护理不良事件分析

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2013,年第四季度护理不良事件,分析,2014-1-14,首先感谢上报不良事件的科室，是你们的及时上报，让大家了解发生在我们身边的每一起不良事件，能够信息共享。,并,从这些事件中汲取经验教训，及时发现潜在的不安全因素；发现护理安全系统存在的不足；以免重蹈覆辙。共同探讨有针对性的、切实有效的整改措施。,2013,年第四季度,事件类型分析,事件类型,例数,比率,医嘱漏执行,2,22.2%,输液相关事件,2,22.2%,输血操作事件,1,11.1%,跌倒,1,11.1%,患者投诉,1,11.1%,压疮,1,11.1%,腕带过敏,1,11.1%,合计,9,100%,事件类型图表分析,不良事件案例分析,案例,1,：医嘱未按时执行，遗漏给药,患者医嘱：促红细胞生成素,3000u iH tiw,，肌肉注射本处理为每周一、三、五注射，责任护士周三未认真核对注射本，周四患者询问时才发现遗漏给药。,事件原因分析：,1,、未严格执行查对制度。,2,、对临床不常用的拉丁文缩写记忆不牢。,3,、特殊药物的知识培训不够,。,未及时执行医嘱,中午班病人治疗多，护士为患者拔针前未认真核对输液单，漏输常规液体甘露醇。下午上班人员发现后报告护士长，及时与患者沟通、道歉，然后重新静脉输液。,案例,2,、中午班护士，漏输常规液体,原因分析,1,、查对制度执行不严格。,2,、输液单未执行签字程序，未起到提醒的作用。,3,、中午班与责任护士交接班不严，未及时发现遗漏治疗。,患儿输液医嘱：,10%GS100ml+,盐酸氨溴索,15mg,NaCl100ml+,头孢曲松,1g,、利巴韦林,0.15,静脉滴注。,8:30,在给患儿输液时，因使用双头输液器，其中一个开关未关紧，造成两瓶液体同时滴注，发现后及时关紧开关，未发生药物不良反应。原因分析：,1,、科室对双头输液器的使用无说明书及操作流程。,2,、对护理人员未进行规范性培训。,3,、责任护士巡视病房观察不仔细。,案例,3,、双头输液器开关不紧，两瓶液体同时滴注,案例,4,：输血操作失误，血袋破损,责任护士为患者输血时，在悬挂血袋时，不慎将血袋头部弯折后提起，造成血袋破损。为防止输血反应，立即将破损血袋弃之。重新配血，给患者解释原因，取得谅解。,原因分析：,1,、输血操作未严格执行操作规范。,2,、护士长未强化操作规范的培训。,案例,5,：脑梗塞患者下床跌倒,患者有头晕症状，输液过程中下床站起时头晕加重，跌倒在床边，口唇碰撞地面破裂出血，导致输液器针头处断裂。护士立即赶到患者身边，给予拔除输液针，更换部位进行注射，口唇破裂处换药。,原因分析：,1,、患者体质差，患者及家属对跌倒的危险性认识不足，无防范意识。,2,、护理人员责任心不够，巡视不及时。,3,、跌倒危险因素评估不足，宣教不到位。,患者身体瘦弱，营养不佳，中度贫血，有晕厥病史。在麻醉开始前手术室护士发现患者骶尾部皮肤充血，压之褪色，面积约,2,2cm.,术毕回病房后，注意保护受压部位，每两小时翻身一次，保持床铺干燥，经,10,小时护理，充血部位皮肤颜色转至正常。原因分析：,1,、入院评估资料掌握不全面，对压疮发生缺乏预见性。,2,、患者身体衰弱，营养不良，受压部位缺乏保护。,3,、手术患者交接不仔细。,案例,6,：手术患者发生压疮（淤血红润期）,患儿家属发现患儿腕带处有明显红肿、压痕，遂报告医生，及时解除压迫，应用抗过敏药膏外敷，每日,2,次，更换另一种腕带。向家属解释取得谅解，第二天红肿处皮肤恢复正常。,原因分析：,1,、患儿属过敏体质，对腕带材料过敏。,2,、患儿肥胖，佩戴腕带过紧，造成压痕。,3,、责任护士观察不仔细，未及时发现局部皮肤改变,。,案例,7,：腕带过敏及压迫引起红肿、压痕,患者女性，来院肌肉注射要求在单独注射室操作，因条件问题未能满足其要求，投诉值班护士服务态度欠佳。,原因分析：,1,、患者法律意识增强，对服务的要求越来越高。,2,、护士服务观念、服务意识消极，工作缺乏热情，与患者缺乏交流，不能尊重和理解患者需求。,3,、区域布局不合理。,案例,8,：患者投诉护士服务态度欠佳,整改措施,1,、严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。掌握一些特殊的医嘱如：,tiw,、,biw,、,sos,、,hs,的含义，主管处理医嘱时要特别告知，确保医嘱执行准确无误。,2,、,严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对跌倒,/,坠床高危患者加床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。,3,、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全提示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。,4,、对制定的护理制度进行培训，核心制度做到人人掌握，经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况。重点增加查对制度执行情况的检查频率，,科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。,强化护士查对意识。,5,、做好患者入院评估，患者发生病情变化时护士及时评估，及时采取有效的护理措施；做好高危患者的质量追踪检查，包括对高危跌倒人群，护士应与患者及家属进行沟通，对危险因素、护理措施做详尽的说明；醒目的防跌倒警示等。,6,、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、跌倒,/,坠床和压疮的发生，降低护理风险。,整改措施,7,、科室新的护理器材、新物品越来越多，护士长在使用前应有一个详细的说明书，以及进行规范化的培训，保证效果。,8,、加强医、护、患三方沟通交流，建立良好的医护、护患关系。理想的医护关系：“交流,协作,互补”型，新型观点“并行,互补”。理解、尊重患者及其家属，使患者有安全感、信任感。,充分体现患者的权利，主动邀请患者参与护理安全管理，,有时候，多说一句话，多走一步路，就会防止不良事件的发生。,整改措施,9,、积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件，通过学习,“,错误,”,，提高对,“,错误,”,的识别能力和,“,免疫,”,能力，护理部定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进行全员共享，达到安全警示作用。,目标九、鼓励,主动报告,医疗安全,（不良）事件,整改措施,学习借鉴,善于主动学习和借鉴他人经验,自己流血，自己得到教训，这是代价最大的,教训,.,自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。,别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。,案例一：由转抄医嘱错误致患者,HCG,多肌注一次的风险案例,患者，女性，,44,岁，因先兆流产入院。入院后给予安胎治疗，医嘱为绒毛膜促性腺（,HCG,）,2000IUq.o.d.,肌注，护士输入医嘱为,HCG2000Iuq.d.,。第,2,天护士查对医嘱时发现输入的医嘱与医生医嘱不符，导致患者多肌注一次。患者未出现不适。,原因分析,1,、与周围环境有关。护士站是开放式的，与医生办公室一体，医生与患者谈话、新收患者等都在办公室内，室内声音嘈杂导致,2,名核对者的对话不能准确的被接收。,2,、与说话语速过快有关。查对医嘱时，医嘱宣读者的语速过快，使电脑医嘱核对者将,q.o.d.,误听为,q.d.,。,整改措施,（,1,）改变交班环境。经与科主任协商，医患间的交流尽量在病房进行。医嘱核对时间，办公室内人员说话声音不能太高，并放置噪音测试器提醒工作人员的声音。,（,2,）完善交接班工作流程。科室重新修订工作流程，医院将医嘱录入工作交给医生完成，护士每班查对而不是每天查对。,案例二：住院患者自行外出的风险事件案例分析,患者，女性，,68,岁，因颈椎病住院。住院后病情稳定，无特殊变化。住院期间由于未经医务人员许可，自行回家，在回家途中摔伤，脸部及双手掌着地，致口唇及右手掌擦伤。给予清创缝合，注射破伤风抗毒素、抗生素治疗，经观察患者伤口愈合良好。,专家意见及点评,此案例属于间接护理风险，由于患者的违医行为所致。,1,、本案例是由于患者不遵守医院规章制度造成的，为了保证医疗护理工作的正常运行，规定患者自入院后所有的生活及治疗在病房进行，一般不得外出。,2,、颈椎病可引起头晕，患者脱离医护人员的视野，发生病情变化及其他意外,(,如摔跤,),医务人员不能控制。,3,、护理人员要进行有效的宣教，告知住院期间的一切须知，包括不能外出，起床应缓慢转动头部等，住院期间要遵从医嘱。管理措施要从源头上杜绝此类事件的发生以保证患者的安全。,护理部处理及措施：,住院患者自行外出的事件经常发生，各家医院均为这样的事情感到难以管理，特别是现在强调人性化管理，对于一些病情稳定的患者也难以阻止外出办理一些其他事情。但强调外出必须请假，履行告知手续，病房医生、护士了解情况，评估患者能否外出后方可准许。护理部要求全院护士认真吸取教训，做好患者的宣教，住院期间一般不能外出，特殊情况要向医生请假并由患者及家属签字，陪人做好防护工作，防止途中发生意外事件,。,患者王翠英手术后转入我科，带有右股动脉鞘管，考虑到该管的重要性，将本患者制动，,2:30,时发现患者放在被子里的手在动，上前观察，发现右下肢股动脉鞘管拔出，敷料渗透，立即双手按压穿刺处，并呼叫其他护士及医生，医生拿来无菌纱布加压包扎。,原因分析：,1,、没有完全认识到本导管的重要性。,2,、自身责任心不强，监护不到位，未及时查看患者。,3,、对患者肢体约束不到位，未能正确评估患者意识状态。,4,、心理护理不到位。,案例三：手术后管道滑脱,整改措施：,1,、充分学习认识各种管道的重要性。,2,、加强责任心，以病人健康利益为首位。,3,、加强巡视和病人交流，保证患者舒适。,4,、根据病人情况合理约束患者。,5,、清醒患者做好心理护理，解释管道重要性并取得配合。,案例四：因调换床位漏输液体,病人由,19,床挪到,16,床，主班护士没有来得及告诉治疗护士改床号，就在这时患者换药，执行护士就按着,16,床的液体找（当时病人的液体还是写的,19,床），执行护士没找到药，当时也没有看输液卡，就直接把病人的针拔了（时间是,16:30,）,.,于,17,：,00,只剩下此病人的药时才发现是该病人的（此药液是原