恶性黑色素瘤患者的护理分析

恶性黑色素瘤的护理 (malignantmelanoma,MM) 主要学习内容1、 黑 色 素 瘤 概 述4、 临 床 病 理 分 级 与 分 期2、 形 成 与 发 病 机 制3、 黑 色 素 瘤 临 床 表 现5、 治 疗 与 预 后 6 、 护 理 措 施 黑色素瘤（melanoma）黑色素瘤是一种能产生黑色素的高度恶性肿瘤，又称恶性黑色素瘤，大多见于30岁以上成年人，90%发生于皮肤，最常见于背部，胸腹部和腿部，足底、指趾、甲下、头皮等部位也不少见；少数发生于外阴、消化道和眼内。黑色素瘤的预后多数较差。早期可发生转移，转移部位多见肺、脑，晚期可有淋巴道及血液转移。 黑色素瘤和痣有一定相关性，60%的恶性黑色素瘤是由色素痣恶变而来。 黑色素的形成第 期 黑 色 素 体第 期 黑 色 素 体第 期 黑 素 体 又 称 前 黑 素 体 期 ， 为 椭 圆形 小 体 ， 内 有 大 量 微 丝 并交 织 成 带 ， 尚 无 黑 素 形 成第 期 黑 素 体 酪 氨 酸 在 酪 氨 酸 酶 的 作 用 下 生 成 多 巴 胺 多 巴 醌 多 巴 色 素 5，6 二 羟 吲 哚 5， 6 醌 式 吲 哚 。 黑 色 素 就 是 5， 6 醌 式 吲 哚 的 规则 的 聚 合 体 。 生 成 的 黑 色 素 又 沉 着 在 此 颗 粒 上 ， 形 成 第 期 黑 素 体（ 又 称 黑 素 体 期 ， 黑 色 素 在 这 一 阶 段 开 始 形 成 并 沉 着 下 来 ） 酪 氨 酸 酶 与 糖 结 合 成 糖 蛋 白 后 者 选 择 性 的 贮 存 在 此 囊 泡内 酪 氨 酸 酶 开 始 在 囊 泡 内 进 行 排 列 、 相 互 融 合 或 个 体 膨大 形 成 规 则 的 带 状 、 珊 状 结 构 ， 并 自 高 尔 基 区 向 细 胞 树枝 状 突 方 向 移 行 黑 素 颗 粒 的 基 本 结 构 ， 称 第 期 （ 由 蛋白 、 磷 脂 类 物 质 构 成 的 黑 素 前 质 ） 随 着 黑 素 颗 粒 的 黑 素 化 ， 具 有 活 性 的 酪 氨 酸 酶 逐 渐 自 生自 灭 ， 形 成 完 全 成 熟 的 黑 素 体 第 期 黑 素 体 （ 又 称 黑素 颗 粒 期 ， 完 全 黑 素 化 的 黑 素 颗 粒 堆 集 在 细 胞 浆 内 ） 。 流行病学 是增长最快的恶性肿瘤 死亡率高，仅次于肺癌，占第二位 白种人发病率高于其他肤色人种。 美国男性第五位，占所有恶性肿瘤的5%, 女性第六位，占所有肿瘤的4%，每年年发病率增长7% 。 澳大利亚昆士兰和美国的南亚利桑那州为MM的高发地区，发病率分别为40/10万，30/10万。 亚洲（我国）发病率低。男性比例占1.7%，女性1.3% ，但是增长迅猛。 占皮肤癌的发病率5%,但是占死亡率75% 国内现状 北京市2000年发病率为0.2/10万，2004年已达1/10万。 中位发病年龄51岁，其中60岁以上的老年患者占33%。 病 因 紫 外 线 辐 射 主 要 病 因 ； 白 色 人 种 高 危 人 群 ； 遗 传 高 危 因 素 ； 皮 肤 黑 痣 20个 风 险 为 3倍 ； 既 往 有 恶 性 黑 色 素 瘤 病 史 者 ， 3-5 会 发 生 新的 原 发 性 恶 性 黑 色 素 瘤 风 险 为 900倍 。 外 伤 和 刺 激 易 感 因 素 ； 慢 性 摩 擦 良 性 痣 恶 变 的 相 关 因 素 。 实 验 室 检 查 病 理 学 检 查 是 诊 断 本 病 的 确 诊 依 据 。 切 除活 检 为 首 选 。 黑 瘤 抗 体 （ HMB-45） 阳 性 ， 免 疫 酶 标 （ S-100蛋 白 ） 阳 性 可 协 助 诊 断 。 尿 液 检 查 X线 摄 片 、 B超 、 CT、 MRI和 放 射 性 核 素 扫 描等 检 查 临床表现 早 期 临 床 表 现 痣 或 色 素 斑 迅 速 增 大 ， 隆 起 ， 破 溃 不 愈 ， 边缘 不 整 或 有 切 迹 、 锯 齿 ， 颜 色 改 变 、 局 部 形 成 水 泡 、 瘙 痒 、刺 痛 等 。 进 而 可 出 现 卫 星 灶 、 局 部 淋 巴 结 肿 大 ， 移 行 转 移 （ 原 发 病 灶 与 区 域 引 流 淋 巴 结 之 间 的 皮 下 结 节 ， 通 过 淋 巴 管 转 移 ）远处转移： 常见于远处皮肤淋巴结、肺、脑、肝、骨等部位，仅发生肺转移的预后好于其它远处转移。 黑色素瘤和黑痣的区别1. 不 对 称 性 (asymmetry)： 普 通 痣 两 半 是 对 称 的 ， 而 恶 性 黑 色 素 瘤 两 半 不 对 称 。2. 边 缘 (border)： 普 通 痣 的 边 缘 光 滑 ， 与 周 围 皮 肤 分 界 清 楚 ， 而 恶 性 黑 色 素 瘤 边缘 不 整 齐 ， 成 锯 齿 状 改 变 。 另 外 ， 表 面 粗 糙 伴 鳞 形 或 片 状 脱 屑 ， 有 时 还 有 渗 液 或渗 血 ， 病 灶 高 于 皮 肤 。3. 颜 色 (color)： 普 通 痣 通 常 是 棕 黄 色 、 棕 色 或 黑 色 ， 而 恶 性 黑 色 素 瘤 会 在 棕 黄 色或 棕 褐 色 基 础 上 掺 杂 粉 红 色 、 白 色 、 蓝 黑 色 。 其 中 ， 蓝 色 最 为 不 祥 ， 白 色 则 提 示 肿 瘤 有 自 行 性 退 变 。 结 节 型 恶 性 黑 色 素 瘤 总 是 呈 蓝 黑 色 或 灰 色 。4. 直 径 (diameter)： 普 通 痣 直 径 一 般 小 于 5毫 米 ， 恶 性 黑 色 素 瘤 直 径 大 于 5毫 米 。 良恶性黑色素瘤 临床分型（ 1 ） 表 浅 蔓 延 型最 多 见 ， 约 占 7 0 %。 好 发 于 5 0 岁 左 右 ，女 性 多 发 于 肢 体 ， 男 性 好 发 于 躯 干 。 其恶 性 程 度 介 于 雀 斑 型 和 结 节 型 之 间 。 （ 2 ） 雀 斑 型 占 1 0 % 1 5 %， 为 四 型 中 恶 性 程 度 最 低 的 一种 。 好 发 于 头 、 颈 、 手 背 等 暴 露 部 位 ， 多 见于 6 0 7 0 岁 ， 女 性 多 见 。 临床分型（ 4 ） 肢 端 色 斑 样 黑 素 瘤主 要 发 于 手 掌 、 脚 底 及 甲 下 ， 辐 射 生 长 期 皮损 为 棕 黄 、 棕 褐 或 黑 色 ， 不 高 出 皮 面 ， 若 在甲 下 可 见 不 规 则 的 棕 黄 或 棕 褐 色 条 纹 由 甲 床 向 近 端 扩 展（ 3 ） 结 节 型为 四 型 中 恶 性 度 最 高 的 一 型 ， 占 1 2 %左 右 ，好 发 于 5 0 岁 左 右 ， 男 女 之 比 为 2 1 ， 好 发 于背 部 。（ 5 ） 特 殊 性肿 瘤 位 于 真 皮 深 部 和 皮 下 组 织 内 ， 呈 小 结 节 状 ， 境 界 清 楚 ， 但 无 包 膜 ， 呈现 灰 白 色 或 灰 蓝 色 ， 质 硬 。 常 伴 有 局 部 淋 巴 结 转 移 。 接 侵 袭 深 度 分 级 1级 恶 性 黑 色 素 瘤 位于 真 皮 的 基 底 层 2级 扩 展 到 真 皮 层 的上 1/3， 即 真 皮 乳 突 3级 恶 性 黑 色 素 瘤 扩 展到 真 皮 乳 突 和 网 状 层边 界 4级 侵 及 网 状 层 5级 侵 及 皮 下 组 织 ，如 脂 肪 接 垂 直 厚 度 分 级1级 小 于 0.75MM 2级 0.76 1.50MM 3级 1.51 3.00MM 4级 3.01 4.50MM 治疗方法手术治疗放疗免疫治疗靶向治疗 恶性黑色素瘤敏感的化疗药物 达卡巴嗪（DTIC） 替莫唑胺（TMZ） 长春花碱 紫杉醇（PTX） 福莫司汀替 莫 唑 胺 和 福 莫 司 汀 ， 能 透 过 血 脑 屏 障 ， 对 脑 转移 有 治 疗 和 预 防 的 作 用 ， 在 许 多 国 家 推 荐 于 MM（ 恶 性 黑 色 素 瘤 ） 的 一 线 治 疗 预后与 肿 瘤 浸 润 深 度 有 关 淋 巴 结 转 移 情 况 病 灶 部 位年 龄 与 性 别 手 术 方 式 影响预后的因素包括： 根 据 世 界 卫 生 组 织 对 一 组 恶 性 黑 色 素 随 访 的 结 果 ，预 后 与 肿 瘤 厚 度 有 密 切 关 系 。 肿 瘤 0.75mm者 ， 5年生 存 率 为 89%， 4mm者 仅 25%。无 淋 巴 结 转 移 者 5年 生 存 率 为 77%， 而 有 淋 巴 结 转移 者 仅 31%。 生 存 率 还 与 淋 巴 结 转 移 的 多 少 有 关 。恶 性 黑 色 素 瘤 的 发 生 部 位 与 预 后 有 关 。 发 生 于 躯 干者 预 后 最 差 ， 5年 生 存 率 为 41%;位 于 头 部 者 次 之 ， 5年 生 存 率 为 53%;四 肢 者 则 较 好 ， 下 肢 者 5年 生 存 率为 57%， 上 肢 者 60%;发 生 于 黏 膜 的 黑 色 素 瘤 预 后 则更 差 。 一 般 认 为 女 性 病 人 明 显 好 于 男 性 ， 年 龄 轻 者比 年 老 者 为 好 。即 肿 瘤 厚 度 与 切 除 范 围 有 关 ， 厚 度 0.75mm， 切 除范 围 距 肿 瘤 边 缘 2 3cm;4mm者 距 离 肿 瘤 边 缘 5cm范 围 的 广 泛 切 除 。 不 符 合 规 格 的 区 域 淋 巴 结 清 除 术 ，常 会 促 进 肿 瘤 向 全 身 播 散 ， 影 响 预 后 。 护理措施 术前护理1.1 心理护理 恶性黑色素瘤发病早期，患者和家属都不予重视，一旦知道疾病的严重性，会出现情绪低落、紧张、焦虑 、忧郁等心理特征 ，心理负担 过重 。同时患者大多治疗时间较长，因此做好心理护理，让患者了解病情，树立战胜疾病的信心。详细讲解疾病的临床症状和治疗方法，让患者积极配合治疗。有肛管直肠恶性黑色素瘤的患者，护士更要关心，说明行Miles手术的必要性，使患者慢慢接受这一事实。区域性淋巴结清扫术的患者，由于手术创面大，引流时间较长，会有2周 一3周的卧床时间，术前要告知患者，教会他们在床上大小便。特别是有手指和足趾关节解脱术的患者，让患者在思想上有充分的准备 ，缓解其心理压力 ，积极主动配合治疗，保持良好的心理状态， 达到最佳的治疗效果。 护理措施 术前护理12皮肤护理 恶性黑色素瘤患者大多是发生在上下肢，胸背部皮肤和肛管直肠的周围。根据其临床表现，入院时大多患者的肿瘤呈菜花状 ，表面常带有糜烂和溃疡的形成而肛管直肠交界处靠近肛门，主要表现大便带血多为鲜血或黑色溢液 ，有恶臭。患者入院后要根据医嘱10碘伏浸泡肿瘤周围的皮肤，每日1次，时间为15分钟，再 予以换药，保持皮肤清洁干燥，防止感染。 护理措施 术前护理1.3常规检查 肝肾功能 、电解质 、血尿常规 、胸CT和B超备皮备血 ，抗生素皮试 ，术前1d洗澡 ，注意保暖，术前晚进行灌肠，术前12 h 禁食 ，术前 4 h 6 h 禁水 。 护理措施 术后护理1.1常规护理 麻醉后护理，严密观察生命体征，必要时吸氧 、心电监护 。正确连接各种引流管 ，注意固定 ，导管保持通 畅。患者生命体征平稳后 。予每2小时翻身1次 ，以防止压疮的发生 ，除 Miles 术外 ，大多数患者生命体征平稳后可少量的进水。第2天可以进普食。口腔护理，术后第1天开始定时刷牙或用益口含漱液漱口，防止口腔感染。注意保暖，防止意外损伤，防止坠床 下肢恶性黑色素瘤患者 ，术后患肢下垫枕头 ，抬高约20度一30度 ，利于腿部血液回流，有利于减轻肿胀。卧床6h后协助翻身 ，保持体位舒适。部分上肢区域淋巴结清扫术的患者应注意避免在患侧上肢输液 ，测血压 ，防止静脉炎或静脉网流受阻 。诱发或造成淋巴水肿。根据医嘱正确使用止 痛药。合理使用抗生素 ，防止伤口感染 。 护理措施 伤口护理 恶性黑色素瘤困涉及部 位广泛，临床表现复杂，且缺乏特异性 ，手术的方式随恶性黑色索瘤的部位 、大小和性质而定 。 护理措施2.1区域淋巴结清扫术后的伤口护理 如腹股沟淋巴结清扫术 ，经腹股沟中之S形切口切开皮肤后 。游离皮瓣 ，随后向下切至深筋膜 ，外至缝匠肌表面 ，内至长收肌表面 ，上至腹股沟韧带上方3cm，下至股三角尖 。因此手术创腔很大 ，愈合较慢 ，引流管留置时间较长 ，渗液也较多 。血运差 ，易发生缺血，坏死，尤其是切口边缘护理不当就易造成伤口感染。密切观察伤口的渗血渗液情况，定时换药，换药时不用对皮肤刺激性较大的液消毒 。 注意 观察伤口周围的皮肤有无水肿。颜色有无异常。有疑问及时告知医师。注意皮肤保温，包扎伤口时不宜过紧，也不宜过松防止皮下血肿的发生。 注意观察引流液的色 、质 、量 、并及时记录 。有伤口周围红肿的现象 ，有少量的脂肪液化 ，根据医嘱用金黄散 。50乙醇或皮硝进行每日2次的外敷后伤口愈合 。 护理措施2.2皮片的观察及护理 恶性黑色索瘤行肿瘤广切术后 ，有部分伤口要进行植 皮术后患肢因加压包扎 不便于直接观察皮片血运 ，因此注意是否有包扎不当，皮下血肿等原因导致皮片坏死。术后换药包扎时松紧适宜防止因血供不足引起皮片坏死。术后 2h内密切观察伤口处有无异常 ，麻醉清醒后 ，注意询问患者伤口的感觉 ，如患者诉麻木胀痛 ，则可能是由于包扎过紧，应予重新包扎 ，及时观察血运情况。如皮片变黑 、变硬 ，边 界清楚 。似呈干性坏死 可予以剪除 ，任其自愈 。 密切观察供皮处伤口的情况 ，防止伤口感染 。 左足底恶性黑色素瘤 肿 物 外 观 MRI示 肿 物 未 侵 及 深 筋 膜术 后 肿 瘤 标 本 像 术 后 外 观术 中 腓 肠 神 经 营 养 逆 转 皮 瓣 重 建 左足底恶性黑色素瘤 护理措施2.3手指 和足趾关节解脱术后的护理 手指和足趾的关节解脱术会造成了肢体后天缺乏，均有不同程度的心理异常 。护理要耐心对患者沟通 ，解释病情 、取得合作 ，让患者接受治疗 。 合理使用止痛药和安眠药 ，防止因伤口疼痛而影响睡眠。及时观察残肢的伤口情况，有疑问及时通知医师。加强功能锻炼。 护理措施2.4Miles 术后的伤口护理 会阴部伤口的护理 。可用1：5 000 高锰酸钾作冲洗或坐浴，每日2 次，及时更换敷料。利于减轻或消除会阴及肛门的充血 、水肿和疼痛。保持皮肤伤口舒畅，防止伤口感染，促进伤口愈合。人工肛门的护理 。局部皮肤护理 ，术后 2d 一3d 开放结 肠造瘘口，先用生理盐水棉球洗净造瘘 口周围皮肤，涂上氧化锌软膏以防止排 出的大便浸溃皮肤而出现皮炎造口拆线后每日进行扩肛 1 次，防止造口狭窄；教会患者和家属正确使用人工肛门袋。便袋内容物超过 13 时，应予更换。 护理措施2.5 引流管 的护理 由于手术剥离创面大 ，区域性淋巴结清扫术和 M iles 术后都必须放置持续引流管1根，因此做引流管护理尤其重要 。术后注意引流液性质 ，因脂肪组织部分液化坏死 ，引流液可呈含油脂的浑浊液 ，再有渗出的血液会造成引流管堵塞，因此必须定期用生理盐水少量冲管，或定时在吸引管抽吸下挤捏导管。注意妥善固定导管 ，定期检查，并嘱患者注意自我保护，防止引流管扭曲、受压。密切观察引流液 的色 、质 、量 ，并及时记录 ，更 换引流瓶时要注意无菌操作 ，防止伤口感染 ，如有疑问及时通知医师。 护理措施3.1营养的支持 恶性黑色素瘤因手术创面大。渗液渗血多，要使患者维持良好的营养状况 ，提高机体抵抗力和组织再生能力 。营养支持也是非常重要的。对于M iles 术后的患者，禁食期间需从静脉给全部营养要素，补充蛋白质 、脂肪 、氨基酸、微量元素和电解质。术后第 l 天可以进普食的患者，鼓励患者以低脂肪、高热量、易消化、清淡可口为原则，多吃蔬菜水果，定时定量，少量多餐，荤素搭配合理，营养丰富，从而使患者获得更多的能量，促进伤口愈合。 小结 恶性黑色素瘤虽然是一种少见、易被误诊和愈后差的恶 性肿瘤，其手术方式复杂术后护理工作量大，除做好常护理外，从而有效地降低其发病率 提高其治愈率。 出 院 指 导皮 肤 护 理 心 理 护 理 饮 食 护 理 血 象 监 测病 情 观 察 参考文献I 葛来增 ，吴仕 光 ，李同飞 肛管直肠 恶性 黑色 素瘤J泰 山医学院学报 2005 ,26 (2) ：75.77 2 沈镇宙，主编肿瘤外科手术学M 1_ 南京：江苏科学技术出版社 ，2001,252 3 王忠明 综述 许 昌韶 ，等 恶性黑 色素瘤 的诊治进展 J中国医刊。2003 ,38(4 )：2224 4 唐红 ，李雪生 ，郭庆喜 恶性黑色 素瘤误 诊分析 J临床误诊误治 .2004 ,17(9 )：656657 . 谢谢聆听！