跌倒高危病人的护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,跌倒高危病人的护理,韶关市第一人民医院,胡桂英,内容,一、跌倒的概念,二,、跌倒风险评估中常见的问题及对策,三,、,跌倒伤害严重度分级,四、跌倒的原因分析及预防对策,五、总结,一、跌倒的概念,定义1：指出现突发的、不自主、非故意的体位改变,倒在地上或更低的平面上。,定义2：凡是发生在任何场所、任何情况下，不论有无造成身体伤害之非预期性地跌坐或滑坐于地面，包括因肢体无力或扶持不住而不得不缓缓坐于地上。,定义3：跌倒是指病人身体的任何部位,(,不包括双脚,),意外,的触及地面,定义,4,：身体失去直立姿势而落在地板、地面、某个物体或家具上，或者是突然的、不自主、无意识、非故意的体位下降到地板/地面或者击中另一物体，如椅子或楼梯。,跌倒史,跌伤史,“跌倒是单纯的意外”,跌倒是由某些原因所致，是单纯的意外事件。,国际上住院,老年,病人跌倒的发生率为,0.2%,；跌倒发生的伤害为,30%,；,住院老年病人跌倒发生率国内尚无权威数据。,多项调查研究显示：社区60岁以上老人跌倒发生率在30%以上。,科室,从,没有跌倒案例可能属于,意外,？,二,、评估中常见的问题,常用跌倒风险评估工具MORSE量表,患者曾跌倒：没有,=0,；有,=25,超过一个医学诊断：没有,=0,；有,=15,使用助行器具：没有需要,=0;,完全卧床,=0;,护士扶持,=0;,拐杖,/,手杖,=15;,四脚叉,=15,；依扶家具,=30,静脉输入：没有,=0,；有,=20,步态：正常,=0,；卧床,=0,；轮椅代步,=0,；,软弱及不稳定,=10;,失调及不平衡,=20,精神状态：了解自己的能力,=0,；忘记自己的限制,=15,1、跌倒史的时间区间不清晰,案例：护士：你入院前有没跌倒过？,病人：我记得小时候跌过几次,正确问法：你近,1,年内有没跌倒过？,2、入院诊断数量的确定,案例1：入院卡诊断医生只写了一个，实际病人有多种疾病，入院评估跌倒风险时，护士选择了“不超过1个医学诊断”,案例2：入院时患者只有1个诊断，几天后，经住院检查发现还有别的疾病，但直到出院护士还是选择了“不超过1个医学诊断”,正确方法：入院评估时以医生的首次病程记录的诊断为准；住院期间新发现的疾病时，必须及时客观地评分。（任何疾病，包括疾病根治手术后都有可能对身体机能造成影响。）,3、使用助行器具的评估,1、不知道有没有助行器,案例1：病人因为入院紧急，未带助行器,案例2：病人用雨伞代替拐杖，被忽视,案例3：患者需要扶持，但没买助行器，平时扶家具（桌、椅、板凳、床等）或扶墙行走，未深入评估。（临床中很少见到选择“依扶家具=30”）,建议：询问要关注到患者在家的日常行为,2、有助行器但是从来不用,案例1：某病人出院后，家属在出院后按医生指引购置了拐杖，但病人担心被人看不起，从未使用，在家里又发生了两次跌倒，再发中风入院。,建议：为提高对风险的防范，对需要使用助行器的病人，有但是没用，都视为“使用助行器”,4、静脉输液,案例1：病人一入院，护士就为病人进行跌倒风险评估，还不明确医生是否会开静脉输液。护士甲认为我现在评估的时候病人没有输液，就选择“无=0”，护士乙认为病人入院医生肯定会给病人输液，就选择“有=20”,建议：按照评估频率的时间间隔为准，如果是,48,小时,评估一次，就以病人,48,小时内有无输液为准。,5、步态,1、无法立即判断步态,案例1：患者坐轮椅或车床紧急入院，当医生护士检查评估完毕后离开病房时，患者下地去厕所时跌倒。,建议：评估双下肢肌力情况，只要双侧肌力3级或以上，即认为“步态软弱或不稳定=10”，两侧肌力在3级及以上但两侧不相同，为“失调或不平衡=20”。双侧肌力3级以下，为“卧床休息=0”,2、不会判断平衡和协调能力,案例1：查看患者身体虚弱，但是下地行走身体无倾斜或歪倒表现，护士评价为“步态稳正常=0”。,建议：使用简易测试或“起立-行走”测试（TUGT）,平衡能力简测试,：,测验人是否能向上取物、弯腰、转头及向上看、抗拒向后之推等。,起立-行走测试,：,测试方法：在地上标示3米的距,离,，一端放置无扶手之椅子，请人在椅子上坐；计算自他起,来,走至标示处，再转身走回,来,并坐回椅子上所花的总时间。,判断标准：,少于10秒者可界定为无限制的活动能,在20秒内者属大部分非依赖程,在20秒至29秒间者属变性的活动能,超出29秒者则可界定为显著活动障碍,6、精神状态,1、对“忘记自己的限制=15”的理解,案例：某老年病人因头晕查因入院，需要卧床休息，经护士耐心宣教之后，患者能明确护士的要求并能复述，但护士走后，马上去厕所，结果在去厕所的途中跌倒。,建议：,对依从性差的患者，视为“忘记自己的限制=15”,。,sg:,如何根据患者的情况选择合适的护理措施？,对于警示牌、环境、床栏必须每次评估及落实。,对于宣教类的可以示情况而定：,（1）如果患者及家属接受及配合得好的，可以一至二次就可以了；,（2）如果患者及家属接受或是不配合的，或是依从性差的，次数就要增加或是每次评估及落实了。,外出检查的，我们可以根据情况实时评估或是提前评估记录。,药物的评估：入院后需评估一次，若患者所使用的药物无引起跌倒风险的，以后就无需再评估；若患者使用的药物有可能引起跌倒风险的，就需每次评估。,病 人床的选项：一般床高度都超过48CM，所以除非是床的高度小于48CM，这项我们就不要选了。,跌倒的高危患者,一般评分,45分、有跌倒史、或依从性差的患者均应视为跌倒的高危患者。,护理人员对病人进行跌倒风险评估，辨别潜在性增加跌倒的危险因素，对高危人群增加查房次数和时间,并做好交接班。,三、跌倒伤害严重度分级,一级：不需或只需稍微治疗与观察，如：擦伤、挫伤、不需缝合的皮肤小撕裂伤等。,二级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等的医疗或护理的处理或观察，如：扭伤、大或深的撕裂伤、小挫伤等。,三级：需要医疗处置及会诊，如：骨折、意识丧失、精神或身体机能改变等。,四、跌倒的相关因素及对策,（一）、疾病的因素,1、脑血管疾病,2、心血血疾病,3、糖尿病,4、感官系统疾病,对策,1、做好评估，筛出高危人群,2、治疗原发疾病,3、观察病情，寻找规律，制定适合个体的安全计划。,（二）药物因素,服用任何产生下列作用的药物，都会增加病人跌倒的机率。,混乱 体位性低血压,延缓反应时间 认知功能减退,步伐不稳 忧郁,镇静 心律不齐,对策,加强宣教，服药期间嘱24小时不间断留陪人，如需外出时需告知护士。,让患者先排尿，上好床栏，尽量睡前服用，加强巡视。如患者下床，指导患者先坐在床边，再由陪人或按床头铃叫护士扶下床；切勿一个人单独下床活动。,(三）动作与体位,1、突然体位改变,2、颈部变动,3、站立排尿。,对策,避免过急过快的体位改变，起床三部曲：清醒后30秒再起床，起床坐稳30秒后再站立，站立30秒后再行走。,（四）基础设施因素,1、脚刹（床、轮椅、平车）,2.、摇把,3、床栏,4、地灯,5、扶手,对策,1、定期检查基础设施的完好情况,2、指导正确使用床栏,3、晚上地灯应开着。,（五）环境因素,1、地面（潮湿、易滑）,2、杂物堆积,3、裤子过长。,对策,1、湿性拖地后，要放“小心地滑”警示牌，指导患者不要走动；如地面有水时，要及时处理以保持在面干燥。,2、病房或是走廊应保持通畅。,3、指导病人穿防滑鞋，系好鞋带，裤子不要格长，以免踩到裤脚而跌倒。,（六）跌倒的高危时间及对策,跌倒的高危时间：,1、15：00至21：00各种治疗工作结束，离床锻炼机会 多,2、05：00至08：00护理人力少，患者起床如厕，清晨血压升高、好发心律失常。,对策：,1、加强患者及照顾者的宣教工作：患者下床活动、如厕或是锻炼时，需有人陪同。,2、护士要有预见性：对不配合的患者要加强巡视及做好交接班，要求家人24小时留陪人。,（七）跌倒的主要场所及对策,跌倒的主要场所,（1）病床旁37.2%,（2）厕所44.1%,原因分析,（1）床旁、厕所是改变体位最多的地方。,（2）无行走能力的人下床最易在床旁跌倒,（3）床档未固定,（4）厕所地面潮湿、狭窄。,对策,1、增加床间距1至1.5米。,2、晨护时应检查脚刹，用物固定位置摆好。,3、指导患者不要自行调节输液速度，不要憋尿。,4、无自主行走能力的人应24小时陪伴。,5、保持厕所地面干燥。,6、养成良好的排便习惯。,7、高危人群上厕所应有人陪同。,预防跌倒三步骤,确认患者是否为跌倒高危人群,辨识导致跌倒的风险因子,制定适合个人的跌倒的防范措施。,目标,增加跌倒通报率;,降低跌倒发生率;,减少伤害严重度;,预防跌倒事件发生;,提高护理品质,病人安全是护理质量的基础。,跌倒是一项重要的护理质控目标。,在效防范住院病人跌倒事件，以维护病人安全。,谢谢！,