糖尿病足的筛查与评估课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病足的检查、评估与管理,晋中市第一人民医院内分泌科,陈逍丽,糖尿病足的检查、评估与管理晋中市第一人民医院内分泌科,主要内容,糖尿病足的流行现状以及发病机制,糖尿病足的检查与评估,糖尿病足规范管理,多学科协作防治糖尿病足病,主要内容糖尿病足的流行现状以及发病机制糖尿病足的检查与评估糖,主要内容,糖尿病足的流行现状以及发病机制,糖尿病足的检查与评估,糖尿病足的规范管理,多学科协作防治糖尿病足病,主要内容糖尿病足的流行现状以及发病机制糖尿病足的检查与评估糖,糖尿病,足,的概念,WHO,的定义：发生在糖尿病患者的与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部,感染,、,溃疡,和,/,或深层,组织破坏,。,糖尿病足的概念,国外的流行病学资料,糖尿病患者中足部溃疡的患病率为,4%-10%,。其中欧美国家更为多见。,在所有的非外伤性低位截肢手术中，糖尿病患者占,40-60%,。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的,40,倍。,在一些特殊人群和地区（如墨西哥人、拉丁美洲人、本土美国人、非洲裔美国人和加勒比海地区的某些岛国），截肢率很高。,在糖尿病相关的低位远端截肢中，有,85%,是发生在足部溃疡后。,在糖尿病患者足溃疡中，,80%,是因为外伤而诱发或恶化。,国外的流行病学资料 糖尿病患者中足部溃疡的患病率为4%-1,国内的流行病学资料,范丽凤等报告,352,例住院糖尿病患者合并足溃疡情况,12.8%,11.1%,14.4%,3.4%,范丽凤，等,.,中国糖尿病杂志，,2006,，,1,（,6,）,国内的流行病学资料范丽凤等报告352例住院糖尿病患者合并足溃,国内的流行病学资料,常宝成等总结,1997,年,5,月至,2001,年,12,月天津医科大学代谢病医院治疗的,208,例糖尿病足病患者的临床资料,2.24%,8.57%,17.31%,常宝成，等,.,中华糖尿病杂志，,2005,13,（,2,）,国内的流行病学资料 常宝成等总结1997年5月至2,糖尿病足溃疡发病机制,创伤,周围神经病变,血管病变,糖尿病足溃疡发病机制,足溃疡发病机制图解,糖尿病,血管病变,神经病变,小血管病变,血管阻塞,局部缺氧,溃疡,感染,坏疽,自主神经病变,感觉神经病变,运动神经病变,出汗少,感觉丧失,肌肉萎缩,皮肤干裂,创伤、烫伤,异常受压点,溃疡,感染,坏疽,大血管病变,截肢,足溃疡发病机制图解糖尿病血管病变神经病变小血管病变血管阻塞,主要内容,糖尿病足的流行现状以及发病机制,糖尿病足的检查及评估,糖尿病足规范管理,多学科协作防治糖尿病足病,主要内容糖尿病足的流行现状以及发病机制糖尿病足的检查及评估糖,糖尿病足病检查以及评估,基础检查：如糖尿病病程、类型、治疗的控制情况、有无合并症和血脂异常、肝肾功能、营养状况、吸烟等。,足的局部检查,溃疡检查,周围神经病变（,DPN),检查,血管病变检查,足底压力检查,糖尿病足病检查以及评估基础检查：如糖尿病病程、类型、治疗的控,足溃疡的检查,鞋子,溃疡深度，是否累及骨组织,是否合并感染,溃疡面积,溃疡的性质：是缺血性还是神经性,足溃疡的检查鞋子,足溃疡合并感染临床征象,糖尿病足溃疡存在感染主要有,3,个诊断依据,1,）,溃疡创面有脓性分泌物；,2,）,溃疡周围有典型的炎性表现如红、肿、热、痛；,3,）,白细胞增多和发热等全身感染征象。,糖尿病患者由于血管和神经损害，可能不出现炎性表现，因此仅依靠临床表现可能会延误感染的早期诊断和治疗。,足溃疡合并感染临床征象 糖尿病足溃疡存在感染主要有3,足溃疡合并感染实验室检查,常规检查：主要包括,血常规,、血沉、,CRP,（,C,反应蛋白）、,pCT,（降钙素原），需要时血培养。,可以反映炎症的严重程度。,判断感染最直接的方法是创面细菌学培养。,不主张创面分泌物拭子培养,。强烈,推荐深部组织培养，并对所取标本进行革兰氏染色,。感染严重创面，可清创后再行细菌学培养。最好用刮匙刮取创面下组织送检。,Bakker K,et al.Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011.Diabetes Metab Res Rev,2012,Suppl 1:225-231.,足溃疡合并感染实验室检查 常规检查：主要包括血常规、,糖尿病足的分级,分级,临床表现,0,有发生溃疡危险因素的高危足，目前无溃疡。,1,表面溃疡，临床上无感染。,2,较深的溃疡，常合并软组织感染，无脓肿或者骨的感染。,3,深度感染，伴有骨组织病变或者脓肿。,4,局限性坏疽,(,趾、足跟或者前足背,),5,全足坏疽,糖尿病足病的,Wagner,分级,糖尿病足的分级分级 临床表,足溃疡感染评估,足感染的评估常常需要进行多次,严重感染者每,24 d,需要重新评估,1,次,如果情况恶化,需要进行外科探查和足部,MRI,扫描以确定组织受累程度,评价治疗效果,决定是否需要进行血管外科手术和截肢手术。,足溃疡感染评估足感染的评估常常需要进行多次,周围神经病变的检查,外观检查,神经系统检查,神经肌电图,周围神经病变的检查外观检查,外观检查,皮肤：饱满度、湿润度、皮屑、干燥、毛发分布,脚趾间：裂痕、龟裂,足底：厚硬、皮屑、干燥、裂痕、龟裂,足变形：,Charcot,关节等,外观检查 皮肤：饱满度、湿润度、皮屑、干燥、毛发分布,温度觉,针刺痛觉,踝、,膝反射,压力觉,振动觉,筛查方法,神经系统检查法,神经系统检查,筛查方法,温度觉针刺痛觉踝、压力觉振动觉筛查方法神经系统检查法神经系,振动感觉阈值（,VPT,）检查,Biothesiometer,早期发现周围神经病变已经成为一种评判标准。,预测糖尿病足溃疡风险,0-15,V-,低风险,16-25,V-,中度风险,25,V-,高风险,(x7),Young et al.Diabetes Care 1994 Abbott et al.Diabetes Care 1998,预测患者心脑血管疾病死亡率,Coppini et al.J Clin Epidemiol 2000,振动感觉阈值（VPT）检查Biothesiometer早期,21,温度觉,水杯法：将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯壁接触足部皮肤，评判患者的凉热感觉,Tip-Therm,（,Germany,）凉热感觉检查器,一头为金属,凉感觉,一头为聚脂,温感觉,21温度觉水杯法：将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯壁接触,局部针刺痛,/,热痛觉检查,：,常用,40g,压力针头刺下肢和腿部的局部皮肤,定量感觉测定仪,局部针刺痛/热痛觉检查：常用40g压力针头刺下肢和腿部的局部,23,DPN,早期筛查意义重大,及早筛查出足的保护性感觉缺失，早期干预能够使足溃疡减少,60%,，截肢减少,85%,1,。,1,、,J Family Pract.1998;47:127132,2,、,Diabetes Care.2010;33:S11-61.,所有糖尿病患者在确诊时均应筛查远端对称性多神经病；此后应当采用简单的方法，至少每年筛查一次。,2010,美国,ADA,指南,2,定期进行筛查及病情评价,全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次,DPN,对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔,3-6,个月,进行复查,23 DPN早期筛查意义重大及,下肢自主神经病变,贴膜试验：,根据膜颜色的变化了解足底出汗情况。,体征观察：足部和下肢皮肤是否有干燥、毳毛脱落,皮肤温度检查：可通过红外线皮肤温度测量法直接测定。如无局部炎症,而皮肤温度升高，,提示可能有自,主神经病变导致的足的动静脉短路，,即部分动脉血未经过微循环而直接进入静脉。,下肢自主神经病变 贴膜试验：根据膜颜色的变化了解足底出汗情,运动神经检查,主要检查患者下肢肌肉有无萎缩以及由此造成的畸形、踝关节的运动是否灵活,关节有无畸形。,神经肌电图检查,是公认的神经病变检查的准确指标。但是由于检查繁琐,不利于在基层医疗单位使用。另外，测定参数的正常值尚未明确。,目前指南建议为非必须检查项目和诊断依据。,运动神经检查主要检查患者下肢肌肉有无萎缩以及由此造成的畸形、,足溃疡的高危因素,周围神经和自主神经病变,周围血管病变,以往有足溃疡史,足畸形,(,如鹰爪足或,Charcot,足,),、胼胝,失明或者视力严重减退,合并肾脏病变,(,尤其是肾脏功能衰竭,),独立生活的老年人,糖尿病知识缺乏而不能进行足保护者,足溃疡的高危因素周围神经和自主神经病变,主要内容,糖尿病足的流行现状以及发病机制,糖尿病足的检查及评估,糖尿病足规范管理,多学科协作防治糖尿病足病,主要内容糖尿病足的流行现状以及发病机制糖尿病足的检查及评估糖,糖尿病足规范管理,糖尿病合并,LEAD,规范化管理,加强糖尿病足溃疡高危患者的教育和管理，贯彻预防为主的理念。,开展糖尿病足溃疡防治的多学科合作，科学规范诊治足溃疡，降低截肢率。,糖尿病足处置和预防实用指南，国际糖尿病足工作组（,International Working Group on theDiabetic Foot,，,IWGDF,）,冉兴无,.2,型糖尿病患者合并下肢动脉病变的筛查及管理规范,.,中华糖尿病杂志，,2012,，,4:9.,糖尿病足规范管理糖尿病合并LEAD规范化管理糖尿病足处置和预,糖尿病性,LEAD,的规范化管理,一级预防,：严格控制导致,LEAD,发生的危险因素，如戒烟、控制体重、血糖、血压、血脂。,二级预防,：建议应用小剂量阿司匹林；,同时指导患者运动康复锻炼，时间至少持续,3 6,个月,并给予相应的抗血小板药物、他汀类调脂药、血管紧张素转换酶抑制剂、血管扩张药物及抗凝药物治疗。,三级预防,：在内科保守治疗无效时,需行各种血管重建手术,包括外科手术治疗和血管腔内治疗。外科手术,1,年保肢率为,85%,，腔内治疗为,78%,，未接受治疗的为,43%,。血管腔内治疗是目前,LEAD,的首选治疗方法。,糖尿病性LEAD的规范化管理一级预防：严格控制导致LEAD发,足部处置过程中的五个关键要素,高危足的定期检查,识别高危足,患者、家人及卫生工作者的教育,合适的鞋袜,非溃疡病理因素的治疗,Bakker K,et al.Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011.Diabetes Metab Res Rev,2012,Suppl 1:225-231.,足部处置过程中的五个关键要素高危足的定期检查Bakker K,2011,国际糖尿病足工作组糖尿病足处置和预防指南,所有糖尿病患者都应,至少每年检查一