各种原因引起的肝细胞弥漫性变性坏死

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,*,肝 硬 化,liver cirrhosis,各种原因引起的肝细胞弥漫性变性坏死，肝细胞结节状再生和纤维组织增生，三种病变反复交错进行，导致肝小叶结构和血液循环途径改建，使肝脏变形、变硬而形成肝硬变。,liver cirrhosis,RamziS.C. et al,(,1999,) 统计西方国家引起肝硬变的病因,酒精性肝病 60%70%,病毒性肝炎 10%,胆道疾病 5%10%,原发性血色素沉着症 5%,原因不明性 10%15%,Wilson,病 罕见,-抗胰蛋白酶缺乏 罕见,RamziS.C. et al:Robbins Pathologic Basis of Disease,6th.1999,liver cirrhosis,病 因,病毒性肝炎,：,70%,80%,，,HBV,HCV,药物及化学物质,中毒：砷、黄磷、四氯化碳等,慢性,酒精中毒,：,营养缺乏,：甲硫氨酸、光氨酸、蛋白质、胆硷等,胆道阻塞、,胆汁淤积,：结石、肿瘤、总胆管囊肿，先天性狭窄等慢性非化脓性破坏性胆管炎,寄生虫,：血吸虫等,黄曲霉素,liver cirrhosis,发 病 机 制,肝细胞,变性坏死,，坏死后残存的肝细胞排列、分布不规则,肝细胞,再生,，形成腺样或结节样排列,纤维结缔组织,增生,：纤维母细胞、肝储脂细胞网状支架塌陷，网状纤维融合形成胶原纤维，称为“,无细胞硬化,” 由,肝纤维化,发展到,肝硬变,血管网减少和异常吻合支形成,liver cirrhosis,假小叶形成,：产生于三种病理过程,假小叶形态,假小叶,中央静脉,数目和位置异常，可以缺如、偏位或出现两个以上并且可以出现汇管区。,肝细胞,索排列,紊乱，肝细胞可有变性、坏死、增生，甚至异型增生。,假小叶周围有宽窄不一的,纤维间隔,，小胆管增生，淋巴单核细胞浸润,liver cirrhosis,liver cirrhosis,血管网减少和异常吻合支形成,血窦及肝静脉直接,破坏或受压,，造成血管网减少,纤维间隔内肝动脉与肝静脉、门静脉分支形成,异常吻合,，使流经小叶内的血液减少,血窦毛细血管化,：血窦壁连续型基底膜形成,liver cirrhosis,类 型,病因分类：,病毒性、酒精性、胆汁性、寄生虫性、隐源性,形态分类：大结节型 、小结节型、大小结节混合型,综合分类（我国常用的分类）：,门脉性肝硬变( 小结节),坏死后性肝硬变( 大结节、大小结节混合),胆汁性肝硬变 寄生虫性肝硬变,淤血性肝硬变 色素性肝硬变,liver cirrhosis,又叫,雷奈克,(Laennec)肝硬变，相当于,小结节性肝硬变。,病因,：病毒性肝炎慢性肝炎,慢性酒精中毒,营养缺乏,门脉性肝硬变,portal cirrrhosis,肉眼,：体积,缩小,，重量,减轻,至1000g,硬度,增加，表面,小,结节状,(1cm),切面呈结节状，大小一致，其间,为增生的纤维条索,薄而较均匀,，整个肝脏弥漫受累。,镜下,：,假小叶形成,。,预后,：1.功能代偿,2.功能代偿失调：肝性昏迷、大出血、合并感染,是死亡的常见原因,3.癌变率：2.4%34.5%,portal cirrhosis,portal cirrhosis,临床病理联系,门静脉高压症,肝功能不全,门静脉循环,portal cirrhosis,肝硬变的临床症状,portal cirrhosis,门脉高压症的原因,肝纤维化使肝静脉的分支小叶下静脉、中央静脉、肝窦受压,肝内血管网受破坏而减少,肝动脉与门静脉之间形成异常吻合支,portal cirrhosis,临床病理联系,门脉高压症的症状和体征,脾肿大,(,splenomegaly),:70%-85%可出现,500-1000g,脾功能亢进,：贫血、白细胞和血小板减少,胃肠道淤血、水肿,：食欲不振、消化不良、腹泻等,腹水,：漏出液,侧枝循环,：食道下静脉、胃冠状静脉曲张呕血,痔静脉丛曲张黑便，,腹壁浅静脉曲张“海蛇头,caput medusae,”，,portal cirrhosis,食道下静脉曲张,portal cirrhosis,痔静脉曲张,portal cirrhosis,海蛇头,portal cirrhosis,门脉高压侧枝循环,portal cirrhosis,肝功能不全的症状和体征,血清,酶活性增高,：GPT、GOT等,雌激素灭活不全,：男性乳腺发育，睾丸萎缩，,蜘蛛痔，肝掌。,血浆白蛋白减少，球蛋白增多,出血倾向,：肝脏合成凝血酶原、凝血因子、,纤维蛋白原下降，脾功能亢进，血,小板破坏增多。,portal cirrhosis,黄 疸,：主要为肝细胞性黄疸,肝性脑病,(肝昏迷)：晚期肝功能衰竭引起的精神,神经综合症。,原因,：氨中毒假性递质其它因素,表现,：性情行为改变，定时定向障碍，精神错乱，,扑翼样震颤，嗜睡，谵望，昏迷,肝性肾病,:肾小管坏死性肾病,肝功能不全的症状和体征,portal cirrhosis,相当于,大结节,或,大小结节混合型,肝硬变。,病因,：亚急性重型肝炎，坏死严重的慢性,活动性肝炎，严重的药物中毒。,坏死后性肝硬变,postnecrotic cirrhosis,肉眼,：体积小，重量轻, 硬度增加，,表面有大小不等,的结节状,(1cm), 切面呈结节状，纤维,间隔较,厚而厚薄不均,镜下,：,假小叶大小、形态不等,，,纤维间隔宽而宽窄不,一,，炎细胞、纤维结缔组织、小胆管,增生更显,著,，肝细胞,继续,变性坏死，增生，异型增生,预后,：病程短，肝功障碍明显，,癌变率高(,13%73%),Postnecrotic cirrhosis,肝脏体积轻度缩小，表面,细颗粒状,呈深绿色,肝,细胞内胆色素沉积,，肝细胞变性坏死，,肝细胞肿大、网状，称肝细胞“,羽毛状坏死,”,毛细胆管、小胆管,胆汁淤积,，胆汁外溢，形,成,胆汁湖,。,汇管区纤维组织及小胆管增生，,向小叶间伸,展。,胆汁性肝硬化（原发性与继发性）,Postnecrotic cirrhosis,原发性肝癌,Primary carcinoma of liver,病 理 改 变,原发性肝癌一般为多中心性生长，常在肝,硬变的基础上发生。,Eggel,(1901年)分类：,巨块型,23%，,结节型,64.4%，,弥漫型,12.6%,WHO,(1988年)分类：,膨胀型,，,播散型,，,多灶型,和,弥散型,，,Primary carcinoma of liver,直径,5cm,以上。多右叶，单块、多块或融合的巨,大实体肿块, 可见,卫星结节,。常出血坏死。,少合并肝硬变,。,多结节型,：直径大小不等，呈多个、散在的圆形、椭圆,型结节。,易侵犯门静脉分支,瘤栓。,常伴肝,硬变,。,弥 漫 型,：约2%。癌结节极小或无明显结节，癌组织,弥,漫分布,。与肝硬变不易区别。难手术切除。,中 晚 期 肝 癌,Primary carcinoma of liver,组 织 学 类 型,肝细胞癌,（,hepatocellular,carcinoma,HCC,）,占,75%,。癌细胞多角形,胞浆丰富，嗜酸性，核大，,核仁清楚，似正常肝细胞。排列呈条索状,(,索状型,),腺管样,(,假腺管形,),或实性团块状,(,实体形,),。,少见的有小细胞型、硬化型等。,血窦丰富,。可分泌胆汁。,HbsAg,+,，,AFP+,，,CEA+,，,组织多肽抗原,(,TPA),-,，,Primary carcinoma of liver,胆管上皮癌,（,cholangiocarcinoma,）,占,20%,。,腺癌、单纯癌，个别鳞癌。分泌粘液。,少侵犯门静脉。,无明确的地理分布。多继发于,寄生虫,(,中华睾吸,虫、血吸虫,),等。,肝外转移早。组织多肽抗原,（,TPA,）,+,，,CEA+,，,HbsAg,AFP,多,-,。,混合性肝癌,占,5%,。,具有肝细胞癌和胆管上皮癌两种结构,。,Primary carcinoma of liver,病 因 学,地区性和种族差异：,全世界发病率约26万（4% / 恶性肿瘤）。,高发：非洲东南部、东南亚,我国：东南沿海。死亡：11万（男8万，第3位，食,道胃，女3万，第4位，食道宫颈美籍华人2代华裔,Primary carcinoma of liver,HBV,：,没有固定的整合位点，存在复制状态的HBV、DNA。其DNA插入肝细胞某些癌基因的邻近位点, 启动、激活激活癌基因，诱导肝细胞克隆性增殖。,病毒促癌因子,：细胞毒效应，使ras活化的肝细胞死亡,HCV,：在肝癌细胞中检测到HCV. RNA的整合。,Primary carcinoma of liver,肝硬变：,关系极为密切。肝癌合并肝硬变的发病率,我国为53.9-85%。,从肝硬变类型来看，坏死后性(大结节性）多见。但仍有少部分(我国15. 4% ）不合并有肝硬变，说明不是必不可少的前驱症状。,肝硬变发展到肝癌一般需7年。,Primary carcinoma of liver,真菌和毒素：,黄曲霉素(AF)，有十余种分子结构和衍生物，以B1致癌性最强。致大白鼠癌仅需10ug /日，十余天，大量仅一次。1966年，英国一些养鸡场用巴西发霉的 花生粉做饲料，造成十万火鸡肝癌死亡。,亚硝胺类化合物,：,将江苏启东农民食用的咸菜中提取到的亚硝酸喂大白鼠,动物诱发实验(85%)。亚硝酸盐和二级胺在自然界广泛存在，并可在胃内合成,。,Primary carcinoma of liver,蔓 延 和 转 移,肝内门静脉播散，逆行至肝外门静脉主干，,造成门静脉高压。淋巴路、血道和种植转移。,预后,病程短，临床症状出现到死亡约6-12个月。,门诊肝癌患者中能适应手术探察的仅5-10%。,Primary carcinoma of liver,病 例 讨 论,男性患者，72岁。主因“反复高热、寒战，怀疑伤寒”入院。治疗无效转北京治疗。,患者三个月来反复高热、咳喘，经消炎对症治疗好转。两周前无诱因出现高热、精神差、乏力，住院治疗。曾考虑伤寒、肺部感染，但治疗效果不理想。辅助检查：B 超发现肝内包块，怀疑肝血管瘤，转北京住院治疗。,既往史：患者 55年在北京友谊医院诊为急性肝炎，后诊断为肝功能不全，预测生存5年。40多年来以身体不佳，经常休息、治疗。,体检：T37，P90次/分，R20次/分，Bp110/65mmHg。平卧，略有气喘。,全身皮肤无黄染，浅表淋巴结不大。巩膜无黄染。口唇无紫绀。颈静脉无怒张。胸廓呈桶状，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音。心界叩诊左侧稍大。心率90次/分，律齐, 各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音。,辅助检查：血 AFP1230pg/ml, B超示肝内包块，疑为血管瘤。CT 示肝内占位，疑为肝癌（巨块型）。,病例讨论,病例讨论,诊 断,原发性肝癌，巨块型,慢性乙型肝炎,慢性支气管炎，肺气肿，肺心病,病例讨论,治疗方案,手术切除,化学药物治疗,介入治疗,病例讨论,病例讨论,病例讨论,病例讨论,病例讨论,出院诊断,肝癌介入化疗及栓塞术后,慢性乙型肝炎,慢性支气管炎,慢性阻塞性支气管炎,病例讨论,