《药品经营许可证》申请表格

受理编号:药品经营许可证申请表企业名称： 申请单位（人）： （盖章）上级法人意见：签名：经办人:联系电话：填报日期：年 月 日区域归属：口建成区内 口建成区外 口偏远地区食品药品监督管理局制填报说明1、申办人申报时（一式二份），填写封面和表1,用钢笔 或毛笔填写。2、内容填写应准确、完整，不得涂改。3、区域归属是指城区和中心镇的建成区域内、外或偏 远农村、山区、海岛交通不便区域，申办人根据企业注册地归属选择口打，（零售连锁总部和乙类非处方药企业不需填 写）；4、经营方式选择下列项目并在其前面的口中打，： 口零售连锁；口零售5、经营类别选择下列项目并在其前面的口中打，： 处方药与非处方药（包含、）；非处方药（包含）； 乙类非处方药。6.经营范围选择下列项目并在其前面的口中打，： 中成药；化学药制剂；抗生素；生化药品；生物制 品；中药材；中药饮片；中药饮片（不含配方经营） 中药材（饮片）（限品种经营）；其中和中只能选择一项； 经营乙类非处方药只能在、中选择。7、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。企业基本情况企业名称经济性质注册地址邮政编码仓库地址联系人及经营方式口零售连锁 口零售经营类 别处方药与非处方药口非处方药 口乙类非处方药经营范围中成药、口化学药制剂、口抗生素制剂、口生化药品、口生物 制品）、中药材、口中药饮片或口中药饮片（不含配方经营）或 口中药材（饮片）（限品种经营）法定代表人执业资格或 技术职称学历及从 药年限企业负责人执业资格或 技术职称学历及从 药年限质量负责人执业资格或 技术职称学历及从 药年限质管机构负责 人或质管员执业资格或 技术职称学历及从 药年限人员情 况员工总数从事质量 管理工作 人员总数药学技术人员数执业药 师从业药师主任（副）药 师主管药 师药师 （士）其他驻店约 师姓名学历专业药学职称从药年限场地情 况营业场所面积（m2）仓库总面积 （m2）常温库（m2）阴凉库（m2）冷（柜）库 （m3）设施设仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）备审批意见巾或县（市）区筹建审查意见审查人：年 月日巾或县（市）区验收审查意见经办人：年 月日分管领导：年 月日市局审核部门意见审核人：年 月日负责人：年 月日市局领导审批意见局领导: 年 月 日（公章）