护理不良事件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,护理安全不良事件,高燕楠,2013,年,9,月,24,日,护理不良事件的定义：,护理安全（不良）事件是指在护理工作中，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件。,分为：可预防性不良事件和不可预防性不良事件。,护理安全（不良）事件常见原因,1,、查对制度不严；,2,、不严格执行医嘱；,3,、药品管理混乱；,4,、不严格执行分级护理制度和护理技术操作规程；,5,、护士不严于职守、责任心不强，年轻护士缺乏护理经验；,6,、护士小计倦怠心理极易引起护理不良事件发生。,报告的意义,一、通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护理差错与纠纷，保障病人安全。,二、不良事件的主动报告，有利于发现护理安全系统存在的不足，提高护理系统安全水平，促进主管部门及时发现安全隐患，不断提高对错误的识别能力。,三、不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员能从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。,医疗中由未被阻止的,差错或设备故障造成,的伤害。,不可预防的不良事件,可预防的不良事件,正确的医疗造成,的不可预防的伤害,不良事件的分类,不良事件分级,级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。,级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。,级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。,级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。,不良事件类型,1、药物相关,2,、治疗、护理操作相关,3,、导管相关,4,、输血相关,5,、标本处理相关,6,、饮食相关,7,、手术,/,分娩相关,不良事件类型,8,、患者转运,/,交接,9,、以外,/,伤害事件,10,、供应室相关,11,、其他不良事件：职业暴露,医疗设备使用,物品,/,药品运送,公共设施事件,药物相关,1、,错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治疗用药。,2、,将激素、抗生素、特效药、时间药提前或推后2小时以上者。,3、,易过敏药物，错注入或未按规定作过敏试验即给药。,4,、用药错误或用药对象、剂量、途径错误等。,5,、用药频率错误：漏用、少用、多用、重复应用。,药物相关,6,、使用,发霉、变质、过期,、,有异物混入的药物,。,7,、,外用药物使用不当或配错浓度，引起的灼伤等。,8,、静脉用药时：发生输液反应、静脉炎；或因监护、操作失误导致特殊药物外渗、外漏。,9,、药物应用速度不当或用药时错误告知患者等导致不良事件。,治疗、护理操作相关,1、,错漏重要治疗1次或一般性治疗超过3天者。,2、,错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷热敷等临床处置。,3、进行非药物治疗时，病人、部位或工具等选择错误。,4、特殊病人体位不当，影响病情转归。,5、因责任心不强或护理不周导致病人发生压疮（婴儿臀部糜烂）、烧烫伤及其他医源性皮肤损伤等。,治疗、护理操作相关,6、,危重病人、全麻术后病人或无陪伴患儿，因护理不当发生坠床、跌倒。,7、各种护理操作或记录不准确不及时,，,影响诊断治疗者,。,8、因无菌操作不严，造成不良后果等。,9、误用未灭菌物品给病人检查或治疗。,10、,抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗效果。,治疗、护理操作相关,11、使用约束前无医嘱或未告知，约束固定后护理不当导致不良事件者。,12,、输血、输液不当引起血液倒流失血或凝血，或装置脱落，丢失液体或更换不及时导致空气栓塞。,1,3,、,不遵守值班、交接班制度或擅离职守，,病人病情发生变化,未,及时发现和处理。,14,、不遵守身份核查制度，病人身份识别错误。,导管相关,1、,留置输液导管致局部严重感染或败血症,。,2,、导管意外脱落、拔出。,3,、,管道打折、扭曲,、,闭塞、断裂，未连接或连接错误。,输血相关,1、输血前检验项目未执行，或标本采集错误导致不良事件者。,2,、血型不合的输血、溶血反应。,3,、输入污染、过期血液。、,4,、因护理操作不当导致血液变质。,标本处理相关,1、,标本留置不及时,或,患者识别错误,。,2、,采取液体标本时，,由于采集的方法、时间、量或标本内所加药剂错误而需重新采取者,。,3、重要标本错,、,漏、损坏、遗失,、,混淆，标本或储存错误或未及时送检。,4,、未执行“危急值”报告制度。,饮食相关,1、饮食类别、数量错误。,2,、禁食病人误给饮食致病人检查、诊断、手术延误。,3,、胃肠道灌注给食时间、方法、速度等错误导致不良事件者。,4,、患者发生误吸、误食导致不良事件者。,手术,/,分娩相关,1、,术前备皮刮破皮肤。,2、,术前准备不充分，致使手术停顿，延误,手术时间或为寻找敷料、器械，延误关,腹、关胸、关颅时间。,3、,手术体位不当，造成轻度压伤或功能障,碍。,4、,接错手术病人或摆错体位，在消毒皮肤时,发现者。,5、,术中物品清点错误致异物滞留体内。,手术,/,分娩相关,6、氧气、氮气、二氧化碳混淆使用。,7、正常,情况下分娩,未消毒。,8、,产妇产后撕裂、缝合不当致伤口出血者。,9、,产妇产后纱布遗留阴道内。,患者转运,/,交接,1、患者转运途中发生跌倒、坠床、脱管、输液管路回血或污染、物品丢失等意外。,2,、转运中病情变化无应急抢救药品、器械。,3,、危重病人转运时无医师随同监护而转运。,4,、物品、病情交接不清，导致不良事件者。,意外,/,伤害事件,1、住,院病人,跌倒,。,2、,病人走失或私自离院,或,未告知院方的其他行动。,3,、言语冲突或身体攻击。,4、,病人有自杀倾向未及时发现，,导致的行为,。,5、病人咬破体温表导致不良后果者。,6、丢失或失窃：病历，护理记录，毒、麻、限剧毒药，贵重药品，医疗器械等。,供应室相关,1,、消毒不合格或过期物品下发科室。,2,、,供应室误将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器械发出。,3,、,供应室发错器械包或包内少放、错放主要用物影响抢救者,其他不良事件,职业暴露：,1,、生物性因素；,2,、物理性因素：辐射损伤、锐器伤等；,3,、化学性因素：细胞毒性药物；化学 消毒剂等,医疗设备使用：,1,、因管理不善，致使在急救抢救 工作中，发生器材故障；,2,、因违反一起操作规程，导致仪器故障。,其他不良事件,物品,/,药品运送：,1,、物品、药品运送时因工作不认真导致丢失、破损或遗忘；,2,、未按急需急送或出现规格错误。,公共设施事件：,1,、病房设施故障导致不良后果；,2,、蓄意破坏；,3,、有害物质泄漏。,不良事件的分级标准,0级,事件已发生，但在执行前被制止,1级,事件发生并已执行，但未造成伤害,2级,轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察 及一般处理；,3级,中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及对症处理；,4级,重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理；,6级,死亡,5级,永久性功能丧失,护理不良事件的注重点,鼓励上报,重视系统改进而非个人咎责，重视查找根本原因，均有利于自觉上报,分析,根本原因,转变,管理理念,降低发生率,分析与事件相关的组织及系统的原因包括人力资源系统，资讯管理系统，环境设备管理系统，组织领导及沟通系统，从系统中筛选出根本原因,最终目标,积极完善不良事件上报制度,护理安全（不良）事件报告的原则,1,、,级和,级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照卫生部,重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定,（卫医发,【2002】206,号）以及我院,重大医疗过失行为和医疗事故报告制度,执行。,2,、,、,级事件报告遵循自愿性、保密性、非处罚性和公开性原则。,3,、鼓励护理安全（不良）事件主动上报，对主动、及时上报不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励处理；凡发生不良事件但隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚。,报告形式,1,、紧急电话报告：可能迅速引发严重后果的紧急情况下，由当事人或护士长紧急拨打护理部电话,00000000,，夜间或节假日拨打医院总值班电话,000000000.,2,、书面报告：知情人员书面填写,护理不良事件报告单,上报护理部。,3,、,OA,报告：报告人认真填写电子版,护理安全（不良）事件报告表,，并将,护理安全（不良）事件报告表,（电子版）通过,OA,报送护理部，同时电话通知护理部。,报告处理流程,、,级不良事件报告流程：,当事人在处理事件的同时，立即口头报告科主任、护士长，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织全院多科室的抢救、会诊等，护士长同时报告科护士长及护理部，由护理部上报医院分管领导。当事者当班填写,护理安全（不良）事件上报表,报护士长，当事科室必须在,24,小时内组织全科护理人员进行讨论分析，找出事件发生的原因，制定整改措施，并及时将,护理安全（不良）事件上报表,报护理部。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。,报告处理流程,、,级不良事件报告流程：,当事人及时口头报告护士长，并采取补救措施，将损害减至最低。当事者当班填写,护理安全（不良）事件上报表,报护士长，护士长在,72,小时内组织人员进行讨论分析，找出事件发生的原因，制定整改措施，将,护理安全（不良）事件上报表,报护理部。,报告处理流程,各科室应建立护理不良事件报告记录，及时据实等级。发生护理不良事件后有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。,不良事件发生后，按其性质与情节，在本病区或全院范围内组织护理人员进行讨论，提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。,报告处理流程,护理部指派转让呢对上报的护理安全（不良）事件进行汇总，并根据不良事件发生情况，每月或季召开会议进行分析，提出整改措施，不断完善护理管理制度。,为了实现最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立“安全文化”的新理念，创造条件逐步建立不以惩罚为手段的护理“不良事件”自愿报告机制，粗粒管理系统的持续改进。,护理安全（不良）事件的奖惩,一、鼓励自愿报告，对主动报告,、,级不良事件且积极整改者，可免于处罚，根据具体情况给予相应科室每件,20,元、年终评选每件次,0.05,分的奖励，对组织重大安全事故发生的报告者予以,200-500,元现金奖励。,二、对于主动报告,、,级不良事件者，医院将根据事件处理结果酌情减轻或免于处罚，但已构成医疗事故的，按,医疗纠纷（事故）处罚办法,相关规定处理。,三、对于隐瞒不报经查实者，视情节轻重给予,100-500,元处罚，同时发生严重护理不良事件未主动报告的护理单元将取消年终评先评优资格；由此引发纠纷或事故另按医院,医疗纠纷（事故）处理办法进行处罚。,护理不良事件的预防,1.,严格执行,各项,护理工作制度：如查对制度、分级护理制度、交接班制度等,。,2,.严格执行各项护理操作规程。,3,.,加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。,护理不良事件的预防,4,.,定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。,5,.,各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。,护理不良事件的预防,6,.,严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。,7,.,定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。,8,.,严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护