心脏手术后的监护课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心脏手术后的监护,ICU 邓蓉芹,心脏大手术病人的监护：,做好充分的术前准备和全面的术后监护，是提高手术成功率和降低死亡率的重要保障。,体外循环的概念,体外循环是人工心肺机在体外建立血液旁路循环，于心脏手术期间代替病人的心肺功能。其方法是将上下腔静脉血流引入氧合器进行氧合，再由血泵将氧合后的血液灌注到动脉内，其目的是为心脏手术提供清晰的视野。,心脏手术后监护要点,循环系统,呼吸系统,泌尿系统,体液电解质酸碱平衡,引流,体温皮肤,循环系统的监护,血压,血管活性剂的应用,心率,中心静脉压,循环系统的监护,血压,术后正常值：成人106/75mmHg,平均压6875mmHg,新生儿6590/4560mmHg,1个月-1岁75100/5070mmHg,1岁-5岁80110/5080mmHg,5岁-8岁84120/5480mmHg,法四、主动脉瓣置换或主动脉成形术后出血渗血较多、严重心功能不全、术前血压偏低的,病人，术后血压维持90/60mmHg，平均压66mmHg即可。术前原有高血压的病人应维持术前水平。,循环系统的监护,血压的测量方法：直接测量法及间接测量法,有创血压,校零,防止动脉阻塞,观察血运,换能器与心 脏平齐,测压前需校零,保持无菌,定时肝素水冲洗3ml/h,冲洗时严格控制肝素液入量,肝素液加压300mmHg,严格观察穿刺部位远端皮肤颜色及温度、有无肿胀,拔针后的护理,压迫至少5分钟,加压止血,循环系统的监护,有创血压正常波形：正常波形平滑,均匀,压力波形的降支上有一个明显的切迹。,循环系统的监护,血压的意义,双击添加标题文字,过高：心脏后负荷增加,过低：器官灌注减少,正常：满足机体所需,循环系统的监护,血管活性剂的应用,正性肌力药,目的:增强心肌收缩力,预防术后心衰、升高血压。,常用药物:,a.,多巴胺,:,15g.kg.min时扩张肠系膜和肾血管，使内脏和肾血流增加；510g.kg.min时心肌,收缩力增强，心排量,，对心率影响少；,10,g.kg.min时收缩外周血管及肾血管，血压，心率。,b.,肾上腺素,:,增强心肌收缩力,心率,血压上升。,循环系统的监护,c.,多巴酚丁胺,:,具有强力正性肌力作用,心肌收缩力增强,对心率及外周血管影响少,适用于急性心衰的短程治疗。,d.,异丙肾上腺素,:使心肌收缩力增强,心率,外周血管扩张,降低外周阻力,适用于房室传导阻滞,心动过缓。,扩血管药,1.,目的:降低心脏前、后负荷,降低心肌耗氧量。,2.常用药物:,a.,硝普钠,:0.58g.kg.min,扩张动静脉,降低心脏前、后负荷,可缓解和预防心衰,不宜长期使用,易产生耐药性、氰化物中毒。,循环系统的监护,b.,硝酸甘油,:0.21,g.kg.min,舒张静脉为主,降低心脏前负荷;轻度舒张小动脉,降低心脏后负荷;增加冠脉血流量,改善心肌缺血。,c.,单硝酸异山梨酯,:扩张外周血管,减轻心脏负荷,减少心肌耗氧量,促进侧支循环形成。用于冠心病,左心衰。,循环系统的监护,心率,术后正常值:成人60100次/分,儿童80140次/分,婴幼儿100160次/分,满意心率为成人80100次/分，儿童120,次/分左右。,意义:心率过快或过慢都会影响心排血量，可使血压下降。,常见的心率失常:,造成心律失常的主要原因是体外循环过久、手术创伤、心肌缺血、电解质酸碱紊乱、血容量不足、术前心功能较差等。,循环系统的监护,常见的心率失常:,1.,心动过缓,:,60次/分，可用阿托品、异丙肾及654-2,2.,心动过速,：窦性心律100次/分为窦性心动过速。原因：疼痛、缺氧、血容量不足、高热、手术麻醉的影响。,3.,室上性心动过速,：起搏在心房或房室交界,、,160-220次/分，心律绝对规则，P-R间期相等，QRS波形态正常,。,4.,室性心动过速,：起搏在心室，QRS波宽大畸形，心律不规则。130-220次/分，为极危险信号，随时可转为室颤。,循环系统的监护,5.,房早,:,提前发,生的,P波，形态与窦性P波不同，有不完全代偿间歇。,6.,室早,：QRS波宽大畸形，0.12秒，无提早发生的P波，T波方向与QRS主波方向相反。,频发室早,：每分钟6次，如低钾引起应补钾，如钾离子正常情况下发生频发室早，是一个危险信号，可随时转入室性心动,过速甚至室颤。,7.,房扑、房颤,：窦性P波消失。,可使病人紧张,房颤还会增加血栓的形成。,8.,室扑、室颤,：极度危险，使用非同步电除颤。,循环系统的监护,中心静脉压,定义:是指中心静脉或右心房内的压力,是反映心功能和血容量的指标。,正常值:512cmH2O,1.,左心功能较差者保持在10H2O水平。,2.,小儿维持于6-14H2O，对于肺动脉骑跨补片术后患儿，CVP可能较高，但一般不超过20H2O。,肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、主动脉瓣换瓣术后10-12H2O,3.,法洛氏四联症12-,20,H2O,4.,当CVP于10H2O以上，心率100次以下，MAP75mmHg左右,末梢温暖，尿量充足，表示血容量已补足。,循环系统的监护,测CVP的注意事项:,校零:零点为腋中线与腋前线之间与第四肋间的交叉点。,安静时测,测量管道:严禁于特殊药物管道测压。,保持无菌,分析CVP,循环系统的监护,CVP低，,BP低，心率快,提示:血容量不足,CVP高，,BP正常,提示:容量负荷过重或心衰,CVP高，,BP高,提示:循环血量过多,CVP,CVP高,BP低,提示:心包填塞或心衰,呼吸系统的监护,保持呼吸道通畅,血氧饱和度的监测,呼吸机的应用,血气分析的监测,呼吸系统的监护,保持呼吸道通畅,管道的维护,痰液的排出,血氧饱和度的监测:96100,呼吸系统的监护,呼吸机的应用,呼吸机条件的设定:模式、参数,停用呼吸机的指针:,神清、自主呼吸恢复、咳嗽反应好。,生命体征平稳、血液动力学稳定。,心脏功能稳定，改善。,引流不多，无出血与心包填塞现象。,无严重组织水肿和酸中毒。,PaCO280mmHg、FiO2,50,、,PEEP4cmH2O、自主呼吸潮气量成人8ml/kg,小儿5ml/kg。,拔管的程序,呼吸系统的监护,血气分析的监测,名称,正常值,临床意义,PH,7.357.45,7.45碱中毒,BB,4555mmol/L,BB不足时表示血红蛋白和蛋白质太低，为代酸,BB增加时为代碱,SB,2227mmol/L,是计算补充碱性药物的依据，,为呼酸或代碱，为呼碱或代酸,BE,3-3mmol/L,3为原发性代碱，-3为原发性代酸,PaO2,80100,mmol/L,80mmHg轻度缺氧，60mmHg中度缺氧，45mmol/L表示CO2潴留，为原发性呼酸；,35mmol/L表示过度通气，为原发性呼碱,SaO2,96100,主要取决于PaO2,泌尿系统的监护,尿量的观察和处理,术后,成人尿量应0.5ml/kg/h，小儿1ml/kg/h，一般情况下成人尿量30ml/h,每3060分钟观察记录一次。,术后,成人,尿量20ml/h、,小儿5mmoL/L时,应警惕肾功能不全。,尿量少时，应限制钾的扑入。尿量减少而CVP增高，在应用利尿剂也未见尿量增多时，考虑急性肾衰，应限制水的摄入量。尿量多时，应注意补钾及维持循环的稳定。,体液电解质酸碱平衡,体液平衡,电解质平衡,酸碱平衡,体液电解质酸碱平衡,体液平衡,术后应严格控制液体入量，控制钠盐的摄入量，减轻组织间质水肿，改善心功能。,总输液量应包括所有输入的药物和冲洗各种管道所用的液量。,严格控制液体输入速度，防止短时间内过量输入，以免突然增加心脏负担。,术后第一天应量出为入，达到水的负平衡，之后5070mL/kg.d(包括口服）。,体液电解质酸碱平衡,小儿术后体液平衡,小儿患者在维持血压于正常范围的前提下，应尽量少补液。,病儿进食后输液仅仅是为了输入药物，入量应以口服为主要途径。,婴幼儿多用10%GS维管，3岁以上小儿限用5%GS,而不用含钠液。,体液电解质酸碱平衡,电解质平衡,血钾,:3.55.5mmol/L,钾的理想值：风心病 4.5-5.0mmol/L，先心患者4.0-4.5mmol/L，冠心病4.5-5.0mmol/L。,每500ml尿约含钾1g，10%氯化钾10mL即1g钾约等于13.33mmol/L钾。,缺钾量（mmol/L）=（理想值mmol/L-测得值mmol/L）0.3体重，一般先补缺钾量的一半，复测血钾后再调整补钾速度。,体液电解质酸碱平衡,4.,低钾血症:5.5mmol/L,a.,高钾时心肌的兴奋性、传导性均降低，易引起心肌收缩无力及传导阻滞。,体液电解质酸碱平衡,b.,心电图表现:T波高尖，呈“帐篷T波”，P波振幅减少，ST段压低，心率减慢，传导阻滞,严重者致心脏停搏。,c.,处理:立即停止钾的输入、50%GS+胰岛素静滴，利尿，补钙，碱化血液等。,血钠:135145mmol/L,血钙:血清钙2.252.75mmol/L,游离钙1.151.35mmol/L,血镁:成人0.7-1.15mmol/L,儿童0.6-0.8mmol/L,体液电解质酸碱平衡,酸碱平衡,代谢性酸中毒:,1.由于组织灌注不足、缺氧所致。,2.较严重的酸中毒用碱性药物治疗，常用碳酸氢钠。补碱公式:,补5%苏打（ml）=（24SB值）,体重（kg)0.5。,一般首次给计算量的1/31/2,经复查血气后再决定是否补给。,3.在纠正酸中毒时，应遵循宁酸勿碱的原则。,体液电解质酸碱平衡,代谢性碱中毒:由于碱性药物补入过多、低钾血症等所致。,呼吸性酸中毒:通气不足所致。,呼吸性碱中毒:通气过度所致。,引流液的监护,保持引流管通畅，尤其应用止血药以后。,定时准确地记录引流液的量、颜色、有无血块，出血较多时应注意补充血容量，防止血容量不足。,2小时内一般不超过2ml/kg/h，如成人于1小时内200ml,、,小儿4ml/kg/h，无减少趋势，,应考虑,有活动性出血,。,引流液每日50ml，为淡红或黄色液体，胸腔无积液、积气可拔管。,体温,.皮肤,的监护,体温,内容:中心体温监测和外周体温监测,意义:体温升高可加快心率，代谢,，心肺负担;体温下降可造成寒战、未梢血管收缩，增加心脏后负荷。,3.,监护要点:,a.术后当天持续测温,b.体温低时应重视保温,c.体温高时无论原因均应采取降温措施,d.无论降温或复温都不可忽高忽低,体温,.皮肤,的监护,皮肤、粘膜,可通过对,粘膜、,皮肤末梢的温度、湿度、颜色、弹性、毛细血管床及静脉床的充盈程度，动脉搏动可反映外周循环状态,。,保持皮肤清洁及完整。,心脏术后严重并发症,左心衰,:关键在于预防，术后早期限制液体入量和速度。处理应及时应用吗啡、强心利尿剂、血管扩张剂并吸净气道分泌物、应用PEEP延长呼吸机辅助时间等。,心包填塞,:典型三联征:CVP进行性升高、动脉压下降、心音遥远低沉。处理:开胸止血、清除血块。,低心排综合征,:是指心排血量减少，临床出现心率增快，CVP升高，血压下降，脉压减少，尿少，末梢发绀，体温低，周围血管收缩等表现。其处理原则为强心、利尿、升压。,谢谢聆听！,