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恶性黑色素瘤的护理 (malignantmelanoma,MM) 主要学习内容1、 黑 色 素 瘤 概 述4、 临 床 病 理 分 级 与 分 期2、 形 成 与 发 病 机 制3、 黑 色 素 瘤 临 床 表 现5、 治 疗 与 预 后 6 、 护 理 措 施 黑色素瘤(melanoma)黑色素瘤是一种能产生黑色素的高度恶性肿瘤,又称恶性黑色素瘤,大多见于30岁以上成年人,90%发生于皮肤,最常见于背部,胸腹部和腿部,足底、指趾、甲下、头皮等部位也不少见;少数发生于外阴、消化道和眼内。黑色素瘤的预后多数较差。早期可发生转移,转移部位多见肺、脑,晚期可有淋巴道及血液转移。 黑色素瘤和痣有一定相关性,60%的恶性黑色素瘤是由色素痣恶变而来。 黑色素的形成第 期 黑 色 素 体第 期 黑 色 素 体第 期 黑 素 体 又 称 前 黑 素 体 期 , 为 椭 圆形 小 体 , 内 有 大 量 微 丝 并交 织 成 带 , 尚 无 黑 素 形 成第 期 黑 素 体 酪 氨 酸 在 酪 氨 酸 酶 的 作 用 下 生 成 多 巴 胺 多 巴 醌 多 巴 色 素 5,6 二 羟 吲 哚 5, 6 醌 式 吲 哚 。 黑 色 素 就 是 5, 6 醌 式 吲 哚 的 规则 的 聚 合 体 。 生 成 的 黑 色 素 又 沉 着 在 此 颗 粒 上 , 形 成 第 期 黑 素 体( 又 称 黑 素 体 期 , 黑 色 素 在 这 一 阶 段 开 始 形 成 并 沉 着 下 来 ) 酪 氨 酸 酶 与 糖 结 合 成 糖 蛋 白 后 者 选 择 性 的 贮 存 在 此 囊 泡内 酪 氨 酸 酶 开 始 在 囊 泡 内 进 行 排 列 、 相 互 融 合 或 个 体 膨大 形 成 规 则 的 带 状 、 珊 状 结 构 , 并 自 高 尔 基 区 向 细 胞 树枝 状 突 方 向 移 行 黑 素 颗 粒 的 基 本 结 构 , 称 第 期 ( 由 蛋白 、 磷 脂 类 物 质 构 成 的 黑 素 前 质 ) 随 着 黑 素 颗 粒 的 黑 素 化 , 具 有 活 性 的 酪 氨 酸 酶 逐 渐 自 生自 灭 , 形 成 完 全 成 熟 的 黑 素 体 第 期 黑 素 体 ( 又 称 黑素 颗 粒 期 , 完 全 黑 素 化 的 黑 素 颗 粒 堆 集 在 细 胞 浆 内 ) 。 流行病学 是增长最快的恶性肿瘤 死亡率高,仅次于肺癌,占第二位 白种人发病率高于其他肤色人种。 美国男性第五位,占所有恶性肿瘤的5%, 女性第六位,占所有肿瘤的4%,每年年发病率增长7% 。 澳大利亚昆士兰和美国的南亚利桑那州为MM的高发地区,发病率分别为40/10万,30/10万。 亚洲(我国)发病率低。男性比例占1.7%,女性1.3% ,但是增长迅猛。 占皮肤癌的发病率5%,但是占死亡率75% 国内现状 北京市2000年发病率为0.2/10万,2004年已达1/10万。 中位发病年龄51岁,其中60岁以上的老年患者占33%。 病 因 紫 外 线 辐 射 主 要 病 因 ; 白 色 人 种 高 危 人 群 ; 遗 传 高 危 因 素 ; 皮 肤 黑 痣 20个 风 险 为 3倍 ; 既 往 有 恶 性 黑 色 素 瘤 病 史 者 , 3-5 会 发 生 新的 原 发 性 恶 性 黑 色 素 瘤 风 险 为 900倍 。 外 伤 和 刺 激 易 感 因 素 ; 慢 性 摩 擦 良 性 痣 恶 变 的 相 关 因 素 。 实 验 室 检 查 病 理 学 检 查 是 诊 断 本 病 的 确 诊 依 据 。 切 除活 检 为 首 选 。 黑 瘤 抗 体 ( HMB-45) 阳 性 , 免 疫 酶 标 ( S-100蛋 白 ) 阳 性 可 协 助 诊 断 。 尿 液 检 查 X线 摄 片 、 B超 、 CT、 MRI和 放 射 性 核 素 扫 描等 检 查 临床表现 早 期 临 床 表 现 痣 或 色 素 斑 迅 速 增 大 , 隆 起 , 破 溃 不 愈 , 边缘 不 整 或 有 切 迹 、 锯 齿 , 颜 色 改 变 、 局 部 形 成 水 泡 、 瘙 痒 、刺 痛 等 。 进 而 可 出 现 卫 星 灶 、 局 部 淋 巴 结 肿 大 , 移 行 转 移 ( 原 发 病 灶 与 区 域 引 流 淋 巴 结 之 间 的 皮 下 结 节 , 通 过 淋 巴 管 转 移 )远处转移: 常见于远处皮肤淋巴结、肺、脑、肝、骨等部位,仅发生肺转移的预后好于其它远处转移。 黑色素瘤和黑痣的区别1. 不 对 称 性 (asymmetry): 普 通 痣 两 半 是 对 称 的 , 而 恶 性 黑 色 素 瘤 两 半 不 对 称 。2. 边 缘 (border): 普 通 痣 的 边 缘 光 滑 , 与 周 围 皮 肤 分 界 清 楚 , 而 恶 性 黑 色 素 瘤 边缘 不 整 齐 , 成 锯 齿 状 改 变 。 另 外 , 表 面 粗 糙 伴 鳞 形 或 片 状 脱 屑 , 有 时 还 有 渗 液 或渗 血 , 病 灶 高 于 皮 肤 。3. 颜 色 (color): 普 通 痣 通 常 是 棕 黄 色 、 棕 色 或 黑 色 , 而 恶 性 黑 色 素 瘤 会 在 棕 黄 色或 棕 褐 色 基 础 上 掺 杂 粉 红 色 、 白 色 、 蓝 黑 色 。 其 中 , 蓝 色 最 为 不 祥 , 白 色 则 提 示 肿 瘤 有 自 行 性 退 变 。 结 节 型 恶 性 黑 色 素 瘤 总 是 呈 蓝 黑 色 或 灰 色 。4. 直 径 (diameter): 普 通 痣 直 径 一 般 小 于 5毫 米 , 恶 性 黑 色 素 瘤 直 径 大 于 5毫 米 。 良恶性黑色素瘤 临床分型( 1 ) 表 浅 蔓 延 型最 多 见 , 约 占 7 0 %。 好 发 于 5 0 岁 左 右 ,女 性 多 发 于 肢 体 , 男 性 好 发 于 躯 干 。 其恶 性 程 度 介 于 雀 斑 型 和 结 节 型 之 间 。 ( 2 ) 雀 斑 型 占 1 0 % 1 5 %, 为 四 型 中 恶 性 程 度 最 低 的 一种 。 好 发 于 头 、 颈 、 手 背 等 暴 露 部 位 , 多 见于 6 0 7 0 岁 , 女 性 多 见 。 临床分型( 4 ) 肢 端 色 斑 样 黑 素 瘤主 要 发 于 手 掌 、 脚 底 及 甲 下 , 辐 射 生 长 期 皮损 为 棕 黄 、 棕 褐 或 黑 色 , 不 高 出 皮 面 , 若 在甲 下 可 见 不 规 则 的 棕 黄 或 棕 褐 色 条 纹 由 甲 床 向 近 端 扩 展( 3 ) 结 节 型为 四 型 中 恶 性 度 最 高 的 一 型 , 占 1 2 %左 右 ,好 发 于 5 0 岁 左 右 , 男 女 之 比 为 2 1 , 好 发 于背 部 。( 5 ) 特 殊 性肿 瘤 位 于 真 皮 深 部 和 皮 下 组 织 内 , 呈 小 结 节 状 , 境 界 清 楚 , 但 无 包 膜 , 呈现 灰 白 色 或 灰 蓝 色 , 质 硬 。 常 伴 有 局 部 淋 巴 结 转 移 。 接 侵 袭 深 度 分 级 1级 恶 性 黑 色 素 瘤 位于 真 皮 的 基 底 层 2级 扩 展 到 真 皮 层 的上 1/3, 即 真 皮 乳 突 3级 恶 性 黑 色 素 瘤 扩 展到 真 皮 乳 突 和 网 状 层边 界 4级 侵 及 网 状 层 5级 侵 及 皮 下 组 织 ,如 脂 肪 接 垂 直 厚 度 分 级1级 小 于 0.75MM 2级 0.76 1.50MM 3级 1.51 3.00MM 4级 3.01 4.50MM 治疗方法手术治疗放疗免疫治疗靶向治疗 恶性黑色素瘤敏感的化疗药物 达卡巴嗪(DTIC) 替莫唑胺(TMZ) 长春花碱 紫杉醇(PTX) 福莫司汀替 莫 唑 胺 和 福 莫 司 汀 , 能 透 过 血 脑 屏 障 , 对 脑 转移 有 治 疗 和 预 防 的 作 用 , 在 许 多 国 家 推 荐 于 MM( 恶 性 黑 色 素 瘤 ) 的 一 线 治 疗 预后与 肿 瘤 浸 润 深 度 有 关 淋 巴 结 转 移 情 况 病 灶 部 位年 龄 与 性 别 手 术 方 式 影响预后的因素包括: 根 据 世 界 卫 生 组 织 对 一 组 恶 性 黑 色 素 随 访 的 结 果 ,预 后 与 肿 瘤 厚 度 有 密 切 关 系 。 肿 瘤 0.75mm者 , 5年生 存 率 为 89%, 4mm者 仅 25%。无 淋 巴 结 转 移 者 5年 生 存 率 为 77%, 而 有 淋 巴 结 转移 者 仅 31%。 生 存 率 还 与 淋 巴 结 转 移 的 多 少 有 关 。恶 性 黑 色 素 瘤 的 发 生 部 位 与 预 后 有 关 。 发 生 于 躯 干者 预 后 最 差 , 5年 生 存 率 为 41%;位 于 头 部 者 次 之 , 5年 生 存 率 为 53%;四 肢 者 则 较 好 , 下 肢 者 5年 生 存 率为 57%, 上 肢 者 60%;发 生 于 黏 膜 的 黑 色 素 瘤 预 后 则更 差 。 一 般 认 为 女 性 病 人 明 显 好 于 男 性 , 年 龄 轻 者比 年 老 者 为 好 。即 肿 瘤 厚 度 与 切 除 范 围 有 关 , 厚 度 0.75mm, 切 除范 围 距 肿 瘤 边 缘 2 3cm;4mm者 距 离 肿 瘤 边 缘 5cm范 围 的 广 泛 切 除 。 不 符 合 规 格 的 区 域 淋 巴 结 清 除 术 ,常 会 促 进 肿 瘤 向 全 身 播 散 , 影 响 预 后 。 护理措施 术前护理1.1 心理护理 恶性黑色素瘤发病早期,患者和家属都不予重视,一旦知道疾病的严重性,会出现情绪低落、紧张、焦虑 、忧郁等心理特征 ,心理负担 过重 。同时患者大多治疗时间较长,因此做好心理护理,让患者了解病情,树立战胜疾病的信心。详细讲解疾病的临床症状和治疗方法,让患者积极配合治疗。有肛管直肠恶性黑色素瘤的患者,护士更要关心,说明行Miles手术的必要性,使患者慢慢接受这一事实。区域性淋巴结清扫术的患者,由于手术创面大,引流时间较长,会有2周 一3周的卧床时间,术前要告知患者,教会他们在床上大小便。特别是有手指和足趾关节解脱术的患者,让患者在思想上有充分的准备 ,缓解其心理压力 ,积极主动配合治疗,保持良好的心理状态, 达到最佳的治疗效果。 护理措施 术前护理12皮肤护理 恶性黑色素瘤患者大多是发生在上下肢,胸背部皮肤和肛管直肠的周围。根据其临床表现,入院时大多患者的肿瘤呈菜花状 ,表面常带有糜烂和溃疡的形成而肛管直肠交界处靠近肛门,主要表现大便带血多为鲜血或黑色溢液 ,有恶臭。患者入院后要根据医嘱10碘伏浸泡肿瘤周围的皮肤,每日1次,时间为15分钟,再 予以换药,保持皮肤清洁干燥,防止感染。 护理措施 术前护理1.3常规检查 肝肾功能 、电解质 、血尿常规 、胸CT和B超备皮备血 ,抗生素皮试 ,术前1d洗澡 ,注意保暖,术前晚进行灌肠,术前12 h 禁食 ,术前 4 h 6 h 禁水 。 护理措施 术后护理1.1常规护理 麻醉后护理,严密观察生命体征,必要时吸氧 、心电监护 。正确连接各种引流管 ,注意固定 ,导管保持通 畅。患者生命体征平稳后 。予每2小时翻身1次 ,以防止压疮的发生 ,除 Miles 术外 ,大多数患者生命体征平稳后可少量的进水。第2天可以进普食。口腔护理,术后第1天开始定时刷牙或用益口含漱液漱口,防止口腔感染。注意保暖,防止意外损伤,防止坠床 下肢恶性黑色素瘤患者 ,术后患肢下垫枕头 ,抬高约20度一30度 ,利于腿部血液回流,有利于减轻肿胀。卧床6h后协助翻身 ,保持体位舒适。部分上肢区域淋巴结清扫术的患者应注意避免在患侧上肢输液 ,测血压 ,防止静脉炎或静脉网流受阻 。诱发或造成淋巴水肿。根据医嘱正确使用止 痛药。合理使用抗生素 ,防止伤口感染 。 护理措施 伤口护理 恶性黑色素瘤困涉及部 位广泛,临床表现复杂,且缺乏特异性 ,手术的方式随恶性黑色索瘤的部位 、大小和性质而定 。 护理措施2.1区域淋巴结清扫术后的伤口护理 如腹股沟淋巴结清扫术 ,经腹股沟中之S形切口切开皮肤后 。游离皮瓣 ,随后向下切至深筋膜 ,外至缝匠肌表面 ,内至长收肌表面 ,上至腹股沟韧带上方3cm,下至股三角尖 。因此手术创腔很大 ,愈合较慢 ,引流管留置时间较长 ,渗液也较多 。血运差 ,易发生缺血,坏死,尤其是切口边缘护理不当就易造成伤口感染。密切观察伤口的渗血渗液情况,定时换药,换药时不用对皮肤刺激性较大的液消毒 。 注意 观察伤口周围的皮肤有无水肿。颜色有无异常。有疑问及时告知医师。注意皮肤保温,包扎伤口时不宜过紧,也不宜过松防止皮下血肿的发生。 注意观察引流液的色 、质 、量 、并及时记录 。有伤口周围红肿的现象 ,有少量的脂肪液化 ,根据医嘱用金黄散 。50乙醇或皮硝进行每日2次的外敷后伤口愈合 。 护理措施2.2皮片的观察及护理 恶性黑色索瘤行肿瘤广切术后 ,有部分伤口要进行植 皮术后患肢因加压包扎 不便于直接观察皮片血运 ,因此注意是否有包扎不当,皮下血肿等原因导致皮片坏死。术后换药包扎时松紧适宜防止因血供不足引起皮片坏死。术后 2h内密切观察伤口处有无异常 ,麻醉清醒后 ,注意询问患者伤口的感觉 ,如患者诉麻木胀痛 ,则可能是由于包扎过紧,应予重新包扎 ,及时观察血运情况。如皮片变黑 、变硬 ,边 界清楚 。似呈干性坏死 可予以剪除 ,任其自愈 。 密切观察供皮处伤口的情况 ,防止伤口感染 。 左足底恶性黑色素瘤 肿 物 外 观 MRI示 肿 物 未 侵 及 深 筋 膜术 后 肿 瘤 标 本 像 术 后 外 观术 中 腓 肠 神 经 营 养 逆 转 皮 瓣 重 建 左足底恶性黑色素瘤 护理措施2.3手指 和足趾关节解脱术后的护理 手指和足趾的关节解脱术会造成了肢体后天缺乏,均有不同程度的心理异常 。护理要耐心对患者沟通 ,解释病情 、取得合作 ,让患者接受治疗 。 合理使用止痛药和安眠药 ,防止因伤口疼痛而影响睡眠。及时观察残肢的伤口情况,有疑问及时通知医师。加强功能锻炼。 护理措施2.4Miles 术后的伤口护理 会阴部伤口的护理 。可用1:5 000 高锰酸钾作冲洗或坐浴,每日2 次,及时更换敷料。利于减轻或消除会阴及肛门的充血 、水肿和疼痛。保持皮肤伤口舒畅,防止伤口感染,促进伤口愈合。人工肛门的护理 。局部皮肤护理 ,术后 2d 一3d 开放结 肠造瘘口,先用生理盐水棉球洗净造瘘 口周围皮肤,涂上氧化锌软膏以防止排 出的大便浸溃皮肤而出现皮炎造口拆线后每日进行扩肛 1 次,防止造口狭窄;教会患者和家属正确使用人工肛门袋。便袋内容物超过 13 时,应予更换。 护理措施2.5 引流管 的护理 由于手术剥离创面大 ,区域性淋巴结清扫术和 M iles 术后都必须放置持续引流管1根,因此做引流管护理尤其重要 。术后注意引流液性质 ,因脂肪组织部分液化坏死 ,引流液可呈含油脂的浑浊液 ,再有渗出的血液会造成引流管堵塞,因此必须定期用生理盐水少量冲管,或定时在吸引管抽吸下挤捏导管。注意妥善固定导管 ,定期检查,并嘱患者注意自我保护,防止引流管扭曲、受压。密切观察引流液 的色 、质 、量 ,并及时记录 ,更 换引流瓶时要注意无菌操作 ,防止伤口感染 ,如有疑问及时通知医师。 护理措施3.1营养的支持 恶性黑色素瘤因手术创面大。渗液渗血多,要使患者维持良好的营养状况 ,提高机体抵抗力和组织再生能力 。营养支持也是非常重要的。对于M iles 术后的患者,禁食期间需从静脉给全部营养要素,补充蛋白质 、脂肪 、氨基酸、微量元素和电解质。术后第 l 天可以进普食的患者,鼓励患者以低脂肪、高热量、易消化、清淡可口为原则,多吃蔬菜水果,定时定量,少量多餐,荤素搭配合理,营养丰富,从而使患者获得更多的能量,促进伤口愈合。 小结 恶性黑色素瘤虽然是一种少见、易被误诊和愈后差的恶 性肿瘤,其手术方式复杂术后护理工作量大,除做好常护理外,从而有效地降低其发病率 提高其治愈率。 出 院 指 导皮 肤 护 理 心 理 护 理 饮 食 护 理 血 象 监 测病 情 观 察 参考文献I 葛来增 ,吴仕 光 ,李同飞 肛管直肠 恶性 黑色 素瘤J泰 山医学院学报 2005 ,26 (2) :75.77 2 沈镇宙,主编肿瘤外科手术学M 1_ 南京:江苏科学技术出版社 ,2001,252 3 王忠明 综述 许 昌韶 ,等 恶性黑 色素瘤 的诊治进展 J中国医刊。2003 ,38(4 ):2224 4 唐红 ,李雪生 ,郭庆喜 恶性黑色 素瘤误 诊分析 J临床误诊误治 .2004 ,17(9 ):656657 . 谢谢聆听!
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