心肺脑复苏研究进展

心肺脑复苏研究进展 心肺脑复苏研究进展 摘要 心肺脑复苏一直是急诊医学研究的重要课题之一。现代心肺脑复苏经过历时多年的探索和研究，取得了很大进展。本文简要回忆了心肺脑复苏的开展史，并对近年来的研究进展进行综述。生存链增至5环。即迅速识别心脏骤停，并启动急救反响系统；早期CPR；快速除颤；有效的高级心血管生命支持；综合的心脏骤停后治疗。心肺复苏程序由“ABC更改为“CAB，强调高质量的胸外按压。心脏电除颤技术的应用。心肺复苏的药物应用。脑复苏。亚低温能改善神经系统预后。 关键词 心肺脑；复苏学；进展 中图分类号 R605.97 文献标识码 A 文章编号 1673-970127-0016-03 心脏骤停是最严重而紧急的临床状况，心肺脑复苏一直是急诊医学研究的重要课题之一。其之所以重要在于复苏学确系“起死回生之术，瞬间决定生命的生死变幻。心肺脑复苏经历了多年的探索和研究，取得了很大进展。现就该领域的一些新进展概述如下。 1 心肺脑复苏开展史 回忆心肺复苏的历史，对把握人类开展复苏技术的脉系，理解现代心肺复苏进展尤为重要。我国早在1 700多年前的东汉时期，名医张仲景在?金匮要略?中已对缢死复苏方法进行详尽描述。随后晋代的葛洪更直接描述了人工呼吸和复苏的连续性，还使用芦管为“口咽通气管，至今仍为国内外复苏者使用1，2。明代?醒世恒言?中就有对“口对口人工呼吸翔实记载。1955年天津医学院王源昶在手术室用体外心脏按压术成功复苏了心脏骤停患者【1】。我国李宗浩在1987 年出版的?冠心病急救与监护?一书中，明确提出胸外按压部位应在胸骨下1/2，反映了我国在心肺复苏技术上的奉献及研究成果。 在公元前800年左右西方就有记载圣贤先知Elijah口对口救活一个孩子的描述。最早描述开放气道的方法记载于古巴比伦的?塔木德经?。1815年James curry发表了一篇介绍经口气管插管的论文。1954年James Elam等人公布了应用面罩通气进行复苏的研究结果，1957年Peter safar 等人创造了口对口人工呼吸。匈牙利医生Janos Balassa于1858年最先记载了闭式胸部按压。1960年Kouwenhoven 等发表了具有里程碑意义的报告“闭式胸部心脏按压。从此胸外心脏按压被推广应用于临床。1788年Charles Kite发表了一篇题目为“目击下死亡的复苏的论文，描述了被认为是人类历史上首次成功实施的电除颤术。1899年Prevost和Battelli等在世界上首次论证了通过电除颤可终止室颤发作，1956年Zoll首次报道应用体外电击除颤抢救成功一例室颤患者，电除颤术掀开了CPR史上崭新的一章【3】。这些成就标志着现代心肺复苏时代的到来，真正意义上奠定了心肺复苏技术的根底。 1985年，第四届全美复苏会议对过去的CPR标准进行了评价和修改，鉴于脑复苏的重要性，特别提出了脑复苏的概念，从而诞生了心肺脑复苏。随着胸泵及脑复苏概念的产生和研究的不断深入，现已开展成为一门学科：复苏学。2000年美国心脏协会制定首部国际心肺复苏与心血管急救指南，2005年修订再版。在CPR创立50周年之际，2021年10月18日AHA发布2021新指南，进一步标准了心肺复苏流程，极大地推动了心肺复苏的开展。 2 生存链 1992年10月，美国心脏病协会在权威的美国医学杂志发表了“生存链这一现代急救的重大概念和技术【4】。生存链由4个环组成，第一环称早期通路，又称为早期急救医疗效劳系统，第二环称早期心肺复苏，第三环称早期心脏除颤，第四环称早期高级生命支持。环环相扣，紧密相连，形成了一个完整的CPR急救模式。2021年AHA CPR指南“生存链环节增至5环：迅速识别心脏骤停，并启动急救反响系统；早期CPR着重于胸外按压；快速除颤；有效的高级心血管生命支持；综合的心脏骤停后治疗。生存链的改良，更加强调CPR质量及采取多学科合作的综合救治对于改善自主循环恢复后心脏骤停者生存率的重要性。 3 心肺复苏程序的改变 2021 AHA指南建议将成人、儿童和婴儿的根底生命支持程序从“ABC更改为“CAB。强调高质量的CPR，快速用力按压；尽可能减少对按压的干扰；每次按压后使胸廓充分回弹和防止过度通气。成人胸外按压频率每分钟至少100次，成人按压幅度至少5 cm。任何不必要的按压中断均可降低CPR的有效性【5】。何忠杰等研究认为，为满足心肺复苏时组织的氧代谢水平，胸外按压在高频率次/min，可获得较高心排出量【6】。另有研究显示，正确的实施胸部按压能使收缩压峰值到达 6080 mm Hg，颈动脉的平均动脉压也很少超过40 mm Hg。即使这样仍可为脑和其他重要器官提供有氧血供，同时也有利于电除颤的实施。对院外成人SCA的研究说明，如果有旁观者尝试进行胸外按压，与不进行胸外按压比拟，可以提高存活率【7】。将 C胸外按压放在首位，能够鼓励更多施救者实施心肺复苏，提高CPR抢救成功率。 4 心脏电除颤技术的应用 心脏电除颤在心脏骤停抢救中具有极其重要作用。因为在发生心搏骤停的患者中约80%为室颤。治疗室颤最有效的方法是电除颤。在“第一目击者为警察的除颤中，已经量化了大量除颤时间和生存率的关系。每延迟1 min，心脏性猝死的生存率以7%10%递减。事发后l min内除颤生存率能到达70%，5 min的生存率只有50%，7 min的生存率仅有30 %，911 min的生存率为10%，12 min后为2%5%。如15 min后实施，那么抢救几乎不能成功【8】。 在过去的40多年中，体外除颤一向是以单相波进行，而1996年美国学者首次使用了双相波技术【9】。1992年AHA曾制定连续3次电击是基于单相波除颤，双相波应用改变了除颤的效率。有研究显示，应用200 J单相波除颤的首次电击成功率为66%，360 J为73%。而双相波除颤仅用150 J首次成功率为92%，200 J为98%10。过去10 年的研究和临床实践显示，除颤或复律时使用双相波比单相波更为有效，除颤或复律时的能量应选择逐渐递加还是固定目前尚不明确。如果首次放电终止心律失常的努力未获成功，那么可考虑选择更高剂量。单相波除颤的建议剂量为360 J，双相波可选择制造商为对应波形所推荐的120200 J，或使用默认的200 J 【5】。低能量双相波除颤效果与高能量单相波相同，但除颤后心电图ST段的改变明显低于高能量单相波。大量研究证实双相波较单相波除颤有更好的自主心律恢复率【9】。2021指南建议可以考虑为医院环境配备AED 以便进行早期除颤。20世纪90年代开始使用AED ，AED的出现与应用，是21世纪的“灭火器，将会明显地提高猝死抢救成功率。 5 心肺复苏的药物应用 5.1 肾上腺素 近50年来，肾上腺素一直是心肺复苏的首选药物。其主要原因是其具有受体肾上腺素能冲动药的特性，通过外周血管收缩、增加CPR时冠状动脉和大脑灌流压。从而改善初始ROSC率。其潜在不良反响是受体产生正性肌力和变时作用引起。在心脏复苏肾上腺素的应用方面，近几十年来肾上腺素应用的剂量，从小剂量到大剂量，再回归到小剂量，是人们对肾上腺素有益作用和有害作用这一对矛盾认识的结果11。增加肾上腺素的剂量并不能提高心肺复苏的成功率和改善存活者的神经功能12。目前国际心肺复苏指南推荐的肾上腺素剂量为1 mg/次，每35 min重复用药1次。只有在静脉通道无法建立进行气管内给药时，才增加剂量为22.5 mg。 5.2 血管加压素 血管加压素可增加冠脉灌注压及重要器官的血流量。Wenzel等13等1 186例院外心搏骤停临床随机分析研究显示，加压素组和肾上腺素组对室颤和无脉性电活动患者入院率根本相似；而加压素组对心搏停止的入院率显著高于肾上腺素组，分别是29.0%和20.3%，出院存活率分别是4.7%和1.5%。法国一项大规模的前瞻性研究发表，共有2 894例患者被随机地纳入研究，结果说明血管加压素和肾上腺素联合应用与单独应用肾上腺素相比，在自主循环、出院率、一年生存率、神经功能恢复方面都没有明显差异14。基于上述研究，没有充分证据说明对心脏停搏患者使用或不用血管加压素。临床上在1 mg肾上腺素对ROSC无效时可考虑应用40 U的血管加压素替代肾上腺素。 5.3 胺碘酮 胺碘酮是以类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具、类抗心律失常药物的电生理作用，使其成为广谱抗心律失常药。临床研究证实，院前静脉使用胺碘酮治疗室颤或无脉性室速较利多卡因组或对照组能提高存活率，并能预防心律失常复发。胺碘酮治疗被认为是提高VT或VF患者人院存活率的独立因素15。在无脉性室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在坚持进行心肺复苏的前提下应首选静脉注射胺碘酮，然后再次电复律16。 5.4 纳洛酮 在心跳呼吸停止及复苏的过程中，机体处于应激状态，刺激垂体释放大量内啡肽。使用纳洛酮的主要作用机制：解除-EP 抑制效应，儿茶酚胺释放增加，减轻再灌注损伤程度，促进心脏复苏成功。能增加脑缺血区血流量，减轻脑水肿，降低自由基的损伤、保护细胞的正常结构，促进脑复苏成功17。李培杰等Meta分析结果显示，在常规CPR的根底上使用纳洛酮可以提高复苏成功率、自主循环恢复成功率和自主呼吸恢复成功率，并可缩短从呼吸心跳恢复到脑复苏所需要的时间18。 5.5 碳酸氢钠 近年来通过实验研究和临床观察得知，心脏骤停后10 min以内，主要以呼吸性酸中毒为主，之后才出现代谢性酸中毒。因此，在CPR中尽快开放气道以保证良好的通气是关键。复苏中应用碳酸氢钠并不能改善心搏骤停患者的预后。相反，可使氧合血红蛋白解离曲线左移，抑制氧气释放；剂量过大可造成血液高渗和高钠血症以及细胞外碱中毒等不良反响。补充碳酸氢钠的适应症是19：肯定循环骤停超过10 min；已肯定存在代酸、高钾血症；三环类抗抑郁药以及巴比妥类药导致的心脏毒性；pH10 mmol/L的患者应给予处理。亚低温治疗：经过心肺复苏恢复自主循环仍昏迷的成年患者需迅速诱导体温至3234，并维持1224 h24。Holzer等在对三个有关复苏后低温治疗的随机临床实验进行Meta分析后，认为心脏骤停后亚低温能改善神经系统预后，而不会发生明显的副作用25。 参考文献 【1】 王一镗，沈洪. 心肺脑复苏M. 上海科学技术出版社，2007. 【2】 沈洪，王一镗. 中国心肺复苏的开展J. 中华急诊医学杂志，2006，15：13-14. 【3】 付德明，郑建中，郭政，等. 心肺复苏术的历史回忆J. 中华医史杂志，2021，29：30-38. 【4】 李宗浩，金辉. 论心肺复苏的创立J. 中国急救复苏与灾害医学杂志，2007，2：3-5. 【5】 张悦怡，陈香萍，施剑斌，等. 2021 心肺复苏与心血管急救指南解读J. 全科医学临床与教育，2021，9：3-7. 【6】 何忠杰，郭旭升，陈东，等. 危重患者心肺复苏的氧代谢研究J. 中华急诊医学杂志，2001，10：376-379. 【7】 边波，万征. AHA 心肺复苏指南更新：由 ABC到 CAB的意义与启示J. 中国循证心血管医学杂志；2021，3：81-83. 【8】 李宗浩，金辉. 心肺复苏突破性进展的自动体外心脏除颤J. 中国急救复苏与灾害医学杂志，2007，2：129-131. 【9】 张新颜，于学忠. 现场心肺复苏中电除颤技术的开展J.中国全科医学，2021，12： 1349-1351. 10 沈洪.速写. 国际CPR与ECC指南20002005J. 世界急危重病医学志，2005，2：581-583. 11 孟庆义. 心肺脑复苏中心脏复苏药物应用方法的哲学思考J. 中国急救医学，2021，28：183-185. 12 Patterson MD，Boenning DA，Klein BL， et a1he use of high-dose epinephrine for patients with out-of-hospital cardiopulmonary arrest refractory to pre-hospital interventionsJ. Pediatr Emerg Care，2005，21：227-237. 13 Wenzel V，Krismer AC，Arntz HR.et al. A comparison of vasopressin and epinephrine for out-of-hospital cardiopulmonary resuscitationJ. N Engl J Med，2004，350：105-113. 14 Gueugniaud PY，David JS， Chanzy E，et al. Vasopressin and epinephrine vs.epinephrine alone in cardiopulmonary resuscitationJ. N Engl J Med，2021，359：21-30. 15 Dorian P，Cass D，Schwartz B，et a1.Amiodarone as compared with lidocaine for shock resistant ventricular fibrillationJ.N Engl J Med，2002，346：884-890. 16 中华医学会心血管病学分会，中国生物医学工程学会心律分会，胺碘酮抗心律失常治疗应用指南工作组. 胺碘酮抗心律失常治疗应用指南J. 中华心血管病杂志，2021，36：769-777. 17 邓佳，李茜，刘斌. 纳洛酮在成人心肺脑复苏中的作用评价J. 中国循证医学杂志，2006，6：820-824. 18 李培杰，张朋，田金徽，等. 纳洛酮在心肺复苏中疗效的系统评价J. 中国急救医学，2021，29：868-871. 19 张卫东，孟庆义. 心肺复苏中碳酸氢钠的应用进展J. 医药世界，2021，：87-88. 20 Bottiger BW， Martin E. Thrombolytic therapy during cardiopulmonary resuscitation and the role of coagulation activation after cardiac arrestJ. Curr Opin Crit Care， 2001，7：176-183. 21 许德国，王晓军，刘纪改，等. 心肺复苏中溶栓的疗效和平安性研究J. 中华急诊医学杂志，2021，18：977-979. 22 李津金，徐兴盛，芮庆林，等. 心肺复苏过程中溶栓治疗疗效与平安性的Meta分析J. 中华急诊医学杂志，2021，20：528-532 23 Nadkarni VM，Larkin GL，Peberdy MA，et al. First documented rhythm and clinical outcome form in-hospital cardiac arrest among children adultsJ. JAMA，2006，295：50-57. 24 温汉春，朱继金. 心肺复苏过程中的脑保护策略研究进展J. 广西医学，2021，34：771-773. 25 Holzer M，Bernard SA，Hachimi-Idrissi S，et al. Hypothermia for Neuro protection after cardiac arrest：systematic review and individual patient data meta-analysisJ. Crit Care Med，2005，33：414-418.