低磷性佝偻病

低磷性佝偻病 佝偻病佝偻病是指新形成的骨基质不能正常矿化的一种代谢性骨病发生在成人骨骺生长板闭合以后者称为骨软化症发生在婴幼儿和儿童骨骺生长闭合以前者称为佝偻病 病因l饮食中摄入维生素D不足或日照缺乏l维生素D需要量增加而未及时补充（如妊娠、哺乳）l维生素D吸收和代谢障碍（如胃肠大部分切除术后、慢性肝胆胰疾病、肝硬化、先天性1a羟化酶缺陷和维生素D受体突变）l某些肿瘤l重金属中毒l遗传性、获得性或肿瘤性低磷血症 l肾病综合征、慢性肾衰竭和肾小管酸中毒、Fanconi综合征l其它：钙缺乏、骨基质生成障碍、高氟摄入及某些药物 低磷性佝偻病 (H ypophosphatemic Rickets)l发病率1：25000l遗传性 X连锁低磷性佝偻病（XLH） 常染色显性遗传性低磷性佝偻病（ADRH) 常染色隐性遗传性低磷性佝偻病（ARRH） 伴高钙尿症的遗传性低磷性佝偻病（HHRH） l获得性 Fanconi综合征、肾小管酸中毒 代谢性疾病、甲状旁腺功能亢进 肿瘤相关性低磷性骨软化症（TIO ）等 血磷的生理l需要量 12mg/kg/dl吸收部位：小肠、空肠l吸收形式：酸性磷酸盐l影响吸收的因素：PH、不溶性盐、食物中的钙量l排泄：肾（70% ） 肠道 （30%）l生理作用：骨盐的主要成分 促进骨基质合成和骨矿物质的沉积 磷脂和氨基酸的代谢 磷酸化合物是转运能量的载体 血磷的调节l甲状旁腺素 抑制肾小管对磷的重吸收，促进尿磷排泄，血磷降低l维生素D 1,25- (OH)2-D3促进小肠对钙、磷吸收l降钙素 抑制骨钙向血中转化降低血钙、血磷 l调磷因子 FGF-23、细胞外基质磷酸化糖蛋白、弯曲相关蛋白等 H R的病因l近端肾小管回吸收磷缺陷l 25-(OH)-D3转换为1,25- (OH)2-D3缺陷 临床表现将近周岁时下肢开始负重才发现症状l“O”形腿l“X”形腿l手镯征、脚镯征、肋串珠、郝氏沟（较少）l缺乏肌张力低下（维生素D缺乏性佝偻病常见）l进行性骨畸形、多发性骨折l骨骼疼痛，尤以下肢明显 l身高受限l牙质差、牙痛、脱落后不易再生 “O”型腿两 下 肢 自 然 伸 直 或 站 立 时两 足 内 踝 能 相 碰 而 两 膝 不 能 靠 拢“X”型腿两 足 并 立 时 两 膝 关 节 碰 在 一 起两 足 内 踝 不 能 相 碰 肋骨串珠 肋 骨 骨 骺 端 因 骨 样 组 织 堆 积 而 膨 大 ， 于肋 骨 与 肋 软 骨 交 界 处 可 扪 及 圆 形 隆 起 ， 以 第 7-10肋 骨最 明 显 ， 从 上 至 下 如 串 珠 样 突 起 X线表现1 干 骺 端 的 预 备 钙 化 带 轮 廓 模 糊 、 消 失2 干 骺 端 变 形 呈 杯 形 ， 杯 口 内 可 见 许 多 细 条 状 钙 化 影 如 毛 刷 状3 骨 骺 轮 廓 模 糊 ， 严 重 者 可 不 显 影4 骨 干 皮 质 变 薄 ， 密 度 减 低 ， 轮 廓 模 糊 ， 表 面 可 见 有 轻 度 平 行 型 骨 膜 反 应5 有 的 骨 小 梁 因 钙 化 不 足 而 不 显 影 ， 骨 轮 廓 模 糊6 严 重 者 可 见 长 骨 弯 曲 变 形 及 病 理 骨 折 实验室检查l低血磷为主，多在0.65mmol/L(2mg/dl)左右l血钙正常范围或偏低l钙磷乘积多在30以下l尿磷增加l碱性磷酸酶升高l PTH正常l 25- (OH)-D3正常 l尿常规正常，尿中无氨基酸l肾功能正常、血糖正常l血气分析正常 鉴别诊断 Fanconi综合征 + 高氯、低钾、 尿糖阳性、血糖正常 酸中毒、蛋白尿 治疗l治疗原则 防 止 骨 骼 畸 形 ， 尽 可 能 使 血 磷 升 高 ， 维 持 在 0.97mmol/L (3mg/dl)以 上 ， 利 于 骨 的 钙 化 防 止 继 发 性 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 ， 避 免 维 生 素 D中 毒 所 致 高血 钙 、 高 尿 钙l磷酸盐合剂 婴 幼 儿 0.5-1g/kg/d 儿 童 1-4g/kg/d （小剂量开始）l 1,25- (O H ) 2-D3 20-30ng/kg/d 50-65ng/kg/d 治疗l治疗过程中需要每3个月监测血清钙、磷、肌酐及尿钙肌酐比值及PTH水平l如果尿钙与尿肌酐的比值0.4，维生素D的剂量太大，应及早减量，以减少中毒的机会l肾钙化和甲状旁腺功能亢进症是磷酸盐治疗的潜在的严重并发症，用药之前和用药以后的每年都要做肾脏超声检查