HFMEA在护理质量管理中的应用--课件

,*,课件,*,1,HFMEA,在护理质量管理中的应用,课件,2,课程内容,第一节 案例分享,第二节,HFMEA,的学习,第三节,HFMEA,的步骤,第四节,HFMEA,实战案例,第五节,HFMEA,的意义,第六节,HFMEA,对护理工作的意义,3,肝胆外科,一名肝癌介入后患者外出做,ECG,检查，陪检员未与护士交接班，在外出检查过程中，患者忽然主诉恶心、头晕，暂停检查返回病房，到达住院大楼一楼，恶心加剧，蹲在斜坡台面呕吐，呕吐过程突发晕厥，陪检人员（家属及助理护士），随即进行呼救，邻近的医护人员赶来帮忙，用平车送回肝胆外科并进行积极的对应抢救。,第一节 案例分享,4,第一节 案例分享,肝胆外科病区迅速建立,RCA,小组对其事件进行分析，并制定了,患者院内检查安全转运制度,、,患者院内检查安全转运流程,及,预约陪检交接表,。,我们还需要做些什么？,5,医疗失效模式与效率分析,(Hospital Care Failure Mode and Effect Analysis,，,HFMEA),是是一种,前瞻性可靠度分析法,，为确认、分析和记录系统内可能存在的失效模式，主要在探讨,系统内潜在失效原因,及发生时对系统、次系统所造成的影响，并针对系统潜在问题提出适当的预防措施或改进方案。,（一）概念,第二节 医疗失效模式与效率分析的学习,6,美国军方开始使用,FMEA,技术,出版,”,潜在失效模式与效应分析参考手册”,将,FMEA,的表格结构方式,分析方法及风险评估方法等流程统一,成为制造业中最具效力,/,管理执行过程可靠度与风险评价的工具之一,1970,1993,全美医院评鉴委员会（,JCAHO,）正式将,FMEA,介绍于医疗保健产业,公开支持与推行,FMEA,方法用以改善及降低医疗风险的发生,2001,由格鲁曼,Grumman,飞机公司首先将,FMEA,的观念运用在飞机主操控的失效分析,1950,1963,美国航天太空总署,(NASA),成功将,FMEA,应用于太空研究计划,（二）,FMEA,起源,7,新设计的流程,修改现行的流程,旧的流程用于新的情境中,在完成问题解决的研究后,(problem-solving study),，预防再发生,（三）使用范围,8,A,B,C,确认过程中的问题,;,集中焦点于措施,指出系统,/,过程 容易出错的地方,（四）目标,9,(1),选择程序,(,即确定要研究的主题,);,(2),组建一个多学科综合性,FMEA,团队,;,(3),绘制程序流程图,;,(4),进行危害分析,;,(5),制定并执行改善措施及评价结果。,经典,步骤,第三节 医疗失效模式与效率分析的步骤,10,（一）步骤,1,制定主题,(,选择一个流程,),进行的主题应是高风险或很薄弱的方面,值得,HFMEA,团队在时间和资源上投资的。,关键：,选择一个下面,没有太多子流程,的流程来分析。,不要选则一个大且复杂的流程,来做,H,FMEA,，而是选择其中的一个子流程。,11,（二）,HFMEA,步骤,2-,组成小组,团队的任务和目标,谁是合适的团队成员,成员需要具备哪些能力,HFMEA,进行的时间表,需要哪些志愿或资源,12,FMEA,编号,_,开,始日期,_,完成日期,_,小组成员,1,.,_,4._,2,._,5._,3._,6._,小组领导,_,是否所有受影响的区域都有代表参加,?,是,/,不是,是否团队成员代表不同层级和种类的知识,?,是,/,不是,谁负责纪录和保存纪录,?_,团队成员表格,13,7-9,人为宜，不超过,10,人。,团队领导者应具备广泛的知识基础,同时受尊崇与信任,应包括最了解该流程或议题的员工,应包括不同的知识背景,应有具备决策权或被授权的人,应包括欲执行改变的关键人员,应包含多学科部门的代表,团队成员要求,14,目标,参与感,定期聚会,充分发言,不同意见的表达,交付任务的达成,团队共识,15,P1,P3,P2,1,2,3,4,5,子流程,:,A.xxx,B.xxx,C.xxx,子流程,:,A.xxx,B.xxx,C.xxx,D.xxx,子流程,:,A.xxx,B.xxx,C.xxx,D.xxx,子流程,:,A.xxx,子流程,:,A.xxx,P4,P5,团队的人聚在一起将过程中的所有步骤列出来,(,画出流程图,),将每个步骤编号，而且尽可能的有其特殊性。,流程图可以帮助将所有的步骤描绘出来,团队对所有列出来的步骤须有共识，确认这些步骤可以正确地描述过程。,找出每个步骤中的子流程并且依序编号,（三）,HFMEA,步骤,3,画出流程图,一般情况下医疗服务流程比较复杂，有多个流程，通常只选择其中,1,个子流程来做,HFMEA,。,16,医师开出处方,处方键入电脑,药剂师配药,传送领药,1,2,3,4,5,A:,护士对药卡,5,B:,到治疗室取药,5,C:,到病人,床边给药,5,D:,执行给药,护士给药,5,案例,领药流程,17,1,、,对过程中的每一个步骤列出所有可能的失效模,式,(failure modes),那就是说，列出所有可能做错或出问题的情况,2,、决定每一个失效模式的严重度和发生可能性,(Severity&Probability),计算其,危机值,3,、运用决策图表,(,决策树,),分析决定是否采取行动,4,、列出决定采取行动的失效模式的可能原因,（四）,HFMEA,步骤,4,危害分析,18,失效模式,评量,决策树分析,流程步骤,潜在失效模式,潜在失效原因,潜在失效结果,严重度,失效几率,危机值评量,排序,单个弱点,现有控制,侦测,行动,5A,5A1,5A2,绘制,HFMEA,分析表,1,、失效模式,19,5,A,5,B,5,C,5,D,xxx,xxx,xxx,xxx,Failure Mode:,1,护士核对给药纪录单,没有更新,2,治疗单上给药时间不正确,Failure Mode,:,1.xxx,2.xxx,Failure Mode:,1.xxx,Failure Mode:,1.xxx,2.xxx,3.xxx,4.xxx,5,A:,护士对药卡,5,B:,到治疗室取药,5,C:,到病人,床边给药,5,D:,执行给药,案例,20,护士核对给药纪录单,(MAR),潜在,失效模式,Failure mode,潜在失效,原因,Causes,潜在失效结果,Effects,严重度,发生率,危机值,决策树分析,5A1,MAR,没有更新,医嘱遗失,键入医嘱时分心,没有依照处方给药可能影响病人结果,5A2,治疗单上给药时间不正确,键入医嘱时不注意,键入后的医嘱没有双重核对,没有依照处方给药可能影响病人结果,案例,21,失效模式,评量,决策树分析,流程步骤,潜在失效模式,潜在失效原因,潜在失效结果,严重度,失效几率,危机值评量,排序,单个弱点,现有控制,侦测,行动,5A,5A1,5A2,绘制,HFMEA,分析表,2,、评量,严重度,根据严重度量表中的数值进行填写。,具有主观性！,22,HFMEA,严重度分级,临床结果,严重,(4,分,),重度,(3,分,),中度,(2,分,),轻度,(1,分,),病人因非疾病因素死亡或永久性功能丧失,或有以下的状况,:,1.,手术部位或病人身份错误,2.,院内自杀,3.,输血相关的溶血反应,4.,药物错误致死,5.,产妇致死或因生产所致的严重后遗症,6.,新生儿遗失或抱错婴儿,7.,现行法律所规定须报告的事项,病人因非疾病因素造成永久性功能降低,或有一下情况,:,1.,因医疗意外致容貌毁损,2.,异物滞留体内需手术移除,3.,同时造成三个以上病人须延长住院或加强照顾层级的,病人因非疾病因素造成短期功能障碍,或有一下情况,:,1.,因医疗意外事件造成住院事件延长,2,同时造成,1-2,人须提高照顾层级的,病人虽发生意外事件,凡是未造成任何伤害也无需额外的医疗照护,23,机构结果,严重,(4,分,),重度,(3,分,),中度,(2,分,),轻度,(1,分,),员工,1.,因意外导致员工死亡,2.,员工自杀,3.,三名以上员工住院,1.,因意外导致员工永久性伤害,2.,二名员工住院,3.,三名以上员工因 病需停止工作,1.,因意外导致员工需额外医疗处置或暂时无法工作,2.,二名员工因意外无法工作,1.,只需经济处置,无其他后遗症或影响,访客,1.,访客死亡,2.,三名以上访客住院,1.,二名访客住院,1.,二名访客需额外医疗处置,但不需住院,仅需评估,无需额外医疗处置,服务,服务流程完全终止,主要的服务流程停止,如手术室停止作业,/,门诊停诊,部分服务不完全,服务效率降低,财务,因意外导致的财产损失估计超过,100,万,因意外导致的财产损失估计超过,10,万,因意外导致的财产损失估计超过数万,财务损失在万元一下,环境,1.,有毒物质外泄导致中毒事件,2.,火警需撤离,1.,有毒物质外泄但未发生中毒事件,2.,火警需外部支援,1.,非毒性物质外泄,需外部协助,2.,火警初期即已控制,1.,非毒性物质外泄,不需外部协助,HFMEA,严重度分级,24,失效模式,评量,决策树分析,流程步骤,潜在失效模式,潜在失效原因,潜在失效结果,严重度,失效几率,危机值评量,排序,单个弱点,现有控制,侦测,行动,5A,5A1,5A2,绘制,HFMEA,分析表,2,、评量,失效几率,根据发生几率表中的数值进行填写。,25,等级,分数,说明,经常,frequent,4,预期很短事件内会再次发生或,1,年发生数次,偶尔,occasional,3,很可能再次发生或,1-2,年内发生,1,次,不常,uncommon,2,某些情形下可能会再次发生或,2-5,年,发生,1,次,罕见,remote,1,很少发生,只在特定情形下发生或,5-30,发生,1,次,）,HFMEA,发生几率表,26,失效模式,评量,决策树分析,流程步骤,潜在失效模式,潜在失效原因,潜在失效结果,严重度,失效几率,危机值评量,排序,单个弱点,现有控制,侦测,行动,5A,5A1,5A2,绘制,HFMEA,分析表,2,、评量,失效几率,危机值,=,严重度,x,发生概率,27,几率,严重度,等级,极严重,(4),严重,(3),中度严重,(2),轻度严重,(1),经常,(4),16,12,8,4,偶尔,(3),12,9,6,3,不常,(2),8,6,4,2,罕见,(1),4,3,2,1,HFMEA,危机值评量矩阵表,危机值,=,严重度,发生概率,危机值,8,分用,决策树,分析，决定是否需要采取改进措施。,28,1.,该失效模式或步骤是否会造成系统相当大的危害,?,HAZ 8?,2.,该项是否为整体流程中唯一的一处弱点,?,一旦失效会造成系统失败,(,危险程度,),3.,是否已有有效的控制措施可侦测该失效模式的发生,?,4.,该危害是否很明显,及时缺乏控制措施也能轻易察觉,?,(Detectability),继续进行,HFMEA,步骤,5,STOP,YES,YES,YES,NO,NO,NO,NO,YES,3,、,决策图表分析,29,1,、针对造成失效模式的原因决定行动策略,排除,控制,接受,2,、拟定排除或控制失效模式原因的行动方案,3,、选定评估行动方案成效的测量方法或指标,4,、选定负责执行的人员或部门,5,、管理阶层是否统一该措施,（五）,HFMEA,步骤,5,拟定行动计划与结果评价,30,行动方案的内涵,How:,如何执行,?,目标为何,?,客观评价指标,?,When:,执行时间表,Who:,谁负责执行,?,影响哪些部门哪些人,?,Where:,从哪里开始,?,How communicated:,如何让该知道的人知道,?,31,步骤一：制定主题,主题：静脉导管照护,目标：降低并发症发生的危机值,第四节,HFMEA,实战案例,案例,32,步骤二：组成团队,FMEA,编号,_,开,始日期,_,完成日期,_,小组成员,1,.,_,4._,2,._,5._,3._,6._,小组领导,_,是否所有受影响的区域都有代表参加,?,是,/,不是,是否团队成员代表不同层级