肾脏病诊断思路

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,1,1,*,肾脏病临床诊断思路,1,1,1,余姚市人民医院,肾内科,庞 军,1,2,1,诊断思路,第一步：是不是肾脏病？第二步：是肾小球疾病，还是非肾小球疾 病？有条件的要确定病理类型；第三步：是哪种综合征？第四步：是原发性肾脏病,?,肾功能是否正常？,1,3,1,第一步：是不是肾脏病？,1,4,1,血尿、水肿、腰痛、,多尿、尿频,是肾脏病,?,1,5,1,血尿,1,6,1,血尿,:,分肉眼血尿和镜下血尿。肉眼血尿,:,镜下血尿：,以上任何一 项均为真性血尿。,1,7,1,真性血尿与假性血尿：,真性血尿是肾、输尿管、膀胱、前列腺和尿道的病变，但要排除假性血尿。,1,8,1,假性血尿：,尿色似血尿，并非血尿,.,一过性血尿,.,伪造性血尿,.,污染性血尿,.,1,9,1,水 肿,1,10,1,水肿，除肾小球病见浮肿外，,还可见于,1,心性水肿,2,肝性水肿,3,内分泌性水肿,4,营养不良性水肿,鉴别要点：,尿常规有无蛋白尿,!,1,11,1,肾性水肿多由肾小球疾病或其它疾病导致肾小球损害所致，水肿在组织疏松处为主，以眼睑及下肢明显，而且早晨为甚，下午或晚上减轻，伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。,若水肿病人尿常规是正常的，基本上可排除肾脏疾病。,1,12,1,腰痛,1,13,1,肾脏外疾病,:,腰肌劳损、,腰椎间盘突出、,腰椎骨质增生以及妇科疾病等。,1,14,1,肾脏疾病,肾结石,梗阻性肾病,巨大肾盂积液,肾盂肾炎,急慢性肾小球肾炎,肾静脉血栓形成,肾病综合征,肾细胞瘤及肾周围炎症,.,：,1,15,1,但是肾脏疾病引起的腰痛应有以下特点,在脊肋角压痛点或肋腰压痛点或上输尿管压痛点有压痛；,尿常规有明显异常；,肾,B,超、肾静脉造影（,IVP,）有阳性发现，进一步可行,CT,检查。,若上述三个压痛点无压痛，尿常规正常，进一步查肾,B,超、,IVP,无异常，基本上可排除肾脏疾病。,1,16,1,多尿,1,17,1,指,24,小时尿量超过,2500ml,，由多种原因引起,.,非,肾性,1:,非肾性尿崩症,2:,高血糖性利尿,3:,原发性醛固醇增多症,4:,原发性甲旁亢,5:,精 神因素,6:,心力衰竭的恢复期等,1,18,1,肾性,慢性间质性肾病,急性肾小管坏死恢复期,低钾性肾病,肾动脉硬化症,高钙性肾病等,肾性多尿,尿常规多有异常,或,尿钙或氨 基酸含量增高,以资鉴别,1,19,1,第二步：,是肾小球疾病？,还是非肾小球疾病？,肾功能正常,?,1,20,1,（一）,肾小球疾病,1,21,1,是不是肾小球疾病主要看有无水肿、颗粒管型、大量蛋白尿、肾小球性血尿,若是肾脏疾病,，,是肾脏疾病并且有水肿，均是肾小球疾病,.,慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎等非肾小球疾病到后期也出现水肿，说明 已从肾小球管间质累及到肾小球。,1,22,1,颗粒管型：多见于急性肾小球肾炎，偶见药物及重金属所致间质性肾炎，若有颗粒管型且蛋白尿,2.0g/d,时，可确定性肾小球病变。,1,23,1,大量蛋白尿，蛋白尿,2.0g/d,时多为肾小球疾病，若,3.5g/d,时，肾小球疾病的可能性更大；若大量蛋白尿，尿蛋白电泳为非选择性，可肯定是肾小球疾病,1,24,1,肾小球性血尿：尿有,RBC,管型或尿,RBC,计数,8000/ml,以上，形态,75%,以上为畸形,RBC,，可肯定为肾小球疾病。,1,25,1,（二）,非肾小球疾 病,1,26,1,肾小管功能受损早于肾小球：如慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎，在肾小球没有受损之前，首先出现肾小管间质的损害，如夜尿多、尿比重低、肾性糖尿、肾性氨基酸尿。,1,27,1,肾小管性蛋白尿，尿蛋白定量一般,1.5g/24h,，定性,+,。,1,28,1,两肾大小不等，如慢性肾盂肾炎、肾结核、肾动脉狭窄等多表现单侧病变，引起单侧肾萎缩或肾表面凹凸不平，肯定为非肾小球疾病。,尿路感染，慢性肾盂肾炎，肾结核本身就是上尿路感染，而梗阻肾、返流肾等多合并泌尿系感染，若尿中有,WBC,或,WBC,管型，多为非肾小球疾病。,1,29,1,第三步：,是哪种综合征？,1,30,1,（一）,肾小球疾病,1,31,1,1,、急性肾小球肾炎综合征：,2,、急进性肾小球肾炎综合征：,3,、无症状性蛋白尿和,/,或血尿综合征,4,、肾病综合征,5,、慢性肾小球肾炎综合征：,1,32,1,（二）非肾小球疾病,1,33,1,肾小管间质疾病综合征：,尿频,-,排尿不适综合征：,肾结石综合征：,尿路梗阻综合征：,1,34,1,（三）,肾衰竭,1,35,1,1:,急性肾衰竭综合征,:,慢性肾衰竭综合征,1,36,1,（四）肾功能的判断（肾功能是否正常？）由各种病因引起尿量突然明显减少，肾功能急剧恶化（血肌酐每日升高,44.2umol/L,）以上时，考虑有急性肾衰竭。,1,37,1,若在各种慢性肾实质疾病的基础上，肾 功能缓慢地减退，肾小球滤过率（,GFR,）在正常,50%,以下，内生肌酐清除率在,50ml/min,以下时，考虑有慢性肾衰竭。确定有急慢性肾衰竭的基础上，在 寻找病因时，再从肾小球疾病和非肾小球疾病着手。,1,38,1,第四步,是何种原发性疾病,?,肾功能是否正常？,1,39,1,上述综合征均是一个临床综合征，不是独立的疾病，只有排除所有继发性疾病，才能确定原发性病的诊断。,1,40,1,例如，急性肾小球肾炎综合征，要排除狼疮性肾炎，紫癜性肾炎，混合性结缔组织病，乙肝相关性肾炎，肺出血肾炎综合征，多发性骨髓瘤以及其 它肿瘤的肾损害，感染性心内膜炎肾损害，遗传性肾炎等等，在排除的过程中，若发现是上述疾病中的一种，并与类似疾病鉴别，可以诊断。若要诊断为原发性急性 肾小球肾炎，要排除上述继发性疾病方可诊断。,1,41,1,总结,1:,血尿、水肿、腰痛、多尿、尿频等是肾脏疾病常见的症状。但上述症状并不能说明肾脏有病。,2:,上症,+,尿常规异常（蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿）,3:,上症,+,肾功能异常,以上,2,、,3,中任何一项才能考虑为肾脏病。,1,42,1,谢谢!,1,43,1,