有机磷农药中毒课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性有机磷农药中毒,阜阳市人民医院急诊科：时春焱,（,AOPP,）,1,概述,有机磷类农药是,20,世纪,60,年代在世界各地普遍生产和使用，主要用作杀虫剂，而且常与其他农药杀虫剂,混合,使用。其中毒的,发生率,和,病死率,均占农药中毒的,首位,。,有机磷类农药大都呈油状或结晶状，具有特殊的,蒜臭味,，挥发性较强，易溶于有机溶剂，对光、热、氧稳定，,遇碱迅速分解破坏,。,敌百虫,为白色结晶，易溶于水，遇碱后可转变为毒性更强的,敌敌畏,。,2,有机磷农药的毒性,按大鼠急性经口进入体内的,半数致死量,（,LD,50,）,分为,4,类,：,一、剧毒类：甲拌磷、内吸磷、对硫磷等。,（,3911,）（,1059,）（,1605,）,二、高毒类：甲胺磷、氧乐果、敌敌畏、速灭磷等。,三、中度毒类：乐果、敌百虫、久效磷、除草磷等。,四、低毒类：马拉硫磷、辛硫磷、四硫特普等。,3,中毒原因,1,生产性中毒,皮肤污染、呼吸道吸入。,2,使用性中毒,皮肤污染、呼吸道吸入。,3,生活性中毒,误服、自服。,4,毒物的吸收和代谢,有机磷,消化道,呼吸道,皮肤和粘膜,吸收入人体,肝脏,氧化产物毒性,增强,水解产物毒性,降低,48h,后完全排出体外,肾脏,粪便,呼吸,（少量）,排泄,5,中毒机制,进入体内的有机磷农药可迅速与胆碱酯酶（,ChE,）结合，形成,磷酰化胆碱酯酶,，使,ChE,失去水解乙酰胆碱（,Ach,）的能力，造成,Ach,蓄积而引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列中毒症状。,磷酰化胆碱酯酶,早期尚可部分水解恢复其活性，老化的磷酰化胆碱酯酶恢复其活性只能靠再生。,6,体内的胆碱能神经,1,交感和副交感神经的,节前,纤维；,2,副交感神经,节后,纤维；,3,横纹肌的运动神经肌肉接头；,4,一些控制汗腺和血管收缩的交感神经,节后,纤维；,5,中枢神经系统。,7,临床表现,一、潜伏期,与有机磷农药的,品种,、,剂量,、,吸收途径,及,机体健康状况,等因素有关。,口服中毒,约,5,分钟,2,小时内,，,呼吸道吸入,约,30,分钟，,皮肤吸收,2,6,小时后。,8,临床表现,二、急性中毒症状,胆碱能危象。,1,毒蕈碱样症状（,M,样症状）,出现最早,。,主要是副交感神经末梢兴奋所致。,腺体分泌亢进：,多汗、流涎、口鼻分泌物增多及肺水肿等。,平滑肌痉挛：,呼吸困难、恶心呕吐、腹痛、腹泻及二便失禁等。,瞳孔缩小：,虹膜括约肌收缩，使瞳孔缩小（重者针尖样）。,心血管功能抑制：,心动过缓、血压下降和心律失常等。,9,临床表现,2,烟碱样症状（,N,样症状）,为交感神经节兴奋和横纹肌活动异常。,交感神经节和肾上腺髓质兴奋：,血压升高、心跳加快、心律失常。,横纹肌神经肌肉接头受刺激：,肌束震颤、肌肉痉挛。（兴奋）,肌力减退、肌肉麻痹。（抑制）,呼吸肌麻痹引起,周围性,呼吸衰竭。,10,临床表现,3,中枢神经系统症状,主要为中枢神经系统功能障碍。,早期,头晕、头痛、倦怠、乏力、共济失调等，,随后,烦躁不安、言语不清及意识障碍。,重者,脑水肿、癫痫样抽搐，甚至,呼吸中枢,麻痹。,11,临床表现,三、中间综合征（,Intermediate syndrome,IMS,）,一些患者在急性中毒后约,l,4,天，出现以,肌肉麻痹,为特征的临床表现，,常造成猝死,。因其发生时间介于急性有机磷中毒胆碱能危象消失,后,和迟发性神经病变发生,前,，故称,“,中间综合征,”,。,主要表现：肢体近端肌肉（颈、上肢）麻痹。,颅神经（眼肌、面肌）麻痹。,呼吸肌麻痹,可致,周围性,呼吸衰竭。,发生机理,：可能与胆碱酯酶受到长期抑制，影响,神经,-,肌肉接头处突触后的功能有关。,12,临床表现,四、有机磷迟发性神经病,（,OPIDP,）,部分急性有机磷重度中毒患者在症状消失后,2,3,周，可发生迟发性神经损害，出现,感觉、运动型多发性神经病变,表现，主要累及肢体末端，可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩，多伴有感觉减退。,发病机制,：可能是由于有机磷农药抑制神经靶酯酶,（,NTE,）,并使其老化所致。,13,临床表现,五、并发症,1,脑水肿,以下情况应考虑有脑水肿：,应用足量解毒剂后，其他症状已明显好转，而意识障碍仍不见好转；,球结膜充血、水肿，两侧瞳孔不等大或眼底视神经乳头水肿；,有中枢性呼吸衰竭表现；,相对的脉搏变慢，而血压升高；,频繁发生喷射性呕吐。,14,临床表现,2,中毒性心肌损害,第一心音低钝，心律失常或呈奔马律，心电图异常。,3,猝死,其原因有以下几种可能：,中枢性呼吸衰竭；,脑水肿、脑疝形成；,中毒性心肌损害所致的严重心律失常；,急性呼吸窘迫综合,征,(ARDS),；,IMS,；,“,反跳,”,。,15,临床表现,4,上消化道出血,腐蚀性胃肠炎。,应激性溃疡。,5,肺部感染,肺水肿或呕吐物吸入肺内，并发感染。,16,诊断要点,1,有明确的有机磷农药接触史,2,患者衣服、呕吐物或皮肤有,大蒜臭味,。,3,典型的临床表现：多汗、流涎、瞳孔缩小、肌颤。,4,全血,ChE,活力降低,可确诊。,5,患者血、胃内容物及可疑污染物的有机磷检测。,6,阿托品试验：阿托品,l,2mg,肌肉或静脉注射，如很快出现,“,阿托品化,”,可排除。,7,应与中暑、急性胃肠炎、脑炎及其他农药中毒等鉴别。,17,诊断要点,急性中毒程度分级 分为,三级,1,轻度中毒 出现轻度,M,样症状和中枢症状，,全血胆碱酯酶活性在,50,70,。,2,中度中毒,M,样症状加重,出现,N,样症状，,全血胆碱酯酶活性在,30,50,。,3,重度中毒 除上述症状加重外，出现肺水肿、,抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹或脑水肿之一者，,全血胆碱酯酶活性,在,30,以下,。,18,急救与处理,急救原则：,切断毒源，,治本为主，,标本兼治，,以标保本。,在急救中须视当时具体情况和病人的病情，采取先后顺序不同的急救措施。,19,急救与处理,一、清除毒物和防止毒物继续吸收,（治本）,1,立即使患者脱离中毒现场，,2,脱去污染衣服，用温肥皂水彻底清洗。,3,口服中毒者反复洗胃：,重症患者可,留置胃管,。,洗胃液：,温清水（,30,35,）,2,碳酸氢钠（,敌百虫,忌用）,1,：,5000,高锰酸钾（,对硫磷,忌用）,4,活性碳,30,50g,胃管注入。,5,导泻,硫酸钠,20,40g,或,20%,甘露醇,500ml,。,20,急救与处理,二、特效解毒药的应用,（一）应用原则,早期、足量、联合、重复。,合理选择给药途径。,肌注、静注。,根据酶活力停药。,当全血,ChE,活力恢复至正常值,50,60%,以上,时，可停药观察；,稳定在,60%,以上超过,12,小时可出院。,21,急救与处理,（二）胆碱酯酶复能剂,（治本）,能恢复被有机磷抑制的,ChE,活性，减轻烟碱样症状。,肟类化合物,：碘解磷定（,PAM-I,）,氯磷定（,PAM-Cl,）,双复磷（,DMO,4,）,用药原则：,尽早用药、首量要足、酌情重复用药。,一般采用,静注或肌注；,不宜静滴,。,须与阿托品合用。,22,急救与处理,注意事项：,对各种有机磷中毒的疗效不一。,氯磷定和碘解磷,对内吸磷、对硫磷、甲胺磷、甲拌磷等中毒疗效,好,，对敌百虫、敌敌畏等中毒疗效差，对乐果和马拉硫磷中毒疗效可疑。,双复磷,对敌敌畏及敌百虫效果较,好,。,对已老化的胆碱酯酶无复能作用,。给药越早，作用越好。一般于中毒,48h,后应用效果差。,依,ChE,活性决定停药。,用药期间注意观察肟类复能剂的毒副作用。,23,肟类复能剂的毒副作用,短暂的眩晕、视力模糊、复视、血压增高等。,过量可引起癫痫样发作和,抑制胆碱酯酶活力,。,碘解磷,定,注射过快可致,暂时性呼吸抑制,。,双复磷剂量过大可引起室性期前收缩和传导阻滞。个别患者发生中毒性肝病。,24,急救与处理,（三）抗胆碱药,（治标）,1,外周作用较强的抗胆碱药,阿托品,(,为,M,胆碱受体阻断药）,能减轻由于,Ach,蓄积所引起的毒蕈碱样症状和中枢神经系统症状，同时对呼吸中枢具有兴奋作用，但对烟碱样症状和,ChE,复能没有作用。,对中枢神经中毒症状的作用较弱,。,25,急救与处理,用药原则：,早期、足量、快速、反复给药，迅速达到,“,阿托品化,”,。,须与复能剂合用。,26,急救与处理,注意事项：,阿托品剂量应根据病情用药个体化。,在用药中观察，在观察中用药,！,直到毒蕈碱样症状消失或出现,“,阿托品化,”,后减量维持，并逐步减量、停药。,“,阿托品化,”,表现应综合判断，,“,一干二动,”,较可靠。,当全血,ChE,活力恢复并,稳定在,60%,以上,时停用阿托品。,两种药物合用，,阿托品量应减少，以,防,阿托品中毒。,27,阿托品化及阿托品中毒的指标,阿托品化,阿托品中毒,瞳孔较前扩大 瞳孔散大到边,口干、皮肤干燥 皮肤极度干燥,颜面潮红 体温升高,心率加快,（,90,100,次,/min),心动过速、心律失常,稍有躁动 神智模糊、烦躁不安、,抽搐、昏迷,肺部罗音消失 肠麻痹、尿潴留,28,阿托品中毒的原因,诊断错误。,盲目大量用药。,不注意个体化。,用药前未了解患者是否已用过药。,两药联用未减量。,“,阿托品化,”,后未及时减量。（,多发生于中毒后,1,2,天）,29,阿托品中毒的治疗,及时停药。,应用阿托品拮抗剂,匹鲁卡品（毛果芸香碱）。,不用,新斯的明、毒扁豆碱等,ChE,抑制药,。,适当补液促排，有条件可透析。,对症治疗：如躁动者可给予安定。,密切观察，一旦再出现有机磷中毒症状时，仍可用少量,阿托品维持,“,阿托品化,”,。,测定血液中阿托品或全血,ChE,活力，以指导治疗。,30,“,反跳,”,与阿托品依赖现象,“,反跳,”,：,残留,有机磷农药重新吸收或解毒药停用过早所致。,阿托品依赖现象：,长期应用阿托品使突触或靶器官中,M,受体上调，还使,M,受体对,Ach,的敏感性增加,。,31,急救与处理,中枢性抗胆碱药,东莨菪碱、苯那辛、苯甲托品、开马君。,这类药,对中枢神经胆碱能受体有明显抑制作用,，能较好地减轻或消除有机磷农药中毒出现的躁动不安、惊厥、和中枢呼吸抑制。,但,对抗外周毒蕈碱症状较弱,，常用量也不能对抗外周烟碱样中毒症状。,一般须同时合用复能剂或其他药物。,32,急救与处理,中枢和外周抗胆碱药,长托宁（盐酸戊乙奎醚）,是具有较强的,中枢抗胆碱,(,抗,M,，,N),作用和较强的,外周抗胆碱,(,抗,M,强，抗,N,轻弱,),作用的新型抗胆碱药。,具有选择性，作用强而全面，对,M,1,、,M,3,、,N,1,、,N,2,受体均有作用，,对,M,受体无明显作用,，故能较好和较全面地对抗有机磷农药中毒导致的胆碱能功能亢进的一系列中毒症状，同时不良反应较少或较轻。,33,急救与处理,长托宁的用法：,首次用量：,轻度中毒,1,2mg,，,中毒中毒,2,4mg,，,重度中毒,3,6mg,；,同时根据中毒程度分别伍用,氯磷定,500,2500mg,。,重复剂量：,1,2mg,。,34,胆碱能受体各亚型在体内的分布,受体名称 受体亚型 分布,M,型受体,M,1,脑、腺体、胃黏膜,M,2,心脏,、中枢和外周神经元,突触前膜,M,3,腺体、平滑肌、脑,N,型受体,N,1,（神经元型）神经节后神经元胞体上、,中枢神经,N,2,（肌肉型）运动终板突触前后膜,35,急救与处理,（四）急救复方制剂,由,2,种,不同作用特点的抗胆碱药与,1,种,作用较快、较强的复能剂组成。,解磷注射液：,含阿托品,3mg,、,苯那辛,3mg,、,氯磷定,400mg,。,苯克磷注射液：,苯甲托品,开马君,双复磷,36,急救与处理,三、对症治疗及防治并发症,（治标）,1,急性呼吸衰竭或肺水肿,有机磷农药中毒的死因主要是呼吸衰竭，可发生于中毒本身或解毒剂过量。,除解毒治疗外，还须：,及时清除分泌物，,保持呼吸道通畅；,正确氧疗