故障分析方法与工具(5Why和鱼骨图分析法)

故 障 分 析 方 法 与 工 具 5Why分 析 法 简 单 说 就 是 深 度 分 析 法 ， 也 被 称 作为 什 么 -为 什 么 分 析 ， 它 是 一 种 诊 断 性 技 术 ， 被 用 来识 别 和 说 明 因 果 关 系 链 。 它 的 根 源 会 引 起 恰 当 地 定义 问 题 。 5个 为 什 么 分 析 有 助 于 解 决 零 星 的 品 质 缺 陷 引 发的 问 题 ， 也 被 用 作 一 个 解 决 实 际 问 题 过 程 的 一 部 分， 即 根 源 调 查 。 丰 田 生 产 方 式 创 始 人 大 野 耐 一 总 爱 在 车间 走 来 走 去 ， 停 下 来 向 工 人 发 问 。 他 反 复就 一 个 问 题 ， 问 “ 为 什 么 ” ， 直 到 回 答 令他 满 意 ， 被 他 问 到 的 人 也 心 里 明 白 为 止 这 就 是 后 来 著 名 的 “ 五 个 为 什 么 ” 。一 、 5Why分 析 法 五 个 为 什 么 问 五 次 为 什 么 顾 客 需 求 大 众 语 言 1.对 已 确 定 的 问题 根 源 做 清 晰 的沟 通 ；2.对 缺 乏 的 能 力作 出 说 明 以 便 发现 问 题 ；3.重 视 潜 在 的 系统 性 问 题 。 格 式 易 懂 1.为 什 么 -为 什 么图 表 会 把 因 果 路径 简 单 地 呈 现 出来 ；2.因 果 会 被 概 括成 摘 要 而 不 需 要技 术 细 节 。5why分 析 法 的 优 点1.为 什 么 要 学 习 和 使 用 5Why 1.不 是 所 有 人 都“ 十 分 精 通 ” 6西格 玛 术 语 ；2.使 将 来 的 参 考 书和 问 题 指 南 更 容 易理 解 ；3.既 考 虑 顾 客 的 满意 度 又 兼 顾 厂 商 的发 展 。 系 统 的 方 法 并 不 急 于 立 即 解 决 问 题 ， 而 是 立 足 于 揭 示 问题 根 源 ， 找 出 长 期 的 对 策 。 传 统 的 方 法 系 统 方 法问 题 问 题 解 决 方 法 （ 一 劳 永 逸 ）解 决 方 法（ 快 速 解 决 ） Why Why Why Why Why D8D7D6D5D4D3D2D1D0 采 用不 采 用 2.5Why问 题 解 决 方 式掌 握 情 况况 5W2H5M1E 原 因 所 在Why? 1原 因 1Why? 2原 因 2Why? 3原 因 3 Why? 4原 因 4Why? 5纠 正 措 施吸 取 教 训原 因 调 查 5Why1How to fix问 题 点 纠 正 5W2H预 防 措 施 Errorproof FMEA 根 本 原 因原 因 点 原 因 点 原 因 点 原 因 点 原 因 点问 题 点 识 别 （ 大 的 、 模 糊 的 、 复 杂 的 ）问 题 点 澄 清 步 骤 1: 识 别 问 题 在 方 法 的 第 一 步 中 ， 你 开 始 了 解 一 个 可 能 大 、 模 糊 或 复 杂 的 问题 。 你 掌 握 一 些 信 息 ， 但 一 定 没 有 掌 握 详 细 事 实 。 问 ： 我 知 道 什 么 ? 步 骤 2: 澄 清 问 题 方 法 中 接 下 来 的 步 骤 是 澄 清 问 题 。 为 得 到 更 清 楚 的 理 解 ， 问 ： 实 际 发 生 了 什 么 ？ 应 该 发 生 什 么 ？ 步 骤 3: 分 解 问 题 在 这 一 步 ， 如 果 必 要 ， 将 问 题 分 解 为 小 的 、 独 立 的 元 素 。 关 于 这 个 问 题 我 还 知 道 什 么 ？ 还 有 其 他 子 问 题 吗 ？5Why问 题 解 决 方 式 的 基 本 步 骤 步 骤 4: 查 找 原 因 要 点 (PoC) 现 在 ， 焦 点 集 中 在 查 找 问 题 原 因 的 实 际 要 点 上 。 你 需 要 追 溯 来了 解 第 一 手 的 原 因 要 点 。 问 ： 我 需 要 去 哪 里 ？ 我 需 要 看 什 么 ？ 谁 可 能 掌 握 有 关 问 题 的 信 息 ？ 步 骤 5: 把 握 问 题 的 倾 向 要 把 握 问 题 的 倾 向 ， 问 ： 谁 ？ 哪 个 ？ 什 么 时 间 ？ 多 少 频 次 ？ 多 大 量 ？ 在 问 为 什 么 之 前 ， 问 这 些 问 题 是 很 重 要 的 。 步 骤 6: 识 别 并 确 认 异 常 现 象 的 直 接 原 因 。如 果 原 因 是 可 见 的 ， 验 证 它 。 如 果 原 因 是 不 可 见 的 ，考 虑 潜 在 原 因 并 核 实 最 可 能 的 原 因 。 依 据 事 实 确 认 直接 原 因 。 问 ：这 个 问 题 为 什 么 发 生 ？我 能 看 见 问 题 的 直 接 原 因 吗 ？如 果 不 能 ， 我 怀 疑 什 么 是 潜 在 原 因 呢 ？我 怎 么 核 实 最 可 能 的 潜 在 原 因 呢 ？我 怎 么 确 认 直 接 原 因 ？ 步 骤 7: 使 用 “ 5个 为 什 么 ” 调 查 方 法 来 建 立 一 个通 向 根 本 原 因 的 原 因 /效 果 关 系 链 。 问 ： 处 理 直 接 原 因 会 防 止 再 发 生 吗 ？ 如 果 不 能 ， 我 能 发 现 下 一 级 原 因 吗 ？ 如 果 不 能 ， 我 怀 疑 什 么 是 下 一 级 原 因 呢 ？ 我 怎 么 才 能 核 实 和 确 认 下 一 级 有 原 因 呢 ？ 处 理 这 一 级 原 因 会 防 止 再 发 生 吗 ？ 如 果 不 能 ， 继 续 问 “ 为 什 么 ” 直 到 找 到 根 本 原 因。 在 必 须 处 理 以 防 止 再 发 生 的 原 因 处 停 止 ， 问 ： 我 已 经 找 到 问 题 的 根 本 原 因 了 吗 ？ 我 能 通 过 处 理 这 个 原 因 来 防 止 再 发 生 吗 ？ 这 个 原 因 能 通 过 以 事 实 为 依 据 的 原 因 /效 果 关 系 链与 问 题 联 系 起 来 吗 ？ 这 个 链 通 过 了 “ 因 此 ” 检 验 了 吗 ？ 如 果 我 再 问 “ 为 什 么 ” 会 进 入 另 一 个 问 题 吗 ？ 确 认 你 已 经 使 用 “ 个 为 什 么 ” 调 查 方 法 来 回 答 这些 问 题 ， 问 ： 为 什 么 我 们 有 了 这 个 问 题 ？ 为 什 么 问 题 会 到 达 顾 客 处 ？ 为 什 么 我 们 的 系 统 允 许 问 题 发 生 ？ 步 骤 8: 采 取 明 确 的 措 施 来 处 理 问 题 使 用 临 时 措 施 来 去 处 异 常 现 象 直 到 根 本 原 因 能 够 被 处 理 掉， 问 ： 临 时 措 施 会 遏 止 问 题 直 到 永 久 解 决 措 施 能 被 实 施 吗 ？ 实 施 纠 正 措 施 来 处 理 根 本 原 因 以 防 止 再 发 生 。 问 ： 纠 正 措 施 会 防 止 问 题 发 生 吗 ？ 跟 踪 并 核 实 结 果 。 问 ： 解 决 方 案 有 效 吗 ？ 我 如 何 确 认 ？ 为 什 么 一 为 什 么 分 析 法 检 查 清 单 。 为 确 认 你 已 经 按 照 问 题 解 决 模 型 操 作 ， 当 你 完 成 问 题 解 决过 程 时 ， 使 用 这 个 检 查 清 单 。 角 度 人 、 机 、 料为 什 么 该 特 定 问 题 会 发 生 ？ 角 度 环 境为 什 么 管 理 体 系 会 允 许 该 问 题 发 生 ？角 度 方 法为 什 么 该 问 题 没 有 被 检 测 到 ？通 俗 的 表 述 ：2.5Why问 题 解 决 方 式 不 正 常 现 象1Why? 原 因 /影 响 关 系直 接 原 因 原 因 /影 响 关 系原 因 原 因 /影 响 关 系原 因 原 因 /影 响 关 系原 因 2Why? 3Why? 4Why? 5Why? 根 本 原 因 问题 原因调查- 建立根因关系链2.5Why问 题 解 决 方 式 注 意 原 因 的 细 分 ：若 问 题 答 案 有 一 个 以 上 的 原 因 ， 则 应 找 出 每 个 原 因 的 根 源 。问 题直 接 原 因 直 接 原 因原 因 原 因原 因根 本 原 因 原 因根 本 原 因 原 因原 因根 本 原 因2.5Why问 题 解 决 方 式 丰 田 汽 车 公 司 前 副 社 长 大 野 耐 一 先 生 曾 举 了 一 个 例 子 来 找 出 停 机 的 真正 原 因 。 有 一 次 ， 大 野 耐 一 在 生 产 线 上 的 机 器 总 是 停 转 ， 虽 然 修 过 多次 但 仍 不 见 好 转 。 于 是 ， 大 野 耐 一 与 工 人 进 行 了 以 下 的 问 答 ： 一 问 ： “ 为 什 么 机 器 停 了 ?” 答 ： “ 因 为 超 过 了 负 荷 ， 保 险 丝 就 断 了 。 ” 二 问 ： “ 为 什 么 超 负 荷 呢 ?” 答 ： “ 因 为 轴 承 的 润 滑 不 够 。 ” 三 问 ： “ 为 什 么 润 滑 不 够 ?” 答 ： “ 因 为 润 滑 泵 吸 不 上 油 来 。 ” 四 问 ： “ 为 什 么 吸 不 上 油 来 ?” 答 ： “ 因 为 油 泵 轴 磨 损 、 松 动 了 。 ” 五 问 ： “ 为 什 么 磨 损 了 呢 ?” 再 答 ： “ 因 为 没 有 安 装 过 滤 器 ， 混 进 了 铁 屑 等 杂 质 。 ” 经 过 连 续 五 次 不 停 地 问 “ 为 什 么 ” ， 才 找 到 问 题 的 真 正 原 因 和 解 决 的方 法 ， 在 油 泵 轴 上 安 装 过 滤 器 。 如 果 没 有 这 种 追 根 究 底 的 精 神 来 发 掘 问题 ， 很 可 能 只 是 换 根 保 险 丝 草 草 了 事 ， 真 正 的 问 题 还 是 没 有 解 决 。3.经 典 案 例 （ 1） 问 题 ： “ A车 间 地 板 上 有 一 滩 油 ”3.经 典 案 例 （ 2） 地 板 上 有 一 滩 油 为 什 么 机 器 会 漏 油 ？ 衬 垫 非 预 期 磨 损 为 什 么 新 采 购 的 衬 垫 质 量 水 平 没 有 达 到 要 求 ？ 采 购 部 的 绩 效 考 核 标 准 太 偏 重 降 低 短 期 成 本 为 什 么 采 购 的 时 候 只 考 虑 报 价 呢 ？一 台 机 器 漏 油 了 为 什 么 衬 垫 会 非 预 期 磨 损 ？采 购 的 时 候 只 考 虑 报 价为 什 么 地 上 会 有 油 ？ 新 采 购 的 衬 垫 质 量 水 平 没 有 达 到 要 求 3.经 典 案 例 （ 2） 对 策 ： 调 整 绩 效 考 核 指 标 。 质 量 合 格 率成 本 降 低 率3.经 典 案 例 （ 2） 在 实 际 应 用 当 中 ， 有 可 能 将 5Why这 种 提 问 进 一 步 扩 展 到 六 问、 七 问 ， 甚 至 是 更 多 的 “ 为 什 么 ” 。 这 么 做 很 可 能 是 合 乎 实 际 情况 的 ， 因 为 “ 五 个 为 什 么 ” 之 中 所 说 的 “ 五 ” 并 非 一 成 不 变 的 真理 ； 反 而 ， 这 个 “ 五 ” 字 实 际 上 说 的 就 是 ， 五 次 反 复 提 出 为 什 么， 一 般 来 说 足 以 找 出 根 本 原 因 。 真 正 的 关 键 所 在 就 是 ， 鼓 励 解 决问 题 的 人 要 努 力 避 开 主 观 或 自 负 的 假 设 和 逻 辑 陷 阱 ， 从 结 果 着 手， 沿 着 因 果 关 系 链 条 ， 顺 藤 摸 瓜 ， 穿 越 不 同 的 抽 象 层 面 ， 直 至 找出 原 有 问 题 的 根 本 原 因 。 简 而 言 之 ， 就 是 鼓 励 解 决 问 题 的 人 要 有“ 打 破 砂 锅 问 到 底 ” 的 精 神 。 1.鱼 骨 图 的 定 义 : 1953年 ， 日 本 管 理 大 师 石 川 馨 先 生 所 提 出 的 一 种 把 握 结 果（ 特 性 ） 与 原 因 （ 影 响 特 性 的 要 因 ） 的 极 方 便 而 有 效 的 方 法 ，故 名 “ 石 川 图 ” 。 因 其 形 状 很 像 鱼 骨 ， 是 一 种 发 现 问 题 “ 根 本原 因 ” 的 方 法 ， 是 一 种 透 过 现 象 看 本 质 的 分 析 方 法 ， 也 既 称 为“ 鱼 骨 图 ” 或 者 “ 鱼 刺 图 ” 。 问 题 的 特 性 总 是 受 到 一 些 因 素 的 影 响 ， 我 们 通 过 头 脑 风 暴法 找 出 这 些 因 素 ， 并 将 它 们 与 特 性 值 一 起 ， 按 相 互 关 联 性 整 理而 成 的 层 次 分 明 、 条 理 清 楚 ， 并 标 出 重 要 因 素 的 图 形 就 叫 “ 特性 要 因 图 ” 、 “ 因 果 图 ” 。 头 脑 风 暴 法 （ Brain StormingBS） ： 一 种 通 过 集 思 广 益 、发 挥 团 体 智 慧 ， 从 各 种 不 同 角 度 找 出 问 题 所 有 原 因 或 构 成 要 素的 会 议 方 法 。 BS有 四 大 原 则 ： 严 禁 批 评 、 自 由 奔 放 、 多 多 益 善 、搭 便 车 。 二 、 鱼 骨 图 分 析 法 各 要 素 与 特 性 值 间 不 存 在 原 因 关系 ， 而 是 结 构 构 成 团 系 。鱼 头 在 右 ， 特 性 值 通 常 以 “为 什 么 ” 来 写 。整 理 问 题 型 原 因 型对 策 型 鱼 头 在 左 ， 特 性 值 通 常 以 “ 如何 提 高 /改 善 ” 来 写 。2.鱼 骨 图 类 型 （ 1） 决 定 问 题 的 特 性 。 简 单 说 特 性 就 是 “ 工 作 的 结 果 ” 。 首 先 ， 对 团 队 成 员 讲 解 目 的， 然后 ， 认 清 、 阐 明 需 要 解 决 的 问 题 ， 并 就 此 达 成 一 致 意 见 。 特 性3.鱼 骨 图 分 析 法 步 骤 （ 2） 特 性 和 主 骨 。 特 性 写 在 右 端 ， 用 四 方 框 圈 起 来 。 主 骨 用 粗 线 画 ， 加 箭 头 标 志 。 特 性主 骨 （ 3） 大 骨 和 要 因 。 大 骨 上 分 类 书 写 3 6个 要 因 ， 用 四 方 框 圈 起 来 。要 点 ： 绘 图 时 ， 应 保 证 大 骨 与 主 骨 成 60度 夹 角 ， 中 骨 与 主 骨 平 行 。 要 因 ： 召 开 头 脑 风 暴 研 讨 会 ， 在 最 初 的 草 案 阶 段 ， 对 于鱼 骨 图 的 大 骨 通 常 采 用 6M方 法 。测 量 6M方 法 物 料机 械人 力环 境 Manpower MachineryMaterialsMethodsMeasurementMother-nature 6M方 法 常 规 图 ： 问 题 /特 性 /结 果人 测环法 机 料 中 间 原 因 头 脑 风 暴 研 讨 会 时 ， 让 所 有 成 员 表 达 心 声 ， 应 尽 可 能 多 而 全 地 找 出 所 有可 能 原 因 ， 而 不 仅 限 于 自 己 能 完 全 掌 控 或 正 在 执 行 的 内 容 。 对 人 的 原 因 ，宜 从 行 动 而 非 思 想 态 度 面 着 手 分 析 。 目 标 集 中 ， 追 求 设 想 数 量 ， 越 多 越 好 。 主 张 独 立 思 考 ， 各 抒 己 见 。 鼓 励 巧 妙 地 利 用 和 改 善 他 人 的 设 想 。 禁 止 批 评 和 评 论 ， 提 倡 自 由 发 言 ， 任 意 思 考 ， 知 无 不 言 ， 言 无 不 尽 。 与 会 人 员 一 律 平 等 ， 各 种 设 想 全 部 记 录 。 不 强 调 个 人 成 绩 ， 以 小 组 的 整 体 利 益 为 重 ， 创 造 民 主 环 境 。 不 阻 碍 个 人 新 观 点 的 产 生 ， 激 发 个 人 追 求 更 多 更 好 的 主 意 。 （ 4） 中 骨 、 小 骨 、 孙 骨 。 中 骨 事 实 （ 不 从 事 实 开 始 的 话 ， 要 做 出 对 策 的 要 因 的 真 实味 就 淡 了 。 ） 小 骨 要 围 绕 为 什 么 会 那 样 ？ 来 写 。 孙 骨 要 更 进 一 步 来 追 查 为 什 么 会 那 样 ？ 来 写 。 孙 骨曾 孙 骨 中 骨大 骨 小 骨 （ 5） 记 入 中 骨 、 小 骨 、 孙 骨 的 “ 要 点 ” 。 要 因 记 入 没 有 对 策 的 反 馈 。 例 ： 没 有 照 明 没 有 盖 子 没 有 报 警 没 有 干 劲 学 习 不 足 注 意 不 足 反 复 寻 找 为 什 么 ， 摸 索 探 询 的 话 比 较 好 要 因 是 主 语 谓 语 的 形 式 比 较 好 。 例 ： 软 管 软 管 长 涂 料 涂 料 飞 溅 现 地 现 物 前 要 围 绕 事 实 系 统 的 整 理 要 因 。 （ 6） 深 究 要 因 。 考 虑 对 特 性 影 响 的 大 小 和 对 策 的 可 能 性 ， 深 究 要 因 (不 一 定 是 最 后 的 要 因 )。 追 查 要 因 的 时 候 ， 要 由 全 员 讨 论 决 定 。 将 深 究 的 要 因 称 为 主 要 因 ， 用 标 记 。 主 要 因 是 对 策 的 内 容 可 以 用 眼 和 数 据 确 认 的 。 决 定 复 数 的 主 要 因 的 时 候 ， 从 真 要 因 和 有 效 对 策 有 关 的 要 因 中 解析 ， 按 顺 序 用 标 记 标 注 （ 7） 记 入 关 联 事 项 。 在 制 成 的 鱼 骨 图 下 栏 标 注 名 称 。 标 注 制 图 日 期 。 标 注 制 图 人 姓 名 。 的 特 性 要 因 图名 称 2013年 1月 25日*、 *、 *制 图 日 期 及 制 图 人 绘 制 时 ， 重 点 应 放 在 为 什 么 会 有 这 样 的 原 因 ， 并 依 照 5W1H的 方 法 。1.WHAT做 什 么 去 除 不 必 要 部 门 和 动 作 ,改 善 对 象 是 什 么 ？ 改 善 目 的 是 什 么 ？ 是 否 无 其 他 可 做 ？应 该 做 些 什 么 ？2.WHERE何 地 改 变 场 所 或 场 所 的 组 合 ，作 业 或 作 业 者 的 方 向 是 否 在 正 确 状 态 ？ 为 什 么 在 那 地 方 做 ？在 何 处 做 才 是 效 率 最 高 ？3.WHEN何 时 改 变 发 生 的 时 间 、 时 期 或 顺 序 。 为 何 在 那 时 做 ？是 否 在 别 的 时 间 做 更 有 利 ？4.WHO何 人 人 的 组 合 或 工 作 的 分 担 ，重 新 加 以 检 查 讨 论 。 为 何 要 这 个 人 做 ？是 否 有 可 以 做 的 更 好 的 人 ？5.HOW如 何 做 改 变 方 法 或 步 骤 ， 使 所 需 人 力 更 减 少 ，熟 练 度 较 低 ， 使 用 费 用 更 低 的 方 法 。 为 何 要 这 么 做 ？有 无 其 他 可 替 代 的 更 好 的 方 法 ？ 6.WHY为 何 将 所 有 的 事 情 怀 疑 一 次 ， 把 上 面 的 5个 质 问 ，均 用 WHY来 商 讨 ， 并 找 出 最 好 的 改 善 方 案 。 为 何 要 照 目 前 的 工 作 方 式 进 行 ？有 无 其 他 任 何 补 充 和 改 变 可 以 更好 ？ 事 实推 定推 定推 定推 定 长 度 不 良 是 为 什 么刹 车 导 管 长 度 不 良特 性 尺 寸 混 乱 是 为 什 么工 件 不 固 定 是 为 什 么夹 紧 力 不 够 是 为 什 么气 压 过 低 是 为 什 么机 械 设 备 夹 具 夹 紧 力 不 够工 件 不 固 定汽 缸 气 压 过 低 切 断 的 尺 寸 混 乱中 骨 【 事 实 】 所 以所 以所 以所 以所 以切 断 尺 寸 混 乱工 件 不 固 定夹 具 夹 紧 力 不 够汽 缸 气 压 过 低从 汽 缸 漏 气 汽 缸 漏 气 4.鱼 骨 图 分 析 法 经 典 案 例 管 道 焊 接 裂 缝裂 缝 问 题 管 道 缺 陷供 应 商 未 认 可裂 缝 扩 产错 误 的 程序设 备 更 换 设 备 缺 陷未 保 养 没 有 人 保养人 无 人 监 控 裂 缝无 预 算 销 售 额 下 降没 有 紧 跟 的 程 序 未 培 训态 度 不 端 正 程 序 不 可 用案 例 （ 1） 管 道 焊 接 裂 缝 案 例 （ 2） 如 何 使 发 料 更 容 易 案 例 （ 3） 产 品 中 有 铁 案 例 （ 4） 产 品 研 发 失 败 的 原 因 人 员 材 料 为 何基 板焊 接不 良率 偏高P . C . B锡 道 过 密印 刷 孔 偏 尺 寸 不 当 线 材铆 合 不 良足 氧 化零 作 特 性 不 佳先 进 未 先 出防 潮 不 当库 存 设 备 方 法温 度 过 低 角 度 不 当锡 纯 度 不 足表 格 未 填管 理散 热 机未 装 设 涂 布 不 均 助 焊 液溶 剂 不 纯 比 重 不 当尺 寸 大 小 容 器摆 放 零 乱 一 次 浸 焊焊 接测 定 器 不 稳 定图 表 不 足工 程 安 排 不 流 幅 指 导责 任 不 明不 知 道 重 点 不 明长 脚 作 业手 配 错 误未 先 加 工 聊 天 不 专 心听 音 乐 熟 练 度教 育 不 足生 手士 气 情 绪 低 落干 部 指 责疏 忽人 员 异 动经 验 案 例 （ 5） 为 何 基 板 焊 接 不 良 率 偏 高