陈旧性心肌梗死合并室速的处理策略和时机ppt课件

四 川 省 医 学 科 学 院 四 川 省 人 民 医 院李 刚陈 旧 性 心 肌 梗 死 合 并 室 速 的 处 理 指 南 和 现 实 的 差 距 心 脏 猝 死 病 因 Adapted from Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159. PrimaryVF8% Torsadesde Pointes13%Bradycardia17%VT 62% 心 脏 性 猝 死 （ SCD） 是 全 球 成 人 主 要 死 亡 原 因 ， 我 国 SCD发 病 率 为 41.8/10万 ， 每 年 有 54万 人 死 于 SCD， 每 天 有 1480人 死 于 SCD， 每 分 钟 有 1人 发 生 SCD。 3020105210 (%) 发 病 率 (%/年 ) 3002001000 (x 1000) 事 件 总 数 (#/年 )心 脏 猝 死 发 病 率 及 事 件 总 数成 人 总 发 病 率 Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I-2 I-10. 高 危 冠 心 病 患 者患 过 冠 心 病 的 患 者EF 30%心 衰 患 者院 外 心 脏 猝 死 幸 存 者心 梗 后 康 复 期 VT/VF 心 梗 后 室 速 流 行 病 学 心 梗 后 室 速 （ VT） /室 颤 （ VF） 的 发 生 率 较 高 ， 院外 室 速 /室 颤 发 生 率 约 为 10%， 猝 死 率 高 达 90%；由 于 采 用 了 药 物 治 疗 和 介 入 治 疗 手 段 ， 院 内 的 室 速（ VT） /室 颤 发 生 率 约 为 4.7% 室 性 心 律 失 常 ， 尤 其 是 多 形 性 室 性 心 动 过 速 和 室 颤是 引 起 心 肌 梗 死 患 者 早 期 死 亡 的 主 要 原 因 。 在 急 性心 梗 幸 存 的 人 群 中 ,50 以 上 仍 死 于 致 命 的 室 性 心律 失 常 。 CARISMA STUDY SCD风 险 增加 2倍植 入 性 心 电 记 录 仪 对 心 梗 后 射 血 分 数 降 低 患 者 长 期 心 律 失 常 的 监 测 Europace. 2010; 12: 254260 心 脏 交 感 神 经 重 构 心 肌 细 胞 电 重 构 心 脏 解 剖 组 织 重 构 心 脏 交 感 神 经 重 构 、电 重 构 和 解 剖 组 织 重构 的 相 互 作 用 。心 梗 后 心 律 失 常 发 生 机 制 心 梗 后 心 律 失 常 发 生 机 制 折 返 微 折 返 缺 血 心 肌 电 生 理 特 性 不 一 致 大 折 返 缺 血 区 有 存 活 心 肌 心 肌 纤 维 的 定 向 及 异 向 性 传 导 心 肌 梗 塞 后 纤 维 化 所 形 成 的 胶 原 基 质 触 发 活 动 EAD（ 早 期 后 除 极 电 位 ） DAD（ 晚 期 后 除 极 电 位 ） 自 律 性 膜 内 电 位 下 降 引 起 自 律 性 增 高 心 梗 后 室 速 治 疗 策 略血 运重 建药 物 ICD 射 频消 融 指 南 推 荐 血 运 重 建推 荐 等 级心 肌 缺 血 不 能 排 除 的 反 复 发 作 性 室 速 或 室 颤 患 者 ,推荐 尽 快 冠 脉 造 影 及 必 要 时 行 血 运 重 建 ， C 1， 2参 考 指 南1 2016室 性 心 律 失 常 中 国 专 家 共 识2 2015 ESC室 性 心 律 失 常 治 疗 与 心 脏 猝 死 预 防 指 南3 2017冠 心 病 血 运 重 建 后 心 脏 性 猝 死 的 预 防 中 国 专 家 共 识 如 果 室 速 是 由 于 心 梗 瘢 痕 形 成 的 异 常 电 生 理 基 质 所 致 ， 血 运 重 建 不 能 消 除 室 速 。 如 果 心 功 能 较 好 ， 仅 发 生 过 室 颤 而 未 发 生 过 持 续 性 室 速 ， 血 运 重 建 是 有 效 预 防猝 死 的 手 段 Post MI VT与 缺 血 的 关 系 ESC: guidelines on myocardial revascularization( 2010) 血 运 重 建 可 改 善 冠 心 病 患 者 的 心 电 稳 定 性 ， 降 低 室 性 心 律 失 常的 风 险 但 很 多 研 究 表 明 ， PCI后 仍 有 相 当 部 分 病 人 能 够 被 诱 发 出 VT，并 导 致 13%的 SCD比 例 。 对 于 不 能 血 运 重 建 ， 或 伴 有 左 室 功 能 障 碍 的 陈 旧 心 梗 患 者 为 降低 缺 血 诱 发 SCD应 优 先 考 虑 植 入 ICD 指 南 推 荐 药 物推 荐 等 级心 梗 幸 存 者 和 左 室 功 能 下 降 的 患 者 合 并 非 持 续 性 室速 ,若 无 禁 忌 证 ,推 荐 受 体 阻 滞 剂 ， A 1反 复 发 作 的 多 形 性 室 速 推 荐 受 体 阻 滞 剂 ， B 1， 2多 形 性 室 速 推 荐 静 脉 使 用 胺 碘 酮 ， C 1， 2胺 碘 酮 可 减 轻 心 梗 后 患 者 室 性 心 律 失 常 的 症 状 ,但 对死 亡 率 无 影 响 b， B 1， 2反 复 发 作 的 持 续 性 室 速 或 室 颤 患 者 ,如 若 受 体 阻 滞剂 或 胺 碘 酮 无 效 ,或 应 用 胺 碘 酮 有 禁 忌 证 ,可 考 虑 应用 利 多 卡 因 治 疗 b， C 1， 2除 受 体 阻 滞 剂 外 ,不 推 荐 预 防 性 应 用 抗 心 律 失 常 药物 ， B 1， 2 指 南 推 荐 ICD推 荐 等 级心 梗 后 612周 需 重 新 评 估 左 室 功 能 ,以 确 定 是 否 需 要 预 防 性 植入 ICD ， C 1， 2心 梗 后 至 少 40天 或 血 运 重 建 后 至 少 90天 ， LVEF 35%， 心 功能 或 级 ， 一 级 预 防 应 植 入 ICD ， A 3心 梗 后 至 少 40天 或 血 运 重 建 后 至 少 90天 ， LVEF 30%， 心 功能 级 ， 一 级 预 防 应 植 入 ICD ， A 3由 VT/VF引 起 的 SCD与 心 肌 缺 血 无 关 ， 也 未 发 现 其 它 可 以 纠 正或 可 逆 的 原 因 ， 二 级 预 防 应 尽 早 植 入 ICD ， A 3陈 旧 性 心 梗 ， 血 运 重 建 至 少 90天 后 ， LVEF 40%， 合 并 非 持续 性 VT， 电 生 理 检 查 能 诱 发 出 持 续 性 VT/VF， 应 植 入 ICD ， B 3发 生 持 续 性 VT， 未 发 现 引 起 VT的 可 纠 正 的 原 因 ， 二 级 预 防 应植 入 ICD ， B 3有 以 下 情 况 的 患 者 在 心 梗 后 40天 内 可 考 虑 植 入 ICD:不 完 全 性 血运 重 建 、 之 前 已 存 在 左 室 功 能 异 常 、 ACS发 生 后 的 室 性 心 律 失常 超 过 48h、 合 并 多 形 性 室 速 或 室 颤 b， C 1， 2，3心 梗 后 少 于 40天 一 般 不 建 议 植 入 ICD用 于 SCD的 一 级 预 防 ， A 1， 2 指 南 推 荐 射 频 消 融推 荐 等 级与 心 肌 瘢 痕 相 关 的 无 休 止 发 作 的 VT或 电 风 暴 ， 应 采用 导 管 消 融 治 疗 ， B 3对 已 植 入 ICD的 患 者 ， 由 持 续 性 VT引 起 的 反 复 电 击 ，可 采 用 导 管 消 融 治 疗 ， B 3对 已 植 入 ICD的 患 者 ， 发 生 第 1次 持 续 性 VT后 ， 可 考虑 采 用 导 管 消 融 治 疗 a， B 3尽 管 经 完 全 血 运 重 建 和 最 佳 药 物 治 疗 ,仍 反 复 发 作 室速 、 室 颤 或 电 风 暴 患 者 ,植 入 ICD后 可 考 虑 在 有 经 验 的消 融 中 心 行 射 频 消 融 治 疗 a， C 1尽 管 经 完 全 血 运 重 建 和 最 佳 药 物 治 疗 ,仍 反 复 发 作 室速 、 室 颤 或 电 风 暴 患 者 , 可 考 虑 在 有 经 验 的 消 融 中 心行 射 频 消 融 治 疗 并 随 后 植 入 ICD a， C 2 VANISH研 究来 自 22个 中 心 259例 因 缺 血 性 心 肌 病 安 装 ICD， 尽 管 接 受 抗 心 律 失 常 药 物治 疗 但 仍 有 室 性 心 动 过 速 发 作 的 患 者 被 入 选 该 试 验 ， 并 被 随 机 分 配 到 抗 心 律 失 常 药 物 强 化 治 疗 组 （ AAD组 127例 ） 及 导 管 消 融 组 （ CA组 132例 ） 。平 均 随 访 27.9个 月 。 主 要 复 合 终 点 为 随 机 分 组 后 任 意 时 间 发 生 的 死 亡 、ICD电 击 （ 30天 的 治 疗 期 后 ） 和 室 性 心 动 过 速 风 暴 （ 24小 时 内 3次 的 室性 心 动 过 速 发 作 ） 。N Engl J Med. 2016;375(2):111-21. 对 于 室 性 心 动 过 速 患者 ， 与 抗 心 律 失 常 药物 强 化 治 疗 相 比 ， 导管 消 融 治 疗 能 够 显 著减 少 患 者 的 死 亡 ， 室性 心 动 过 速 风 暴 和 植入 式 心 律 转 复 除 颤 器（ ICD） 电 击 复 合 终点 。 Post-Approval THERMOCOOLVT Trial J Am Coll Cardiol. 2016;67(6):674-83.一 项 多 中 心 、 前 瞻 性 、 非 随 机 化 、 单 组 研 究美 国 18个 医 学 中 心 ， 共 纳 入 249例 心 梗 后 持 续 单 形 性 室 速 患 者评 估 THERMOCOOL导 管 射 频 消 融 的 长 期 安 全 性 及 有 效 性 139例 心 梗 后 室 速 患 者 ，射 频 消 融 后 随 访 6月 ，82%患 者 室 速 发 作 频 率下 降 75% 射 频 消 融 治 疗 前 后 对 比 ， 消 融 后 住 院率 、 ICD电 击 、 持 续 性 室 速 事 件 均 明 显减 少 室 速 射 频 消 融 技 术 不 断 进 步 2015 ESC室 性 心 律 失 常 治 疗 与 心 脏 猝 死 预 防 指 南无 ICD治 疗 下 射 频 消 融 LVEF 40%的 单 形性 室 速 是 否 获 益 值 得 未 来 更 多 研 究 理 想 与 现 实 反 复 发 作 的 室 速 治 疗 选 择 Europace 2015;17:1294-99 背 景 ： 欧 洲 分 别 于 2006年 、 2014年 、 2015年 发 布 室 速 诊 治 相 关 指 南 或 专家 共 识 ， 但 临 床 实 践 与 指 南 推 荐 有 一 定 差 距 ， 特 别 是 结 构 性 心 脏 病 合 并室 速 的 治 疗 。目 的 ： 调 查 目 前 欧 洲 室 速 治 疗 实 际 情 况方 法 ： 电 子 问 卷 调 查参 与 单 位 ： 欧 洲 心 律 协 会 ， 包 括 16个 国 家 ， 31家 医 学 中 心 ， 其 中 大 学 附属 医 院 占 83.9%， 每 年 治 疗 室 速 患 者 500例 的 医 学 中 心 占 16.1% 心 梗 后 反 复 发 作 血 流 动 力 学 稳 定 的 持 续 性 单 形 性 室 速 在 LVEF 35%的 患 者 中 ， 首 选 治 疗 措 施 ICD占 93.3%， 6.7%的 病 例分 别 采 用 AAD及 射 频 消 融 LVEF正 常 的 患 者 中 ， 46.7%的 病 例 首 选 AAD， 40%选 择 射 频 消 融 心 梗 后 反 复 发 作 血 流 动 力 学 稳 定 的 NSVT 在 LVEF 35%的 患 者 中 ， 首 选 治 疗 措 施 ICD占 70%， 20%和 6.7%的 病 例 分 别 采 用 AAD及 射 频 消 融 ； LVEF正 常 的 患 者 中 ， 70%的 病 例 首 选 AAD， 16.7%和 3.3%的 病 例选 择 射 频 消 融 和 ICD 心 梗 后 反 复 发 作 血 流 动 力 学 不 稳 定 的 持 续 性 单 形 性 室 速 在 LVEF 35%的 患 者 中 ， 首 选 治 疗 措 施 ICD占 80%， 13.8%和 6.9%的 病 例 分 别 采 用 AAD及 射 频 消 融 ； LVEF正 常 的 患 者 中 ， 53.3%的 病 例 首 选 ICD， 40%和 10%的 病 例 选择 AAD和 射 频 消 融 结 论 在 欧 洲 ， 心 梗 后 室 速 ， LVEF 35%， ICD是 首 选 ，射 频 消 融 仅 为 ICD或 药 物 的 补 充 治 疗 ； SCD高 危 患 者 中 ， 均 考 虑 植 入 ICD， 与 指 南 推 荐 一致 ； SCD中 危 或 低 危 患 者 ， 治 疗 选 择 较 多 样 ， 仍 有 较多 中 心 首 选 药 物 治 疗 ； SCD高 危 患 者 治 疗 策 略 ， 对 射 频 消 融 选 择 较 为 谨慎 美 国 数 据 根 据 美 国 国 家 心 血 管 病 数 据 注 册 （ NCDR） 的 ICD注 册 资 料 ， 2011年 美 国 1435家 医 院 共 植 入 ICD 139991例 ， 其 中 用 于 SCD一 级 预 防 106131例 ， 占75.8 。 同 样 来 自 NCDR的 PCI注 册 资 料 （ Cath PCI Registry） 显 示 ， 2011年 美 国 1377家 医 院 共 完 成PCI632557例 ， PCI例 数 与 ICD例 数 之 比 4.5： 1。 中 国 2016PCI数 据 霍勇，第16届全国介入心脏病学论坛，2013总PCI手术 例数 中 国 2016心 律 失 常 介 入 数 据 2016年 共 植 入 3317例 ， 较 2015年 增 长 16.3%， 其 中 单 腔ICD 2183例 （ 66%） 。 ICD的 植 入 数 量 逐 年 提 高 。 其 中一 级 预 防 1693例 （ 51%） ， 二 级 预 防 1624例 （ 49%） 。 我 国 2016年 共 完 成 PCI 666495例 ， PCI例 数 与 ICD和 CRTD例 数（ 5395） 为 124： 1。 2017EPCI 冠 心 病 血 运 重 建 后心 脏 性 猝 死 的 预 防 专 家 共 识 提 出 一 个 简 化 流 程 （ 1装 支 架 、 2次 心 超 、 3个 月 随访 ， 关 注 EF40 小 结 恶 性 室 性 心 律 失 常 （ VT/VF） 是 导 致 陈 旧 性 心 梗 患 者 预 后 不良 ， SCD高 发 的 重 要 因 素 。 血 运 重 建 可 改 善 冠 心 病 患 者 的 心 电 稳 定 性 ， 降 低 室 性 心 律 失常 的 风 险 ， 但 PCI治 疗 后 SCD依 然 高 发 。 在 最 佳 药 物 治 疗 及 血 运 重 建 治 疗 基 础 上 ， ICD能 够 减 少 SCD而 降 低 全 因 死 亡 率 ， 改 善 患 者 的 远 期 预 后 。 符 合 冠 心 病 高 危猝 死 人 群 尽 早 安 装 ICD是 最 有 效 的 方 法 之 一 。 遵 从 指 南 ， 心 血 管 冠 脉 介 入 医 生 和 电 生 理 医 生 的 携 手 努 力 ，综 合 应 用 血 运 重 建 、 ICD、 射 频 消 融 策 略 会 改 善 冠 心 病 患 者SCD高 发 的 现 状 ， 改 善 冠 心 病 患 者 预 后 。 谢 谢 ！ 如 果 室 速 是 由 于 心 梗 瘢 痕 形 成 的 异 常 电 生 理 基 质 所 致 ， 血运 重 建 不 能 消 除 室 速 。 如 果 心 功 能 较 好 ， 仅 发 生 过 室 颤 而 未 发 生 过 持 续 性 室 速 ，血 运 重 建 是 有 效 预 防 猝 死 的 手 段 。 对 心 梗 病 人 ， LVEF=35%， 左 心 室 存 在 较 大 的 癍 痕 ， 即使 采 用 血 运 重 建 ， - 阻 滞 剂 ， ACE抑 制 剂 治 疗 ， 远 期 发生 致 命 性 室 性 心 律 失 常 的 危 险 也 是 增 加 的 。 ICD对 降 低 总死 亡 率 ， 预 防 猝 死 可 能 有 益 。心 梗 后 室 速 治 疗 策 略 心 梗 后 心 律 失 常 发 生 机 制1.急 性 期钙 负 荷 增 加 致 早 期 后 除 极 （ EAD） 和 延 迟后 除 极 （ DAD） ， 动 作 电 位 时 程 （ APD）异 质 性 增 加 ；缺 血 致 Cx-43去 磷 酸 化 ， 心 肌 间 电 偶 联 减少 和 组 织 的 各 相 异 性 增 加 ；交 感 兴 奋 增 强 组 织 的 脂 解 ， 游 离 脂 肪 酸 增加 促 进 VF的 诱 发 ；Purkinje纤 维 相 关 （ 电 风 暴 ） 。 心 梗 后 心 律 失 常 发 生 机 制2.慢 性 期疤 痕 介 导 的 折 返 性 室 速 ； 心 肌 彻 底 梗 死 或心 梗 后 尽 早 开 通 血 管 来 保 证 心 肌 完 全 存 活 均不 会 发 生 室 速 ， 而 心 肌 和 疤 痕 掺 杂 的 状 态 最容 易 引 起 缓 慢 传 导 ， 导 致 各 种 复 杂 的 心 律 失常 ， 而 导 管 消 融 的 目 的 就 是 使 疤 痕 均 质 化 。所 以 建 议 冠 心 病 医 生 尽 早 的 为 患 者 开 通 血 管 ；Purkinje纤 维 也 会 参 与 ， 但 比 重 明 显 低 于急 性 期 。 总 结