术前准备与术前用药课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,专业,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,术前准备与术前用药,哈尔滨医科大学第二医院麻醉科,1,术前准备与术前用药哈尔滨医科大学第二医院麻醉科1,麻醉前准备的目的,将病人的状态调整至最佳,做好各方面的准备，预计可能出现的问题,制定出麻醉的最佳方案,2,麻醉前准备的目的将病人的状态调整至最佳2,麻醉前准备的内容,精神、体格方面的准备,禁食、水,禁烟,调整治疗性药物,恰当的麻醉前用药,准备好麻醉用具、设备及药品,鉴定麻醉同意书,3,麻醉前准备的内容精神、体格方面的准备3,精神准备,85,的病人术前均存在焦虑和不安,术前成功的访视,2,硫贲妥钠,2mg/kg,术前,10,分钟访视,术前病人读小册子,术前接受视听者,术后第,1,天镇痛药,术前成功的访视术后第,1,天激素水平,4,精神准备85的病人术前均存在焦虑和不安4,使病人放松后的结果,接受放松训练,对照,住院天数,5.6,7.6,主诉不适的（）,10.1,17.2,哌替啶,(mg),426.5,1019.4,退热净（片）,4.9,10.2,吗 啡（,mg,）,30 (1,人,),60,（,5,人）,5,使病人放松后的结果 接受放松训练对照,Fasting guidelines in children,0-6 months,6-36months,36months,Milk feeding,4 hours pre-op,6 hours pre-op,8 hours pre-op,Clear fluids,2 hours pre-op,3 hours pre-op,3 hours pre-op,Solids,6 hours pre-op,6 hours pre-op,8 hours pre-op,6,Fasting guidelines in children,麻醉选择的原则,病人的病情,手术方面,麻醉方面,经济方面,7,麻醉选择的原则病人的病情7,术前用药的目的,使病人舒适,解除病人的焦虑情绪,抑制呼吸道腺体的分泌,遗忘及镇痛,预防支气管痉挛,使循环系统稳定,降低术后的恶心、呕吐等,8,术前用药的目的使病人舒适8,麻醉前用药的优缺点,优点 缺点,降低胃内容及提高胃,pH,值过度的镇静,降低呼吸道分泌物 投药时间不易准确把握,降低恶心、呕吐的发生率肌注引起的疼痛,降低自主神经的反应性 阿片类药物引起的恶心呕吐,预防过敏反应 抑制腺体分泌所致的口腔干燥,继续治疗并发的疾病延长恢复时间,小儿不安静 老年人不清晰,9,麻醉前用药的优缺点 优点,麻醉前用药选择,目的 药物,解除焦虑 苯二氮卓类,遗忘作用 苯二氮卓类、东莨菪碱,止吐 氟哌利多、丙氯拉嗪、甲氧氯普胺、赛克利嗪、东莨菪碱、,恩丹西酮,镇痛作用阿片类药物，非甾体抗炎药,抗腺体分泌 阿托品、东莨菪碱、胃长宁,抗组胺作用 异丙嗪,抑制迷走神经作用 阿托品、胃长宁,10,麻醉前用药选择 目的,镇静与抗焦虑药,咪唑安定,1mg IV 1,分钟起作用，口服效,果比较好,安 定,5,10mg,口服,劳拉西泮,1,4mg,口服,5,15,分起效，持续,4,6,小时,11,镇静与抗焦虑药咪唑安定1mg IV 1分钟起作用，口,镇痛药的应用,肌注吗啡,0.05,0.15 mg/kg,芬太尼,0.5,2,g/kg,，也可以在严密观察下静注芬太尼,1,4,g/kg,哌替啶,50mg,肌注,12,镇痛药的应用肌注吗啡0.050.15 mg/kg 12,抗胆碱能药物,胃长宁：成人,0.2 mg,肌注或静注，小儿,0.01 mg/kg,肌注或静注,阿托品：,0 .4 mg,肌注或静注，小儿,0.01 mg/kg,静注, 0.02 mg/kg,肌注或口服,东莨菪碱 ：成人,0.3 mg,肌注或静注，小儿则,0.01 mg/kg,肌注或静注,13,抗胆碱能药物胃长宁：成人0.2 mg 肌注或静注，小儿0.0,支气管痉挛的预防,术前已经应用了抗胆碱能药物，术前还应该继续吸入,胃长宁，成人,0.4,1.0 mg,静注可以降低由于气道内操作所引起的支气管痉挛,阿托品也可以用,应继续口服或吸入,2,受体兴奋剂直到手术,茶碱类药物,继续使用激素的吸入和口服治疗,14,支气管痉挛的预防 术前已经应用了抗胆碱能药物，术前还应该继续,误吸的危险因素,非禁食状态,肥胖,怀孕,胃或食管功能异常,一些药物,食道返流,15,误吸的危险因素 非禁食状态15,误吸的预防,甲氰咪胍：,300mg,就寝时及早晨口服，小儿给,7.5 mg/kg,以液体形式口服,雷尼替丁：,150 mg,就寝时及早晨口服，,50-100 mg,静注可持续时间长并是首选的,奥美拉唑：抑制酸的分泌,术前禁食、水,麻醉用药及诱导方法,16,误吸的预防甲氰咪胍：300mg 就寝时及早晨口服，小儿给7.,预防病人的恶心和呕吐,用丙泊酚做全麻诱导，少用麻醉性镇静药，同时避免应用含氮的，术前饮用姜汁无酒精饮料，慢慢搬运等,恩丹西酮：,4 mg,静注即可起到预防或治疗作用,氟哌利多：,0.25,1.25mg,用于恶心，,0.625,1.25mg,用于妇产科或骨科手术,经皮吸收的东莨菪碱也有作用,胃复安：,10,20 mg,静注,小量的丙泊酚,17,预防病人的恶心和呕吐 用丙泊酚做全麻诱导，少用麻醉性镇静药，,咪唑安定在小儿方面的应用,口服：,0.5,1.0mg/kg,最大至,10 mg,经鼻：,0.2,0.6mg/kg,舌下：,0.2,0.3mg/kg,与,0.2mg/kg,鼻内投药有同样的作用,直肠：,0.35,1.0mg/kg,，有些作用在,10,分钟出现，作用显效高峰是,20,30,分钟，,1.0mg/kg,不延长术后恢复的时间,18,咪唑安定在小儿方面的应用口服：0.51.0mg/kg 最大,氯胺酮在小儿的临床应用,口服：,6,10mg/kg,可轻度影响短的手术的清醒。,肌注：,3,4mg/kg,可达到镇静作用，,2mg/kg,不影响清醒的恢复；,6,10mg/kg,可用于全麻的诱导；,10mg/kg,可影响清醒的恢复,19,氯胺酮在小儿的临床应用口服：610mg/kg, 可轻度影响,咪唑安定氯胺酮 在小儿中的应用,口服：咪唑安定,0.4mg/kg,氯胺酮,4mg/kg,效果：此术前用药可使,100,患儿与父母分离，,85,容易接受面罩诱导麻醉。,其它：大部分患儿均可由于成倍量的术前用药而达到口服全麻诱导的目的，此效果可持续,30,60,分钟,20,咪唑安定氯胺酮 在小儿中的应用口服：咪唑安定0.4mg/k,术晨用药指示,继续服用,抗高血压药,抗心律失常药,治疗冠心病药,激素,停止的药物,抗凝、降糖药,抗抑郁药,单胺氧化酶抑制剂,21,术晨用药指示继续服用21,麻醉用具或麻醉设备的准备,麻醉药品,麻醉用品,喉镜、氧气面罩、气管内插管、口咽通气道、表面麻醉器、牙垫、吸痰管、吸痰器、血压计、心电电极等,穿刺包,(,神经阻滞、椎管内阻滞，动、静脉,),麻醉机,监测仪,急救设备及急救药品,22,麻醉用具或麻醉设备的准备麻醉药品22,23,23,24,24,麻醉设备的准备与检查,25,麻醉设备的准备与检查25,26,26,监护设备的检查,意识状态,心电、血压,脉搏氧饱和度,气体监测,(,氧、二氧化碳,),麻醉气体监测,肌松,27,监护设备的检查意识状态27,28,28,药品的准备,麻醉药品,急救药品,调整机体内环境的药品,29,药品的准备麻醉药品29,病人入手术室后的复核,询问术前晚情况,睡眠、用药，有无特殊情况（发热、月经）,术晨情况,禁食水、术前用药情况及效果，化验检查执行情况,牙齿、指甲、口唇,30,病人入手术室后的复核询问术前晚情况30,麻醉期间病人监测与输液,监测,意识状态,循环系统,呼吸系统,肌肉松弛,体温,输血、输液,晶体,胶体,血液,31,麻醉期间病人监测与输液监测31,ASA,基本监测标准,基本要求,有执照的麻醉医师监测,用药的全过程不能离开病人,基本监测项目,FiO,2,SPO,2,P,ET,CO,2,BP PR,Tem,32,ASA基本监测标准基本要求32,神经系统监测,对话，指令性动作,脑电图,BIS,：,98-100 Awake,60-75 MIA,45-60 GA,听觉诱发电位,ABR,颅内压,无创性脑血流监测,33,神经系统监测对话，指令性动作33,34,34,循环监测,心电图,脉搏,血压：无创、有创,尿量,S-G,导管：,PAP,，,CVP,，,CO,，,PCWP,TEE,PiCCO,35,循环监测心电图35,呼吸监测,呼吸频率、幅度、通畅程度,通气量监测,:Vt, MV,P-V curve,吸入、呼出氧浓度,呼气末二氧化碳分压,脉搏氧饱和度,动脉血气分析,36,呼吸监测呼吸频率、幅度、通畅程度36,体温监测,体表温：皮肤温、腋温,口腔温,(,鼻咽温,),食管温,血液温,直肠温,膀胱温,Mean temperature = 0.85 T core + 0.15 T skin,37,体温监测体表温：皮肤温、腋温Mean temperature,其他监测,肌松：四个成串刺激,(TOF),血糖、尿糖,凝血：,ACT,，,TEG,离子：,K,+,，,Na,+, Cl,-, Mg,2+, Ca,2+,38,其他监测肌松：四个成串刺激(TOF)38,输液种类,晶体液,乳酸钠林格液,0.9%,氯化钠,葡萄糖,其他,血浆,清蛋白,右旋糖酐,羟乙基淀粉,明胶,胶体液,39,输液种类晶体液乳酸钠林格液血浆胶体液39,人体正常体液分布,40,人体正常体液分布40,影响体液容量的因素,Body fluid,TBW (%),Adult male,TBW(%),Adult female,TBW(%),Infant,Normal,60,50,70,Lean,70,60,80,Obese,50,42,60,年龄、性别、胖瘦,41,影响体液容量的因素Body fluid TBW (%),Daily intake,(ml/day),Daily output,(ml/day),Drinking,1300,Urine,1500,Water in food,900,Lungs,400,Water of oxidation,300,Skin,500,Stool,100,Total,2500,Total,2500,体内外水的运动,(Water movement between outside-inside of body),42,Daily intake Daily outputDrink,水及电解质的交换平衡,43,水及电解质的交换平衡43,细胞内外液的离子交换,细胞内外液的离子交换,术前失水量,急性脱水：,ECFV,减少明显,亚急性脱水：,ICFV,减少明显,成人非消化道手术：每小时,0.7-0.8ml/kg,小儿：每小时,1.5-2.0ml/kg,45,术前失水量急性脱水：ECFV减少明显45,麻醉引起的改变,机体对输液量增加的反应下降,麻醉中水分丧失量：,2-3ml/(kg,h),麻醉深度,用药种类,通气方式,46,麻醉引起的改变机体对输液量增加的反应下降46,手术引起的体液变化,手术创伤：第三间隙液,开放性伤口,渗出,出血,47,手术引起的体液变化手术创伤：第三间隙液47,输液量,全身麻醉：,3.0-4.0ml/(kg,h,),开颅手术：,2ml/kg,手足手术：,5ml/kg,腹部手术：,10-15ml/kg,其它部位：,5-10ml/kg,48,输液量全身麻醉：3.0-4.0ml/(kgh)48,对出血的补液,出血量,15ml/kg,20-30ml/kg,输 液,输血,血浆代用品,49,对出血的补液出血量hetastarch),很少引起脑水肿,肺水肿,(,毛血管渗漏,),晶体,相对价格便宜,较短时间改善血流动力学,明显增加尿量,末梢水肿,吸纳间质水分,肺水肿,(?),50,晶体与胶体液的比较优点 缺点 胶体 输入小量即可较长时间维,血容量不足的表现,少尿,：除外肾衰、应激反致内分泌反应,低血压,：仰卧位（说明已经减少,30%,）,站立试验,：站立时心率增加,20,次,/,分，收缩压下降,20 mm Hg,51,血容量不足的表现 少尿：除外肾衰、应激反致内分泌反应51,血容量不足的实验室检查项目,血液浓缩：血球比容不是血容量的确切指标,氮质血症：可能由其他因素引起,),尿钠浓度低：,100x 109,L,，可以不输,血小板计数,100x 109L，可以,手术及创伤输新鲜冰冻血浆指南,PT,或,APTT,正常,1.5,倍，创面弥漫性出血,患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）,病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍,紧急对抗华法令的抗凝血作用（,FFP,：,5,8ml,kg,）,56,手术及创伤输新鲜冰冻血浆指南PT或APTT正常1.5倍，创,手术及创伤输全血指南,用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的,30,回输自体全血不受本指征限制，根据患者血容量决定,57,手术及创伤输全血指南用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克,血液保护方法,减少术中失血,手术技巧,控制性降压,动脉阻断法,止血药物的应用,自体输血,术前自体血储备,血液稀释,血液回收,58,血液保护方法减少术中失血58,放映,结束！,无悔无愧于昨天，丰硕殷实的今天，充满希望的明天。,59,放映结束！无悔无愧于昨天，丰硕殷实的今天，充满希望的明天。5,