肾癌伴静脉瘤栓的外科治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾癌合并下腔静脉瘤栓的外科治疗,宋毅 何志嵩,北京大学第一医院泌尿外科,北京大学泌尿外科研究所,2014-12-20,北京,肾癌合并下腔静脉瘤栓的外科治疗宋毅 何志嵩2014-12-,合并下腔静脉瘤栓的肿瘤,肾癌,最常见,肾盂癌,淋巴瘤,肾上腺皮质腺癌,恶性嗜铬细胞瘤,腹膜后肉瘤,合并下腔静脉瘤栓的肿瘤肾癌最常见,2,下腔静脉栓子的种类,瘤栓,血栓,下腔静脉栓子的种类瘤栓,3,肾癌合并静脉癌栓,10%,区域淋巴结转移,25%,远处转移,50%,肾周脂肪受侵,应该同时根治性肾切除,+,区域淋巴结清扫,肾癌合并静脉癌栓10%区域淋巴结转移,4,手术分级：,Mayo Clinic,分级,Pouliot F,et al.,J Urol 2010;184:833,-841,.,手术分级：Mayo Clinic 分级Pouliot F,肾癌伴静脉瘤栓的外科治疗课件,本单位,2000-2011,年,140,例肾癌伴静脉瘤栓病例，占同期肾癌病例,6.1,%,国外文献报道，术后,总体五年生存率,10%-60%,国内缺乏相关大规模研究数据,预后影响因素：,瘤栓级别对预后的影响,本单位2000-2011年140例肾癌伴静脉瘤栓病例，占同期,临床表现,国外文献报道：,血尿,（,35%,）,体检发现,（,23%,）,腰痛（,17%,）,全身症状（,9%,）,腹部肿物（,2%,）,本组数据：,血尿（,37.1%,）、体检发现（,35%,）,临床表现国外文献报道：,历年,TNM,分期中,瘤栓级别相关内容,的修订过程,1987,年,1997,年及,2002,年,2009,年,T3a,RV,瘤栓,T3b,RV,瘤栓,RV,及膈下,IVC,瘤栓,膈下,IVC,瘤栓,T3c,膈下,IVC,瘤栓,膈上瘤栓,膈上瘤栓,T4,膈上瘤栓,历年TNM分期中瘤栓级别相关内容的修订过程1987年1997,术前影像学检查,MRI,（金标准）,多排螺旋,CT,经食道超声心动图（,TEE,）,：术前、术中,下腔静脉造影：有创，有风险,术前影像学检查,手术方案,手术切口选择（经腰切口、肋缘下切口、,Chevron,切口）,肾脏处理：游离肾脏，阻断肾动脉,下腔静脉处理：游离,IVC,，,处理腰静脉,手术方案,首先处理肾动脉,目的,减少术中出血,缩小肿瘤体积、瘤栓体积,对瘤栓造成肾静脉回流受阻、侧枝形成者尤为关键,右侧,下腔静脉,-,主动脉间沟,左侧,后腹膜途径：十二直肠与肠系膜下静脉之间切开后腹膜？,腹腔镜下处理（,IUPU,技术）,首先处理肾动脉目的,术前是否肾动脉栓塞,本单位经验,减少术中出血,方便术中操作,缩小瘤栓体积,国外文献报道,不能,有效减少术中出血及并发症,增加,围手术期疼痛、输血、重症监护及术后并发症率,Subramanian VS,et al.Urology,2009,74(1):154-159.,术前是否肾动脉栓塞本单位经验Subramanian VS,?Benefit of Preop Embolization,225 patients with IVC thrombus(NO RENAL VEIN)from 19902007,135+preop embolization,90 no embolization,Embolization group RBCs,OR time,ICU stay,post op complications,No clinically significant decrease in thrombus level,Procedural cost$20260,Subramanian VS,Urology 74:154,2009.,?Benefit of Preop Embolizati,术前肾动脉栓塞,56,例行术前肾动脉栓塞（,40%,）,栓塞组肿瘤体积更大、瘤栓级别更高,对于,所有瘤栓级别患者,，栓塞组术中出血多、手术时间长,140,例肾癌伴静脉瘤栓病例,术前肾动脉栓塞56例行术前肾动脉栓塞（40%）140例肾癌伴,对于高级别瘤栓患者（肝静脉以上水平）,，尽管肿瘤体积更大，但栓塞组患者术中出血量（,2000 vs.5100 ml,P=0.043,）及输血量（,1900 vs.4425 ml,P=0.028,）均显著少于非栓塞组,Application of preoperative renal artery embolization in patients with renal cell carcinoma and venous tumor thrombus:An effective preoperative procedure for patients with advanced tumor thrombus,Accepted for the,Poster Session,of the 2014 Annual Congress of the European Association of Urology(EAU),对于高级别瘤栓患者（肝静脉以上水平），尽管肿瘤体积更大，但栓,IVC,瘤栓处理,I,级,(2cm):,挤缩,milk,II,级：,IVC,阻断顺序：,瘤栓下极,IVC,、对侧,RV,、瘤栓上极,IVC,IVC瘤栓处理,IVC,瘤栓处理,瘤栓下方腔静脉的阻断,腰静脉（尽量靠近瘤栓阻断）,血栓,/,逆向瘤栓（必要时术中超声）,对侧肾静脉的阻断,腰静脉（左侧）,血栓,/,逆向瘤栓,IVC瘤栓处理瘤栓下方腔静脉的阻断,IVC,瘤栓处理,瘤栓上方腔静脉的阻断,肝静脉,/,门静脉开口下方瘤栓,-,直接阻断,肝静脉,/,门静脉开口水平,膈下下腔静脉阻断，肝动脉及门静脉阻断,静脉,-,静脉转流，肝动脉及门静脉阻断,膈上瘤栓,转流,静脉,-,静脉转流,心肺转流,低温停循环,IVC瘤栓处理瘤栓上方腔静脉的阻断,IVC,瘤栓处理,III,级：,游离肝脏，暴露肝后下腔静脉，阻断肝门血管,是否,Bypass,：阻断静脉后能否维持循环稳定？,IV,级：心脏外科合作,IVC瘤栓处理,是否需要放滤网？,是否需要放滤网？,？,IVC filter insertion(126)was associated with a lower incidence of intra-operative pulmonary embolism in patients with RCC and VTT.However,the statistical significance of the results was not reported and hence caution is required in interpreting the findings.,？,体外循环方式,静脉,-,静脉,/,静脉,-,右心房转流,完全体外循环,上腔静脉、肾静脉下方,IVC,体外循环机,升主动脉转流,深低温停循环？,Granberg CF,et al.Urology,2008,72(1):148-152.,体外循环方式静脉-静脉/静脉-右心房转流Granberg C,？,There was no significant difference in oncological and process outcomes between CPB with DHCA or partial bypass under normothermia or single caval clamp without circulatory support,？,IVC,壁受侵犯,IVC,局部切除,直接成形,补片修补：自体材料、人工材料,IVC,节段切除,人工血管置换？,IVC壁受侵犯IVC局部切除,腹腔镜技术,后腹腔镜下肾癌根治性切除,+,经腹开放下腔静脉瘤栓取出术,完全腹腔镜下静脉瘤栓取出术,病人选择：,RV,瘤栓、,IVC I-II,级瘤栓,熟练的腹腔镜手术技巧,良好的多学科配合,腹腔镜技术后腹腔镜下肾癌根治性切除+经腹开放下腔静脉瘤栓取出,腹膜后途径腹腔镜下切断肾动脉、游离,IVC,后方、处理腰静脉,经腹腔途径开放手术阻断静脉，,IVC,瘤栓取出。,UROLOGY,Accepted,腹腔镜技术,(,一,),UROLOGY,Accepted腹腔镜技术(一),腹腔镜技术,(,二,),联合经腹膜后及腹腔途径，完全腹腔镜下肾癌根治性切除及下腔静脉瘤栓取出术,6,例，右肾肿瘤伴肝下,IVC,瘤栓,经腹膜后途径：处理肾蒂血管，游离肾脏,经腹腔途径：下腔静脉瘤栓取出,Trocar,分布,腹腔镜技术(二)联合经腹膜后及腹腔途径，完全腹腔镜下肾癌根治,肾癌伴静脉瘤栓的外科治疗课件,29,Moderated Poster Session,of,the 201,3,Annual Meeting of the American Urological Association,(AUA),Moderated Poster Session of th,临床及手术资料,临床及手术资料,随访信息,随访率,114/140,（,81.4%,），,中位随访时间,34,个月（,1-96,月）,共,47,名患者死亡，其中,44,人死于肿瘤复发或转移（另外,3,人分别死于脑梗、原发性肝癌及间质性肺炎）,随访信息,生存分析,总体中位生存时间,51,月,N0M0,患者共,80,人（,RV,44,人，,I,级,24,人，,II,级,7,人，,III,级,5,人,3,年,5,年,所有患者,OS,57.5%,40.1%,CSS,58.4%,47.2%,N0M0,患者,OS,75.6%,51.0%,CSS,77.0%,61.1%,Martinez JI(N0M0),CSS,50.0%,Martinez JI,et al.Eur Urol.59:120-7,2011.,生存分析总体中位生存时间51月3年5年所有患者OS57.5%,生存分析（各级别瘤栓对比）,P,=0.263,P,=0.004,所有患者,N0M0,患者,生存分析（各级别瘤栓对比）P=0.263P=0.004所有患,生存分析（,RV,瘤栓,vs.IVC,瘤栓）,P,=0.536,P,=0.012,所有患者,N0M0,患者,生存分析（RV瘤栓 vs.IVC瘤栓）P=0.536P=0.,生存分析（早期瘤栓,vs.,晚期瘤栓）,P,=0.049,P,=0.002,所有患者,N0M0,患者,早期瘤栓：肝静脉水平以下；晚期瘤栓：肝静脉水平以上,生存分析（早期瘤栓vs.晚期瘤栓）P=0.049P=0.00,Cox,回归分析,单因素及多因素分析（,所有患者,）,N0M0,患者,，多因素分析显示，除,T,、,N,、,M,以外，,瘤栓级别为预后独立危险因素,(,P,=0.001,RR=2.06),T,N,M,P,0.036,0.007,0.001,RR,1.39,2.98,3.48,Cox回归分析TNMP0.0360.0070.001RR1,术前治疗,-,靶向药物,目的：降低瘤栓级别，简化手术操作,药物：,TKI,（舒尼替尼、索拉非尼等）,研究现状：,个案报道疗效显著,回顾性研究：,25,名,IVC,瘤栓患者，术前两周期舒尼替尼治疗。,3,例（,12%,）瘤栓级别降低，,1,例因瘤栓级别降低改变手术策略，,21,例（,84%,）瘤栓级别稳定,Karakiewicz PI,et al.Eur Urol,2008,53(4):845-848.,Cost NG,et al.Eur Urol,2011,59(6):912-918.,术前治疗-靶向药物目的：降低瘤栓级别，简化手术操作Karak,肾癌合并下腔静脉瘤栓的外科治疗,勇气、技术、经验、合作,肾癌合并下腔静脉瘤栓的外