2017年我院临床科室主任管理考核细则

表1 2017年临床科室主任、护士长管理考核细则 （一）岗位基本要求11分序号考核内容考核标准考核科室考核办法责任人1管理手册科主任管理手册必须由本人如实填写，非本人书写，发现一次扣5分；内容不实，每处扣1分。分管院长检查科主任管理手册书写情况2通讯畅通临时突发公共事件，电话关机或无法接通，每次扣1分。办公室科室科主任、护士长电话沟通记录本3坚持周会周会每少开1次，扣0.5分，未及时传达会议精神，每次扣1分。办公室检查科主任管理手册记录情况4查房次数每周至少2次大查房，每少1次扣1分。医务科检查住院病历、病程记录情况5科室晨会每日早上8点科室召开交班，发现一次未及时交班开会，扣2分。医务科不定时检查6劳动纪律科主任、护士长要积极参加医院组织的各种会议、学习等活动，并组织好本部位人员参加。请假、早退、迟到各扣1分；旷会第一次扣3分，全院通报批评，第二次扣当月绩效，第三次就地免职；坚守工作岗位，外出请假，私自外出不请假，脱岗、离岗，第一次扣3分，全院通报批评，第二次扣当月绩效，累计三次，就地免职；不得私自院外服务，发现一次，就地免职。办公室劳动纪律登记本、会议签到、每周不定时查岗2次，查科室负责人在岗情况。7院部工作内部考核及时完成医院安排的各项任务（如集体活动、人员调整等）一次未安排落实扣1分，未及时完成扣0.5分；每月5号前，按要求书写月工作总结记录并上交绩效办，不及时上交扣2分；内容不符合要求，每处扣1分。每月5号前完成内部工作量及质量考核，结果上报绩效办，未完成扣2分，流于形式扣1分。无考核结果或考核办法扣5分。办公室及绩效办相关科室院部工作登记本，核对考核结果与职能部门检查结果是否一致。（二）科室管理12分序号考核内容考核标准考核科室考核办法责任人8请假制度科内职工违反请销假制度，吃空饷，不及时上班，每人次扣2分。办公室检查科室出勤登记本、值班表9团结协作科间吵架，发现一次扣2分；科内吵架，发现一次扣2分；科间打架，发现一次扣5分；科内打架，发现一次扣5分；因科内职工自身原因，导致相关人员到医院扯皮、打架的，发现一次扣1分；上交科室矛盾，不主动解决问题，每次扣2分。发生上述情况，符合要求，相关人员先停岗，再处理。政工科纠风办等纠风办、政工科等部门发现此类问题，及时上报分管领导，并书面通知绩效办。10医务科分类会议记录人员参加监督，平时检查抽查。科室内各类记录本齐全，记录及时，缺一类记录本，扣1分，记录不规范，每处扣0.5分，内容造假，每项扣2分。医务等相关科室汇总科室记录本，对记录本记录内容进行检查。医务科上报考核结果。11评审工作科室对所分条款有完成计划，按时落实，一项落实不到位，扣0.5分；各种登记本及时记录，不及时扣0.5分，内容造假扣1分；档案盒内材料目录按PDCA次序存放，未按要求，一项扣0.5分。评审办不定期督查，每周或每月检查。12病房管理病区、护士站、治疗室、医护值班室、储物室等干净、整洁，物品摆放有序，一项不达标各扣1分。护理部每周行政查房时安排专人专项检查13环境清洁厉行节约，水电气暖及时关闭，一项不达标各扣1分；院总值班每天晚上14消防安全人为因素发生火（水）灾，造成经济损失，扣当月绩效。积极参与消防知识培训、演练，一人不合格扣1分，不参加每人扣2分。保卫科15成本管理每超标1%扣0.5分。成本项包括：电费、办公用品、耗材、卫生材料。核算办根据各科室的情况，制定出各科成本控制范围。16价格管理多收、乱收、漏收等违反国家价格政策，每次扣0.5分。物价科每周检查各科室归档病历至少1份，对照收费清单进行检查序号考核内容考核标准考核科室考核办法责任人（三）医疗质量35分17病历质量甲级病历95%，每降低1%扣0.5分，丙级病历每份扣1分。出院病历及时归档，超时每份病历每天扣0.1分。病历书写及时、病历、医嘱及时打印，未及时完成病历扣0.5分/份，未及时打印扣0.5分/份。医务科每月抽查出院患者50%的病历，按照住院病历质量评价标准进行查对。18临床路径按十大指标要求，查完成情况医务科19出诊速度出诊（如急诊会诊、突发公共卫生事件）未按医院规章制度执行，发现一次扣1分。医务科检查出诊登记记录表及总值班交班20科主任查房（院晨会）按医务科要求查房，未达到要求。如问题数不够，不在要求范围，少一个扣0.5分；不交班扣2分；连续两次非本人交班，扣除当月绩效。医务科查科主任交班记录21医疗安全发生医疗纠纷，每赔偿1万元，扣2分；造成恶劣影响（不积极参加纠纷调解、推诿、扯皮等）,取消主任、护士长当月效益。医务科医疗纠纷处理登记表22核心制度不能掌握及违反医疗核心制度，每次扣0.5分。医务科院总值班抽查各科值班医生背诵医疗核心制度23病例讨论死亡病例、疑难病例、术前讨论100%，疑难病例讨论2次/月，每少1例，扣0.5分；若造假扣2分。医务科检查病例讨论记录本，医务科派人参加，监督是否按要求做，并做好记录。24病床效率床位使用率85%，按百分比折算，每少1个在院病人扣0.5分。科室核准病床数以医院公布为准。医务科统计各科每月病人数，计算各科每月病床使用率（四）护理质量12分25护理病历质量护理记录缺陷，每处扣0.2分，护理记录包括：护理记录单、体温单、入院健康教育。护理部由护理部成员及行政查房的护士长每周不定时检查一次26核心制度不能掌握及违反护理核心制度，每次扣0.5分。护理部护理部成员及行政查房的护士长进行检查27医嘱执行医嘱执行不及时，每次扣0.2分；不执行医嘱，每次扣2分；执行口头医嘱，抢救病人除外，每次扣3分。护理部由护理部成员及行政查房的护士长每周不定时检查一次28护理安全符合带腕带的病人（意识障碍、新生儿、手术病人）必须带腕带，检查一次没有带，扣1分；对意识障碍、烦躁及特殊病人安全措施到位，必要时加床档、约束带，做到六勤，防治褥疮的发生，出现褥疮，扣1分；加温时严禁烫伤，若出现烫伤，扣1分。护理部由护理部成员及行政查房的护士长每周不定时检查一次序号考核内容考核标准考核科室考核办法责任人29急救工作急救物品、药品随时处于备用状态，发现一次未符合要求扣0.5分。护理部由护理部成员及行政查房的护士长每周不定时检查一次（五）医保政策5分30报销比例按照医院制定的标准，不达标扣1分；掌握医保、农合政策及单病种付费流程，未掌握，每出现问题一次扣0.5分。新农合合计每月各科出院病人报销人次和未报销人次；抽查科室的医护人员对政策的掌握情况。31目录外用药发现目录外用药、不予补偿项目未签字，一份扣0.5分新农合抽查科室病历（六）药事管理5分32药占比与基药使用率每项不达标各扣1分。药学室根据各科室的情况，制定药占比与基药使用率33合理应用抗菌素根据“二甲评审”文件精神，重点监控合理抗菌素。包括抗菌素使用率、使用强度等内容每发现一例不合理使用扣科室0.2分，幷扣科室主任0.1分。33合理用药处方质量根据“二甲评审”文件精神，重点监控合理用药，包括合理应用激素、抗肿瘤药物及中成药制剂。每发现一例无目的用药，不合理配伍、或用法用量不合理、各扣1分。每发现一例中药针剂同类联用，扣管床医师联用之一的药物费用（价格较高的一种）幷扣科室主任相应价格的10%。处方合格率95%，每降低5%扣0.5分；每月进行科内处方点评工作1次，并做好记录，少1次，扣0.5分。内容造假，扣2分。药学室每月对各科室运行病历检查不低于2次，每次不低于5份病历。每月检查科室内每名医师不少于50份处方，按照处方管理办法进行查对。检查科室处方点评记录表。34送检率不达标按比例扣分药学室根据各科室的情况，制定送检率（七）院感控制5分35院感控制执行医院感染控制规定，重点查手卫生及无菌操作、物品存储、摆放、使用等。每违反1次扣0.5分；爆发院感事件，扣除当月绩效。院感办每周一、四院感办进行检查（八）预防保健5分36预防保健每漏报1例扣1分，每迟报1例扣0.5分，重大疫情未按要求处理，扣除当月绩效。防保科每周二、五防保科进行检查（九）医德医风5分37电话回访按规定回访率达90%以上，按医院回访规定执行回访办公室检查回访记录（电脑回访结果）38患者满意患者满意度要求达到90分以上。90%，扣2分。纠风办护理部护士长对即将出院的患者进行问卷调查，汇总统计得分，上交护理部。序号考核内容考核标准考核科室考核办法责任人39投诉纠纷合理解决患者诉求，上交问题，造成患者投诉，依据投诉严重性扣罚，投诉至院级每次扣1分，投诉至县级扣5分，投诉至县级以上或被媒体曝光扣当月绩效。纠风办检查投诉登记簿（十）设备使用情况3分40设备利用率各科室每月设备产生的费用应达到该科室设备总价值的15%，每低于1%扣1分。设备科设备使用率=科室设备产生的费用/科室设备价值（十一）业务学习2分41科内学习每月有科内学习计划，无计划扣1分；每周一次科内学习，并有记录，每月一次考试，少一次扣1分。若造假扣2分。宣教科检查科室学习记录本、查试卷（十二）持续改进42持续改进每月全院综合质量查房，查出的问题要有原因分析、整改措施，若下月仍未整改到位，双倍处罚。绩效办等相关科室每月初综合质量大查房查各类登记本。6