发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识课件

,湘雅医院 呼吸内科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,湘雅医院 呼吸内科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,?发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识?解读,中南大学湘雅医院呼吸科,罗百灵,主要内容,感染性或非感染性病变的鉴别,肺部感染性疾病的临床诊断思维,肺部非感染性疾病的临床诊断思维,区分感染性或非感染性肺部病变,区分感染性或非感染性肺部病变,病史采集、体格检查,降钙素原 PCT,外周血白细胞WBC,C-反响蛋白CRP,感染相关指标和标志物,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2021,393:169-176.,不典型,感染相关指标和标志物,-,外周血白细胞,在常规显微镜下检测嗜中性粒细胞杆状核和或幼稚细胞的比例，对鉴别感染或非感染疾病，特别是观察抗感染治疗效果仍有重要意义，但白血病等恶性肿瘤除外。,共识认为,病毒、支原体、衣原体、结核和真菌感染时,，,WBC,可正常、轻度升高或降低,WBC,10,10,9,/L,多,为细菌感染,但,严重感染时,WBC,可明显降低,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2021,393:169-176.,感染相关指标和标志物-C反响蛋白,CRP,可作为,鉴别依据,CRP,可作为肺炎的诊断参考,肺炎时,CRP,水平比非感染性肺部疾病者明显升高，可作为肺炎的诊断参考,CRP阙值有所差异,不同研究建议的诊断肺炎的CRP阈值有所差异，一般认为CRP升高超过正常值上限的3倍可作为肺炎的诊断标准之一,注意鉴别,CRP,在,某,些非感染性病变,也,可升高，如风湿性疾病、心血管疾病、肿瘤性疾病,及,腹腔手术后等，应注意鉴别,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2021,393:169-176.,感染相关指标和标志物,降钙素原,PCT,水平,0.1 g/L时,认为,没有细菌感染,的可能,PCT,在,0.25-0.5 g/L,时,存在,细菌感染,的可能,PCT水平0.5 g/L时,细菌感染的可能性,增,大,动态监测,PCT,水平变化,，,还可以,作为,评估抗感染治疗效果及确定抗感染治疗疗程,的参考指标之一。,感染状态下，,PCT2-4,小时开始升高，,8-24H,可达高峰。感染控制每天可下降一半,以,PCT,水平指导抗菌药物在感染性疾病中的使用，可缩短疗程,，,降低抗菌药物的暴露率,PCT,水平在革兰阴性菌感染,患,者比革兰阳性菌感染,患,者更高,。自身免疫、过敏和病毒感染,PCT,不升高。,PCT,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2021,393:169-176.,主要内容,感染性或非感染性病变的鉴别,肺部感染性疾病的临床诊断思维,肺部非感染性疾病的临床诊断思维,肺外感染引起的肺炎,原发的肺炎及累及其他部位,Content 01,对于肺炎患者，尤其是重症患者，应通过详细的,了解热型、症状、,体检,、,影像学,、,血培养,(重视,),等检查确定有否并发其他部位的感染,：,胸腔积液,菌血症或脓毒症,脑膜炎,因,肺外感染累及,肺,血行播散性肺炎、肺脓肿,肺部邻,近器官或部位的感染也可波及肺部,还需注意隐匿部位感染，如骨关节、鼻窦、中耳、肠道憩室等导致肺炎的可能。,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2021,393:169-176.,一,.,发热伴,肺部感染性,疾病的临床诊断思路,二、肺炎严重程度的评价,指南建议使用,CURB-65,评分,作为判断,CAP,患者是否需要住院治疗的标准,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2021;39(4):253-279.,评分系统,特点,CURB-65,评分,简洁、敏感性高、易于临床操作,CRB-65,评分,适用于不方便进行生化检测的医疗机构,PSI,评分,判断患者是否需要住院的敏感指标，且特异性高,评分复杂,CURXO,评分,用于预测急诊重症,CAP,的简单评分方法,SMART-COP,评分,大于,3,分提示患者需要呼吸监护或循环支持治疗的可能性,C-,意识障碍,U-,尿素氮,7 mmol/l,R-,呼吸频率,30/min,B-,血压,(,收缩压,90mmHg,或舒张压,60mm Hg),年龄,65,周岁,评分,=0-1,评分,=2,评分,=3-5,门诊治疗,门诊治疗或住院治疗,住院治疗,应用,CURB-65,评分系统：,评估,CAP,病情严重程度，选择治疗场所,但任何评分系统都应结合患者年龄、根底疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性等综合判断,确诊的,CAP,患者,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2021;39(4):253-279.,低危,中危,高危,三、评估可能的病原体,依据,流行病学资料,特定的病原感染危险因素,影像学特征,临床特点,1.,2.,3.,4.,推测可能的病原体,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2021,393:169-176.,1.,根据流行病学资料,疾病,病原体,CAP,肺炎支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌,、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌、嗜肺军团菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、,卡他莫拉菌、,铜绿假单胞菌,HAP,鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌,、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌,肺脓肿,厌氧菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、军团菌、奴卡菌、结核分枝杆菌、卫氏并殖吸虫、曲霉、隐球菌,病毒肺炎,呼吸道合胞病毒、副流感病毒、人偏肺病毒、腺病毒、冠状病毒、鼻病毒、流感病毒,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2021,393:169-176.,肺部感染常见的病原体,注：,CAP,：社区获得性肺炎；,HAP,：医院获得性肺炎,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2021,393:169-176.,2.,特定的病原感染危险因素,危险因素,易感病原体,酗酒,肺炎链球菌、口腔厌氧菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、结核分枝杆菌,慢阻肺和（或）吸烟,流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、军团菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体,居住养老院,肺炎链球菌、肠杆菌,科,、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体,流感流行季节,流感病毒、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌,有吸入因素,肠杆菌,科,、口腔厌氧菌,结构性肺病,铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌,接触鸟类、家禽,鹦鹉热衣原体、禽流感病毒、新生隐球菌,2,周内有旅馆或游轮留宿史,军团菌,毒品使用史,金黄色葡萄球菌、厌氧菌、结核分枝杆菌、肺炎链球菌,昏迷、头部创伤、糖尿病、肾衰竭,金黄色葡萄球菌,入住,ICU,、先期应用抗生素、粒细胞缺乏症、晚期艾滋病,铜绿假单胞菌,应用糖皮质激素,铜绿假单胞菌、军团菌、奴卡菌,腹部手术,厌氧菌、肠杆菌科细菌,肺部感染危险因素与相应易感病原体,3.,肺部感染影像学特征,仅凭影像学表现很难明确区分是哪种特定的病原体，但可以缩小鉴别范围，而且个别病原体可出现相对特殊的影像学改变:,1.双肺多发或弥漫性渗出或弥漫网状病灶，磨玻璃影，边缘模糊，多见于病毒感染,2.吸入性细菌性肺炎病灶多见于双肺下叶和近后背肺野,3.病变累及上肺叶且为双侧时，以肺结核分枝杆菌相对多见,4.同时出现肺空洞及胸腔积液的CAP那么可能为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA肺炎和军团菌肺炎,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2021,393:169-176.,右上叶大叶性肺炎,右上肺大叶性肺炎,右下肺癌,巨细胞病毒肺炎,肺炎支原体肺炎,4,病原体检测,欧美及我国社区获得性肺炎指南建议：,在门诊治疗的轻、中度患者不必强制性进行病原学检查，只有当初始经验治疗无效时才考虑。住院患者那么需要常规进行呼吸道标本的病原学检查和血培养，如果合并有胸腔积液，应留取胸腔积液标本做病原学等检查。,有创性病原诊断技术仅选择性地适用于以下患者：,1.经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时；,2.疑心特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时；,3.免疫抑制宿主罹患肺炎经抗菌药物治疗无效时；,4.需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2021,393:169-176.,血清学检查目前常用的方法,血清学检查,方法,血清肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌抗体,急性期和恢复期,IgG,有,4,倍或以上,变化可以诊断。单份血清,IgM,增高可供参考，但阳性率低,血清病毒抗体,原发感染的依据为：双份血清比较，特异性,IgG,由阴性转为阳性；病毒特异性,IgM,抗体的出现急性期与恢复期双份血清中特异性,IgG,抗体呈,4,倍以上变化,-,干扰素释放试验,T-SPOT,我国临床常用的是结核感染,T,细胞斑点技术检测，,结果不受卡介苗接种及免疫抑制状态影响，对病因鉴别有帮助,不足之处在于无法区分活动性和潜伏性,MTB,感染，因此其阴性结果对排除,MTB,感染意义更大,1,3-,-D-,葡聚糖,（,G,试验）,对,诊断侵袭性真菌感染有参考价值,阳性结果可早于影像学异常的出现，对侵袭性真菌感染的早期诊断有帮助，血浆,G,试验,水平可随病情而动态变化，对判断病情和疗效有一定意义,可发生,假阳性,的,情况，如血液透析、输注白蛋白及丙种球蛋白等血制品、使用内酰胺类抗菌药物及检验标本处理欠佳等。接合菌和隐球菌,感染,G,试验,阴性,半乳甘露聚糖（,GM,）,主要用于曲霉感染,（曲霉菌细胞壁成分半乳糖残基）,的辅助诊断，用,支气管,肺泡灌洗液（,BALF,）行,GM,检测，与血清相比敏感,度,可从,38%,提高到,92%,，提示对肺曲霉病患者,BALF,可作为,GM,检测的首选标本,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2021,393:169-176.,抗原检测,抗原,检测方法,尿肺炎链球菌抗原,阳性率,77%,88%,，有助于肺炎病原学诊断，但假阳性率也较高,尿军团菌抗原,目前临床测定的是嗜肺军团菌血清,1,型尿抗原,建议中重度肺炎患者均应检测尿军团菌抗原,，,其敏感,度,和特异,度,分别为,74%,和,99%,隐球菌,荚膜多糖,抗原,肺隐球菌病患者血清抗原检测阳性率,40%,，,但假阳性率低，特异度高，,BALF,和胸腔积液阳性率较血清高,病毒抗原,住院肺炎患者,20%,40%,病毒抗原阳性，需结合临床表现、影像学和实验室检查结果综合评价，约,20%,细菌性,CAP,同时感染病毒,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2021,393:169-176.,5.,不同病原体导致肺部感染的临床特点,疾病,临床特点,细菌性肺炎,起病急骤，可有脓毒性休克表现，较少有上呼吸道症状，或先有上呼吸道疾病继而急性加重（提示病毒和细菌重叠感染）；血白细胞计数,15,10,9,/L,或,6,10,9,/L,，杆状核升高；影像学有呈节段性高密度影或肺叶实变；血清,PCT,0.25 g/L,支原体或,衣原体肺炎,年轻人多发，可有聚集性发病，,持续干咳,超过,5,天,以上且没有急性加重表现；血白细胞计数正常或稍高，血清,PCT,0.1 g/L,；影像学病变可出现在上叶或双侧，间质改变较实质病变更常见,军团菌病,临床和影像表现与其他细菌性肺炎相似。前驱症状为头痛、肌痛、乏力。可突发高热、相对缓脉，畏寒。白细胞计数增多而淋巴细胞相对减少，肝肾功能损害，低钠及磷血症。血清,PCT,0.25 g/L,尿军团菌抗原阳性,病毒性肺炎,有相关流行病学史，上呼吸道症状明显；胸部影像学表现为斑片状密度增高影，密度较淡，双侧多见；血白细胞计数正常或稍升高，血清,PCT,0.1 g/L,肺结核,咳嗽、咳痰,2,周以上，或痰中带血、午后潮热、倦