巡讲幻灯2-急性脑卒中患者医疗救治技术方案

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,8/11/2015,#,急性脑卒中患者医疗救治技术方案,脑卒中是一种急症，时间就是大脑,Saver.Stroke 2006;37:263-266.,Gonzlez.Am J Neuroradiol 2006;27:728-735.,Donnan,.Lancet Neurol 2002;1:417-425,.,未治疗的缺血,性卒中,患者,，,缺血,区每分钟将有,190,万,个,神经元,死亡,早期再,灌注治疗，,有利于,挽救,可逆性脑损伤,缺血核心区,(,不可逆性脑损伤,),缺血半,暗带,(,可逆性脑损伤,),溶栓治疗和,卒中单元,是目前急性,缺血性卒中最有效的治疗,措施,BMJ,2000;320:692,-,6,临床医疗过程的不匹配，导致治疗延误,病人,转运,/,分诊,诊断,/,资料,决定,药物,/,介入,症状识别,对诊断焦虑,不愿就医,就诊混乱,地理位置,个人转运,EM,S,转运,分诊错误,病史和体检,EKG,实验室,影像,卒中小组,会诊,取药,混合,给药,导管室配合,家属犹豫,卫生部发布,2015,工作部署：,亟需提升急性脑血管病救治能力！,加强急诊急救体系建设,提升急性心脑血管疾病医疗救治相关专业医疗服务能力,提高急性心脑血管疾病医疗救治质量,加强专业人员培训和公众健康教育,急性脑卒中救治体系,急性脑卒中救治规范,急性脑卒中救治体系,急性脑卒中救治规范,急性脑卒中救治生存链,Adapted from:AHA.,Circulation,2005;112:111-120.Wojner-Alexandrov.,Stroke,2005;36:1512-1518.Deng et al.,Neurology,2006;66:306-312.,快速,识别卒中预警信号并求助,快速派遣急救车救治服务,(120),快速,120,体系,转运以及提前通知医院,直接影像学检查通道,快速院内诊断和治疗,Patient,120,Transport,CT/MRI,Treatment,Stage 1,预警信号入院前期,Stage 2,院内期,有效,的救治体系,可以极大地减少院前派遣、评估和转运的延迟，从而可以使更多患者快速到达医院，在时间窗内接受溶栓治疗,区域脑卒中急救网络规划,组织化卒中医疗,卒中中心建设的紧迫性,多学科的、合作的和整合的医疗计划,目的是提供给病人最佳医疗服务,最佳医疗服务包括高质量、标准化、有效的和花费效果合适的措施,缩短到院和CT检查的时间,快速神经科评价,更多的病人收入急性卒中单元,缩短治疗时间,减少死亡率和致残率,概 要,益处,与患者治疗相关的元素,卒中中心框架组成,院前急救系统衔接,急诊科、急性卒中小组,影像科、检验科,制作成文的治疗方案,神经外科支持,卒中单元,康复治疗,医院,管理层的支持,卒中中心执行主任，协调系统运行,建立卒中质量持续改进和患者结局的卒中登记数据库，及时反馈,建立面向卒中相关专业人员和公众的教育项目,加入卒中中心建设或认证的项目,加入国家或省级的卒中医疗质量改进项目,管理系统和,支撑系统的元素,卒中中心医疗质量评测指标监测,绩效编号,绩效项目,缺血性卒中,TIA,出血性卒中,1,rt-PA,治疗,2,48,小时内抗栓治疗,3,吞咽困难筛查,4,深静脉血栓预防,5,康复评价,6,出院时抗栓治疗,7,合并心房颤动抗凝,8,出院时降胆固醇治疗,8,a,出院时他汀治疗,9,戒烟建议,10,卒中教育,急性脑卒中救治体系,急性脑卒中救治规范,急性脑卒中患者医疗救治流程图,2015,卫生部急性脑卒中患者医疗救治技术方案,救护车转运流程,在最短时间内派出救护车；,指导患者自救，救护车尽快到达；,评估生命体征，现场急救；,到达后,10,分钟内完成院前卒中评分；,记录患者最后看起来正常时间，给予支持治疗；,优先转运至有急诊溶栓资质的医院,；,预先通知急诊,，传输必要的院前信息；,拨打医院专用电话，通知到达时间；,完成患者交接,技术要点,2015,卫生部急性脑卒中患者医疗救治技术方案,开展,120,培训，明显提升院前救治质量,1.Wojner-Alexandrov AW,et al.Stroke,.2005;36:1512-1518,P=0.002,率,(%),率,(%),美国休斯顿卒中教育项目，针对急救人员、医院和社区公众全面开展教育培训，评估辖区内,6,家医院干预前后的卒中救治绩效改善情况。,120,预先,通知医院可显著缩短入院后救治,时间，增加溶栓率,分钟,*,溶栓率指发病,2h,内到达医院，,3h,内溶栓治疗率,EMS:,急救医疗服务,率,(%),对美国跟着指南走,-,卒中登记数据库中,371988,例由,EMS,转运的急性缺血性卒中患者进行分析，其中,EMS,提前通知医院的患者有,249197,例，比较,EMS,提前通知对救治时间和溶栓率的影响,P0.0001,P0.0001,P0.0001,1.Lin CB,et al.Circ Cardiovasc Qual Outcomes.,2012;5:514-522,急诊科处理流程,具备静脉溶栓医院,不可行静脉溶栓医院,目标,建立院内静脉溶栓的绿色通道；,确认,/,排除卒中诊断；,及早,启动早期静脉溶栓治疗,和完善,前期,准备。,目标,确认,/,排除卒中诊断；,及早,启动转运需要静脉,溶栓,的,患者，,完善转运,流程,。,2015,卫生部急性脑卒中患者医疗救治技术方案,入,院到溶栓治疗时间,60,分钟,到达急诊的疑似卒中患者,到院至急诊医生接诊,到院至卒中小组接诊,到,院至开始,CT,检查,到院至,CT,报告,到院至溶栓治疗,优化急诊溶栓流程,，,确保,入院,60,分钟内给予溶栓,治疗,1.Jauch EC,et al.Stroke.2013;44(3):870-947.,分诊,登记患者信息,挂号,分诊,院前急救系统,将,患者直接送至医师诊室,与急诊护士交接,接诊护士,开通,静脉,采血,生命体征,体重估计,临床评估,病史,用药史和过敏史,发病时目击者,发病时间或最后看起来正常时间,既往史,临床评估,NIHSS,神经科查体,实验室,PT/PTT,CBC,Creatinine,其他,影像室,去除监护,搬运患者至,CT,检查床,CT,扫描,从,CT,室回诊室,重连监护,溶栓药物准备,下,tPA,医嘱,计算,tPA,记录,准备,tPA,静脉给予,tPA,60,分钟内需要完成的工作,明确人员职责，各部门工作平行进行,CT,室,重症监护室或,急诊抢救室,急救医生,向,急诊,医生,汇报病史,神经系统,体征检查,抽血化验，,建立静脉通道,同时进行,卒中,单元,/,病房,导管室,MR,室,简化流程,美国,TARGET:STROKE,：,成功缩短入院至溶栓治疗时间，降低院内死亡率,入院至治疗时间,60,分钟患者比例,(%),2010,年,TARGET:STROKE,启动后，,入院至治疗时间,60,分钟的患者比例,从,29.6%,成功提升到,53.3%,，,院内死亡率,也显著降低,11%,(P1.5,；,48,小时内接受过肝素,治疗；,血小板,计数低于,10010,9,L,，血糖,180 mmHg,，或舒张压,100 mmHg,；,妊娠；,不合作,2015,卫生部急性脑卒中患者医疗救治技术方案,哪些,患者可以从静脉溶栓中获益？,1.Emberson J,et al.Lancet 2014;384:1929-35.2.,中华内科杂志,.2012;51(12):1006-10,3.Frank B,et al.Stroke 2012;43:1872-7.4.Abdul-Rahim A,et al.ESC 2014.5.Mishra NK,et al.Diabetes Care 2010;33:2531-7.6.Mishra NK,et al.Neurology 2011;77:1866.7.Frank B,et al.Stroke 2013;44:727-33.,老年人,严重卒中,症状轻微,/,症状迅速,好转,获益,1,获益,1,获益,2,=,=,房颤,心衰,糖尿病,既往卒中,既往阿司匹林,既往华法林,=,=,=,=,=,=,获益,3,获益,4,获益,5,6,获益,5,6,获益,7,INR1.7,获益,7,=,轻型或神经症状迅速好转的,卒中,预后,良好,Get With The Guidelines-Stroke,项目中有,29200,例患者仅仅,因为轻型或神经症状迅速好转而未接受,rt-PA,治疗,，结果预后不佳,出院时不能,直接,回家高达,28.3,%,出院时不能独立行走高达,28.5%,Smith EE,et al.Stroke,.2011;42:3110-3115,.,对轻微患者,，,溶栓治疗显著改善预后,西班牙研究,：,连续性纳入,203,例,NIHSS,5,患者，,119,例给予,rt-PA,治疗，,84,例未溶栓，发现在矫正基线严重程度后，,溶栓和,3,个月,mRS,降低,1,级呈显著相关性,（,OR 2.66,；,95%CI,1.494.74,p=0.001,）,Urra,X,et al.PLoS,One.2013;8(3):e59420.,对,房颤患者，溶栓获益与无房颤患者相当,Frank B,et al.Stroke,.2012;43:1872-1877.,来自,VISTA,研究数据，,7091,例患者中,有,3027,例接受溶栓治疗，合并房颤共,1631,例，其中,639,例接受溶栓治疗；,无论是否合并房颤，均能从,rt-PA,治疗中获益,；合并房颤：,OR=1.44,，,P0.001,；不合并房颤：,OR=1.53,，,P80,岁，最新,LANCET,分析显示：,获益显著，且未额外增加颅内出血,良好预后（,mRS 0-1,）,7,天内致死性颅内出血,纳入,9,项随机对照研究共,6756,例急性缺血性卒中患者，评估不同发病时间、年龄及严重程度对应用阿替普酶患者的卒中预后的影响,2014 LANCET,荟萃分析 共纳入,1729,例,80,岁的老年患者,Emberson,J,et al.Lancet.2014;384(9958):1929-35,美国,指南指出特殊情况下溶栓的普遍性,Jauch EC,et al.,Stroke.2013,Mar;44(3):,870-947,小卒中,卒中快速缓解,极端年龄,(80,岁,),正在口服抗凝药,既往卒中和糖尿病,近期心肌梗死,近,3,个月大手术或创伤,2013,美国,AHA/ASA,急性缺血性卒中早期管理指南,1,规范静脉溶栓流程,注意事项,给药方案,监测病情变化,病情加重处理,阿替普酶推荐剂量,：,0.9mg/kg,，最大剂量为,90mg,；,总剂量,的,10%,先从静脉推入，,剩余剂量,在随后,60,分钟持续静脉滴注,监测生命,体征,；,监测,神经,功能,变化；,维持血压低于,185/100mmHg,最初,24,小时避免穿刺、鼻饲管；,最初,24,小时不用抗血小板或抗凝药；,用药后,45,分钟检查有无血管源性水肿；,注意治疗高血糖,影像学判断有无出血；对于症状性颅内出血或脑实质血肿形成，停用抗血小板治疗，必要时手术；,对非出血原因导致的恶化，尽可能明确原因，针对性干预,2015,卫生部急性脑卒中患者医疗救治技术方案,急诊,溶栓治疗剂量和溶栓箱,出血性卒中处理流程,1.,临床评价是否存在全身或神经系统的急性并发症,气道受阻或呼吸困难,心律失常,急性心肌缺血,高血压,痫性发作,2.,评价,CT,检查是否存在下列情况,急性颅内压增高,脑组织移位（中线结构疝）,脑干变形,血肿的占位效应和体积,3.,评价是否需要神经外科急行血肿清除术,小脑出血,3 cm,，伴神经功能继续恶化或脑干受压和,/,或脑室梗阻引起脑积水,;,脑叶血块距离脑表面,1cm;,年轻患者（中大的脑叶出血和神经功能恶化）,;,可疑血管畸形（,AVM/A,瘤）,出血性卒中急诊初步