急性胸痛的诊疗进展课件

Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Level 2,Level 3,Level 4,Level 5,Title Imago bold 26 pt,急性胸痛的诊治新思路,前 言,急性胸痛的病因繁多，临床表现各异，危险性也存在着较大区别，如急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸等高危疾病具有时间依赖性，即诊断越早治疗越及时预后越好，反之则带来灾难性后果,急性胸痛的常见病因及鉴别诊断,急性胸痛的诊断思路,高危胸痛处理流程,急诊常见高危胸痛相关治疗,内容,胸痛的常见病因,心脏,临床表现,主要特征,心绞痛,胸骨后压榨感、烧灼感、胸闷感，有时向颈部、下颌、上腹部、双肩或左臂放射,体力活动、寒冷天气或情绪激动时诱发，持续时间小于,2-10min,静息时或不稳定型心绞痛,与心绞痛相同，但疼痛可能更剧烈,通常持续时间小于,20min,。劳累耐受力差,心肌梗死,与心绞痛相同，但疼痛可能更剧烈,突然发生，通常持续时间大于,30min,，经常伴有气短乏力，恶心呕吐。,心包炎,刺痛，胸膜疼痛可因体位变化而加剧；疼痛时间长短区别很大。,心包摩擦音,血管,临床表现,主要特征,主动脉夹层,前胸剧烈的、撕裂性突然间疼痛，通常向背部放射,持续性的剧烈疼痛，通常发生在有高血压或潜在性结缔组织疾病（马方式综合征）,肺栓塞,突发呼吸困难、胸痛，通常会有因肺梗死而引起的胸膜炎疼痛,伴有呼吸困难、呼吸急促、心动过速及右心衰的体征,肺动脉高压,胸骨下端压迫性疼痛，劳累时疼痛加剧,伴有呼吸困难和肺动脉高压的体征,肺,临床表现,主要特征,胸膜炎和（或）肺炎,胸膜炎疼痛，通常时间很短，局限于发病部位。,胸膜炎疼痛，位于胸部中线两侧面，伴有呼吸困难。,支气管炎,胸骨中线有烧灼感,胸骨中线疼痛、伴咳嗽,自发性气胸,突然间一侧胸痛，伴有呼吸困难,突然间呼吸困难、胸痛,胃肠道,临床表现,主要特征,食管返流,胸骨下和上腹部有烧灼感，持续,10-60min,饱食和饭后卧位会使疼痛加剧，使用制酸剂疼痛缓解,消化性溃疡,持续的上腹部和胸骨下烧灼感,使用制酸剂或进食可使疼痛缓解,胆囊疾病,持续上腹部右季肋部疼痛,没有任何原因或饭后产生,胰腺炎,持续的、剧烈的上腹部和胸骨下疼痛,引起疼痛的物质有饮酒、高甘油三脂血症和药物,肌肉骨骼,临床表现,主要特征,肋软骨炎,突发剧烈疼痛,可能由按压受累关节而引发；个别患者肋软骨关节肿胀、发炎,颈椎病,突然间阵痛，迅速消退,由于颈部运动而引发,感染,临床表现,主要特征,带状疱疹,持续的、胸部皮肤上有灼痛,胸部皮肤上有小疱疹,心理,临床表现,主要特征,焦虑症,胸闷或胸痛，通常伴有呼吸困难持续,30min,或更长时间；与劳累活动无关。,患者也许有其他感情异常的表现。,High-risk Chest Pain,急诊常见的高危胸痛,高危心源性疼痛：急性冠脉综合征,高危非心源性疼痛：急性主动脉夹层、肺栓塞、,张力性气胸、食管破裂,急性冠脉综合征是一组由急性心肌缺血,引起的临床综合征，包括,UA NSTEMI STEMI,主动脉夹层指主动腔内的血流通过内膜的破口进入主动脉壁囊样变性的中层而形成夹层血肿。,肺栓塞是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。,张力性气胸又高压性气胸，常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣。,食管破裂可发生于钝性损伤、锐气伤及火器伤，也可因剧烈呕吐致自发性食管破裂。由于含有各种细菌的食物及返流胃内消化液溢入纵隔内，可引起严重纵隔感染。,低危胸痛,消化系统疾病：,反流性食管炎、食管痉挛,消化性溃疡等,骨骼肌肉疾病：,肋软骨炎、肌肉疼痛、,肋间神经痛等,带状疱疹,精神因素：,恐惧、抑郁,Diagnosis on Acute Chest Pain,急性胸痛诊断思路,一、病史询问,􀂃 疼痛的特征,􀂾 强度,?,􀂾 部位,?,􀂾 持续时间,?,􀂾 放射痛,?,􀂾 随姿势或活动而改变,?,􀂾 对硝酸甘油的反应,?,􀂃 有无外伤？,􀂃 危险因素？,􀂃 重点考虑疾病的典型表现？,characteristics of chest pain,有助于胸痛的诊断和鉴别诊断的特点,年龄,疼痛的部位,疼痛的性质,疼痛的时间及影响因素、缓解因素,疼痛的伴随症状,既往史,location of chest pain,胸痛的部位,心绞痛与急性心肌梗死：,胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧,食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤：,胸骨后,自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞：,患侧的剧烈胸痛,Quality of Chest Pain,胸痛的性质,心绞痛或心肌梗死,：压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。,主动脉夹层：,突发剧烈撕裂样痛,原发性肺癌、纵隔肿瘤,：胸部闷痛,肋间神经痛：,阵发性的灼痛或刺痛,肌痛：,酸痛,骨痛：,酸痛或锥痛,食管炎、膈疝：,灼痛或灼热感,Associated features,影响胸痛的因素,心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解,心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解,心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转,胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧,胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧,食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧,Simultaneous phenomenon of chest pain,胸痛的伴随症状,胸痛常伴咳嗽：,气管、支气管、胸膜疾病所致。,胸痛常伴吞咽困难：,食管、纵隔疾病所致的,胸痛常伴有咯血：,肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。,胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：,胸椎病变,胸痛常伴有高血压和,(,或,),冠心病史：,心绞痛、心肌梗死,Simultaneous phenomenon of chest pain,胸痛的伴随症状,胸痛常伴有呼吸困难：,肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等,胸痛常伴有特定体位缓解：,心包炎坐位及前倾位；食管裂孔疝立位,胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰：,往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等,胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张：,提示致命性胸痛,（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层）,非典型胸痛,美国心脏病协会提供了下列这些非心肌缺血引起的疼痛：,1,、由胸膜炎引起的疼痛（例如呼吸运动或咳嗽引起的尖锐的、刀刺样的疼痛）,2,、单一的或起始部位位于中腹或下腹的疼痛,3,、指尖疼痛，仅限于一个指尖范围的疼痛尤其是位于左心室心尖部上的疼痛。,4,、胸部或手臂运动或触摸时产生的疼痛,5,、连续几个小时的持续性疼痛,6,、只持续几秒钟或更短暂的疼痛,7,、向下肢放射的疼痛,然而，,ACS,常发生非典型症状，没有一个单一因素可用来排除。,二、体格检查,􀂃 生命体征（神志、,R,、,Bp,、,HR,）,􀂃 常规测量双侧,Bp,（,20 mm Hg-AD,？）,􀂃 心脏检查（颈静脉、心音低钝、杂音、摩擦音）,􀂃 肺部检查（听诊、叩诊、三凹征）,􀂃 血管征（特别是桡动脉搏动）,􀂃 胸部压痛,三、心电图,􀂃 明确是否存在心肌缺血及心律失常,􀂃,ECG,有心肌缺血表现加做右室及后壁导联,1,、新发,ST,段抬高与,AMI,“特异度”,8090%,， “敏感度”,3040%,2,、,ST,段抬高及对应导联改变,3,、新出现,Q,波与,AMI,4,、,ST,段下移或平直与,ACS,5,、超急性期,T,波与早期,AMI,6,、对称倒置,T,波与,AMI,7,、关于急性胸痛,ECG,分析的提示,ECG,正常并不能排除,ACS,，动态复查,ECG(Q0.5h),结合心肌标志物分析,四、急性胸痛急诊处理目标,迅速识别高危险性的胸痛并立即进入紧急处理流程,分辨出该胸痛是低可能性或排除可能性成为威胁生命的疾病，并进一步明确诊断,特征,高危胸痛临床表现,症状,连续的而且进行性的胸痛可能与以下任一情况有关,呼吸困难,冷汗,紧压的感觉,沉重感,放射到咽喉、肩、手臂或上腹部,反复的胸痛,呼吸,呼吸频率增加（,24,次,/,分）,严重的呼吸困难,辅助呼吸肌参与呼吸,神志,抑制型神志状态,循环,心率（,100,次,/,分）,血压（收缩压, 200mmHg,）,手足冰凉,高颈静脉压致颈静脉充盈,EKG,ST,段抬高或压低，心律失常所致难明确心电图,传导阻滞，或高度房室传导阻滞，室性心动过速,血氧饱和度, 90%,五、高危胸痛处理流程,快速建立静脉通道，持续监护,按相应流程处理，稳定生命体征,快速有效镇痛,胸痛,-Bp HR ,吗啡,3mg,（至,5,毫升），,iv,（,35min,），,Q515min,，直到疼痛缓解,监控神智,(,抑制型,),、,R(,8),和,SpO2(,85%),备用纳洛酮及简易呼吸器,随时做好心肺复苏的准备,明确诊断及病因治疗,安抚病人，向家属告病危,思维误区,胸痛越重病情越重；胸痛不重病情不重, ECG,或心肌标志物正常可以排除,ACS,胸片正常或心脏彩超正常可以排除,PE,平扫,CT,正常可以排除,AD,六、胸痛常用的诊断工具,1,、床边无创检查,􀂾 肌钙蛋白,T,或,I,、心肌酶谱、,D-,二聚体等,􀂾 胸部,X,线片,􀂾 超声心动图,2,、无创检查,􀂾 普通,CT,及增强,CT,􀂾 运动心电图：对冠心病的敏感性,70%,，特异性,90%,􀂾 负荷影像学检查（超声心动图和核素心肌显像）,3,、有创检查,􀂾 冠状动脉造影,Evaluation Cardiogenic Chest Pain,心源性胸痛的急诊评价方法,病史、查体,12,导,ECG,(,动态观察,)- 30%,心肌缺血,ST,抬高,对,ECG,无明显变化的胸痛,-,血清标志物检查,运动平板,UCG,核素检查,(50%AMI,的,ECG,无异常,-,观察期间,20%AMI)-,动态观察,易误诊,血清标志物检测,(TNT,、,TNI,、心肌酶谱,),核素检查,可识别心肌缺血心肌,若胸痛经动态观察,ECG,等无变化，考虑非心源性胸痛,AMI(,急性心梗,),后心脏标志物的分泌,French J and White H,Heart,2004; 90(1): 99106.,心脏标记物升高量度与心肌坏死程度成正比,Confidential: For Internal Use Only,七、急诊胸痛的处理原则,快速识别高危患者,迅速进入快速救治,绿色通道,剔除几乎没有或没有威胁生命疾病的患者,对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情的演变，严防患者院外发生严重危及生命的事件,国外建立,疼痛中心,建立一系列胸痛诊疗程序,对不能明确病因的病人，建议留院观察，,每隔,30min,复查一次心电图，,每隔,2h,复查心肌损伤标志物。,心电图连续,3,次无变化，心肌损伤标志物连续,2,次无异常者在,6,12h,后予出院,急性冠脉综合征诊治进展,2007,年,ESC,等,4,个学会,-,心肌梗死的全球统一定义,ACC,AHA 2007,和,2009,年,-,更新的,ST,段抬高型心肌梗死治疗指南,ESC 2008,年,-ST,段抬高型心肌梗死处理指南,2010,年中华医学会,-,急性,ST,段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,急性冠脉综合征（,ACS,）,不稳定型心绞痛（,Unstable Angina Pectoris,，,UA,）,非,ST,段抬高型心肌梗死（,Non-ST-Elevated Myocardial Infarction,，,NSTEMI,）,急性,ST,段抬高型心肌梗死（,ST-Elevated Myocardial Infarction,，,STEMI,）,涉及冠脉斑块的不稳定及相应冠脉供血区域的急性严重缺血缺氧甚至坏死。,ACS,病因学,年龄因素：男性,45,岁、女性,55,岁,饮食因素：长期高盐、高脂、高糖饮食,代谢综合征：同时存在腹型肥胖、高血压、高血糖、高血脂,-,均可以作为冠心病发病的独立危险因素,血浆脂蛋白异常及脂质代谢紊乱是最肯定及最基本的动脉粥样硬化危险因素：,LDL-C,长期吸烟、肥胖及不运动、遗传因素、高半胱氨酸血症、感染,/,炎症因素,ACS,病理生理,-,斑块形成及不稳定化,急性心肌梗死病理改变,心肌细胞发生凝固性坏死，并随时间进展而改变，最终坏死心肌被纤维组织代替,常见冠脉闭塞和相应的心肌受损部位,冠状动脉前降支,-,左室前壁、心尖部、下侧壁、前间壁和二尖瓣前乳头肌梗死,左冠状动脉回旋支,-,左室高侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时）和左心房梗死，可能累及房室结,右冠状动脉,-,心室膈面（下壁）、后间膈和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结,左冠状动脉主干,-,左心室广泛梗死,ACS,临床表现,-,恶化性胸痛,诱因,-,过度体力活动、情绪激动、饱食,症状,胸痛发作较其既往发作要频繁而且剧烈，对硝酸甘油反应变差,疼痛的部位及性质与一般心绞痛类似,心梗患者疼痛剧烈，部分患者可有濒死感，伴大汗淋漓、恶心呕吐、焦虑紧张，硝酸甘油治疗无效或者效果差,糖尿病或老年患者,-,无痛性心肌梗死,少见症状,-,突然意识模糊、意识丧失、极度虚弱感、心律失常、不明原因的血压下降,ACS,体征,-,缺血相关表现,一过性心脏杂音,-,乳头肌缺血坏死所致瓣膜功能异常,心尖搏动往往减低，或出现心尖周围区域异常搏动,-,室壁瘤,心室功能障碍,-,第三、第四心音,心包摩擦音,-,心梗后心包炎,肺部啰音,-,心力衰竭：,Killip,泵功能分级依据,急性心肌梗死并发症,-,心律失常,心律失常,室性心律失常：突出表现,-,室性早搏、室性心动过速、心室颤动、加速性室性自主心律,心房扑动、心房纤颤,窦性心动过缓、各种房室传导阻滞及室内传导阻滞等,急性心肌梗死并发症,-,心功能不全,心功能不全急性肺水肿,心肌收缩力下降减弱,心肌顺应性降低,治疗过程中过多、过快输液,恶性心律失常,心脏室间隔破裂、乳头肌断裂导致的急性心瓣膜关闭不全,急性心肌梗死并发症,-,心源性休克,心源性休克：心输出量的下降以及在有足够的血容量的情况下出现组织低灌注,持续的低血压状态,+,循环不良体征,持续低血压状态（收缩压,90mmHg,持续,30,分钟以上），心指数下降（,2.2 L/min,m2,），肺毛细血管楔压（,PCWP,）,15mmHg,一旦发生其病死率可高达,70,危险因素：高龄、住院时左室射血分数低下、大面积心肌梗死、既往心肌梗死和糖尿病病史,心肌梗死急性期后后相关并发症,(1),心脏破裂：,AMI,发病后第一周内,高龄、首次梗死、有高血压病史、无心绞痛病史、大面积梗死者心脏破裂的机会较高,脉搏、血压、意识突然丧失而心电图呈电机械分离或无脉性电活动、短时间内出现心包填塞、胸外按压无效往往致命,心包穿刺,+,手术,室间隔破裂,心肌梗死急性期后后相关并发症,(2),乳头肌断裂,AMI,起病后数天内,急性瓣膜功能不全严重血流动力学障碍,突发的心功能不全加重及瓣膜听诊区新发杂音,换瓣治疗有效,心肌梗死急性期后后相关并发症,(3),心包炎：发热、心前区疼痛及心包摩擦音,室壁瘤：持续性心电图,ST,段抬高,血栓栓塞：肺栓塞、脑栓塞,ACS,辅助检查,-,心电图,UA-ST,段下移增加，变异型心绞痛患者可以在胸痛发作时出现一过性,ST,段抬高,NSTEMI-,心电图改变类似于,UA,，需要心肌酶学检查协助鉴别,STEMI-,动态变化的心电图改变,ACS,辅助检查,-,心肌酶学,肌红蛋白,-,起病后,2,小时内升高，,12,小时达峰，,24-48,小时恢复正常，缺乏特异性,肌钙蛋白,I cTnI,或肌钙蛋白,T cTnT-,起病后,3-4,小时升高，,cTnI,在,11-24,小时达峰，,7-10,天降至正常，,cTnT,在,24-48,小时达峰，,10-14,天降至正常特异性及敏感性均高,肌酸激酶同工酶,CK-MB-,起病后,4,小时升高，,16-24,小时达峰，,3-4,天恢复正常,其他：,CK,、,AST,、,LDH,AMI,的血清心肌标记物,肌红蛋白 肌钙蛋白,CK-MB,cTnI,cTnT,出现时间（,h,）,1-2 2-4 3-4,100%,敏感（,h,）,4-8 8-12 8-12,峰值时间（,h,）,4-8 10-24 18-24,持续时间（,d,）,0.5-1.0 5-10 5-14 2-4,ACS,辅助检查,-,冠脉造影,ACS,辅助检查,-,其他可选项目,超声心动图,-,室壁运动异常、室壁瘤、瓣膜功能障碍,胸部,X,线检查,-,肺水肿、肺淤血,心肌核素扫描,-,显示心肌梗死的面积及范围,超高速,CT,应用合并心电门控,-,结果与冠脉造影接近，但不能完全反映血管狭窄程度,症状,询问病史,心电图,生化检测,危险分层,诊断,治疗,胸闷，胸痛,怀疑急性冠脉综合症,持续,ST,段抬高,ST/T,段异常,心电图正常,肌钙蛋白阳性,肌钙蛋白阴性,X2,高危,非,ST,段抬高心梗 高危不稳定性心绞痛,介入治疗 非介入治疗,ST,段抬高心梗,（,STEMI,）,再灌注,肌钙蛋白,T,应用,2007 ESC ACS,诊断流程,低危,ACS,治疗,-UA,治疗,(1),卧床休息、床边心电监护,低流量吸氧,烦躁、疼痛剧烈者予吗啡,5-10mg,皮下注射镇痛治疗,硝酸酯类药物应用,-,必要时,24,小时持续应用,变异型心绞痛,-,首选钙离子阻滞剂治疗反复检测心肌坏死标志物及定时检查心电图排除心肌梗死。,ACS,治疗,-UA,治疗,(2),抗血小板聚集,非选择性,COX,抑制剂：阿司匹林,血小板,ADP,受体拮抗剂：噻氯匹定和氯吡格雷,血小板糖蛋白,a/b,受体拮抗剂：阿昔单抗,抗凝治疗,-,低分子肝素连用,5-7,天,调整血脂药物,HMG-CoA,还原酶抑制剂：他汀类药物,纤维酸衍生物：贝特类药物,择期冠脉介入治疗,PCI,、冠脉搭桥手术,CABG,ACS,治疗,-UA,治疗,(3),血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,血管紧张素,受体阻滞剂（,ARB,）,受体阻滞剂,钙通道阻滞剂,ACS,治疗,-NSTEMI,治疗,住院期间死亡率较低，但远期预后不佳，再梗死机会较大,无合并症，血流动力学稳定，无反复胸痛发作的低危患者：按照,UA,的治疗方案治疗,阿司匹林,ADP,受体拮抗剂,低分子肝素抗凝治疗,长期强化降脂治疗,ACEI/ARB/ ,受体阻滞剂,冠脉介入治疗,PCI,、冠脉搭桥手术,CABG,STEMI,治疗,-,一般处理,绝对卧床休息，适当镇静镇痛，解除焦虑，适当通便，嘱患者避免一切需要用力的动作,吗啡治疗,3mg i.v.,每,5,分钟一次总量不超,15mg,硝酸酯类药物持续静脉维持治疗,2448,小时,急性期给予禁食直至胸痛缓解,持续监测心电、心律、血压，有条件时进行漂浮导管监测血流动力学指标,吸氧，必要时进行气管插管等侵入性通气支持治疗,建立通畅静脉通道，条件允许下建立深静脉通道,STEMI,治疗,-,双重抗血小板聚集,嚼服阿司匹林,300mg,，继之,100mg/d,维持,口服氯吡格雷,300mg,，继之,75mg/d,维持,考虑直接,PCI,患者必要时,600mg,首剂,建议维持至少,28,天，建议,1,年或以上,植入支架特别是药物支架，建议,15,月以上,血小板糖蛋白,a/b,受体拮抗剂在目前双重抗血小板及抗凝治疗基础上不作为常规应用，仅考虑应用于血栓负荷高的患者,STEMI,治疗,-,抗凝治疗,(1),主张所有,STEMI,患者急性期均进行抗凝治疗,普通肝素：溶栓治疗的最常用的辅助用药，随溶栓制剂不同，肝素用法亦不同,rt-PA,：应用前给予普通肝素,60u/kg,（总量不超,4000u,），随后以,12 u/,（,kg,h,）至少静脉维持,48hr,，保持,APTT,在正常,1.52,倍水平,尿激酶和链激酶：溶栓治疗后,6,小时开始检测,APTT,待其降低至正常,2,倍以内开始皮下注射普通肝素,STEMI,治疗,-,抗凝治疗,(2),低分子肝素：可替代普通肝素,年龄,75,岁，血肌酐,221umol/L(,男,),或,177umo/L(,女,),者，先静脉推注,30mg,，,15 min,后开始,1mg/kg,皮下注射,Q12h,，直至出院，最长使用,8 d,75,岁者，不用静脉负荷量，直接,0.75 mg/kg,皮下注射,Q12h,，最长使用,8 d,肌酐清除率,60 min,，且就诊至球囊扩张时间,90 min,者应优先考虑,再梗死患者，如果不能立即,(,症状发作后,60 min,内,),进行冠状动脉造影和,PCI,，可给予溶栓治疗,对发病,12-24 h,仍有进行性缺血性疼痛和至少,2,个胸导联或肢体导联,ST,段抬高,0.1mV,的患者，若无急诊,PCI,条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗,患者症状发生,24 h,，症状已缓解，不应采取溶栓治疗,STEMI,治疗,-,溶栓治疗,(3),禁忌症,1,既往任何时间脑出血病史,脑血管结构异常,(,如动静脉畸形,),颅内恶性肿瘤,(,原发或转移,),6,个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史,(,不包括,3h,内的缺血性卒中,),可疑主动脉夹层,活动性出血或者出血素质,(,不包括月经来潮,),3,个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤,慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良,(,收缩压,180mmHg,或者舒张压,110mmHg,痴呆或已知的其他颅内病变,STEMI,治疗,-,溶栓治疗,(4),禁忌症,2,创伤,(3,周内,),或者持续,10min,的心肺复苏，或者,3,周内进行过大手术。,近期,(4,周内,),内脏出血。,近期,(2,周内,),不能压迫止血部位的大血管穿刺,感染性心内膜炎,5d,至,2,年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史,(,不能重复使用链激酶,),妊娠,活动性消化性溃疡,目前正在应用抗凝剂,严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤,STEMI,治疗,-,溶栓治疗,(5),rt-PA,（人重组组织型纤溶酶原激活剂）,推荐全量,90 min,加速给药法：首先静脉推注,15mg,，随后,0.75mg/kg 30 min,内持续静脉滴注,(,最大剂量不超过,50mg),，继之,0.5mg/kg,于,60 min,持续静脉滴注,(,最大剂量不超过,35mg,）,链激酶：,150,万,U,，,60min,内静脉滴注,尿激酶：,150,万,U,，,30min,内静脉滴注,STEMI,治疗,-,溶栓治疗,(6),出血并发症,-,颅内出血可致命,疗效评估,60-90 min,内抬高的,ST,段至少回落,50,cTnT(I),峰值提前至发病,12h,内，,CK-MB,酶峰提前到,14h,内,2h,内胸痛症状明显缓解,治疗后的,2-3h,内出现再灌注心律失常,冠脉造影显示,TIMI 2-3,级提示再灌注,STEMI,治疗,-PCI(1),直接,PCI,如果即刻可行且能及时进行,(,就诊,-,球囊扩张时间,90min),，对症状发病,12 h,内的患者,年龄,75,岁，在发病,36 h,内出现休克，病变适合血管重建并能在休克发生,18 h,内完成者,症状发作,3h,的患者，可在抗栓,(,抗血小板或抗凝,),治疗同时，尽快转运患者至可行,PCI,的医院,溶栓后紧急,PCI,年龄,75,岁、发病,36 h,内的心源性休克、适合接受再血管化治疗；发病,12 h,内严重心力衰竭和,(,或,),肺水肿,(Killip ,级,),；有血液动力学障碍的严重心律失常,择期,PCI,：早期溶栓成功或未溶栓患者,(24h),STEMI,治疗,-,综合药物治疗,(1),血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,能降低病死率，前,6,周的病死率降低最显著,血管紧张素,受体阻滞剂（,ARB,）,不推荐常规联合应用,ACEI,和,ARB,对能耐受,ACEI,的患者，不推荐常规用,ARB,替代,ACEI,受体阻滞剂,较紧急的情况下如无心衰依据可静脉注射,受体阻滞剂,钙通道阻滞剂,应用非二氢吡啶类钙拈抗剂或长效二氢吡啶类钙拮抗剂,STEMI,治疗,-,综合药物治疗,(2),他汀类药物,所有无禁忌证的,STEMI,患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平,心肌梗死后及早开始强化他汀类药物治疗可以改善临床预后,醛固酮受体拮抗剂,-,螺内酯,通常在,ACEI,治疗的基础上使用,不建议同时联合应用,ACEI,、,ARB,及螺内酯,STEMI,后,LVEF,0.4,、有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全,右室梗死处理,导致低血压、休克，同时肺野清晰，颈静脉压力升高,所有下壁,STEMI,和休克患者均应记录右胸前导联,避免使用利尿剂和血管扩张剂,(,例如阿片类、硝酸酯类和,ACEI/ARB),积极经静脉扩容，最好进行血液动力学监测,静脉滴注正性肌力药,(,扩容治疗无效时,),抗心律失常,再灌注治疗,STEMI,后心力衰竭处理,轻度：利尿剂,+,硝酸酯类,+ACEI/ARB,重度：硝酸酯类,+,利尿剂,+,非洋地黄类正性肌力药,(,多巴胺、多巴酚丁胺,),发病的,24 h,内使用洋地黄制剂有增加室性心律失常的危险，不主张使用。在合并快速房颤时，可选用胺碘酮治疗,心源性休克,尽早进行再灌注治疗,扩充血容量,非洋地黄类正性肌力药,主动脉内球囊反搏,IABP,左心室辅助装置,STEMI,后心律失常处理,避免预防性使用利多卡因,纠正低血钾及低血镁,-,尖端扭转型室速,不推荐常规补充镁剂,GIK,液,-,循证医学证据,(OASIS-6),显示无优势,无禁忌证，则可使用,受体阻滞剂,胺碘酮治疗,起搏器治疗,新出现的左束支传导阻滞通常表明广泛的前壁心肌梗死，发展至完全性,AVB,可能性较大，需要预防性临时起搏术,二度二型,AVB,或三度,AVB,：永久起搏器植入,急性主动脉综合征,急性主动脉综合征,-,分类,主动脉瘤,真性主动脉瘤,-,血管局部的病理性瘤样扩张，瘤壁包括了正常动脉的三层结构,假性主动脉瘤,-,内膜与中层破裂，瘤壁仅为外膜和,/,或血管周围的血凝块,主动脉夹层,内膜撕裂在血流冲击下沿主动脉的弹力层撕裂主动脉形成假腔，假腔内压力进行性上升并最终破裂,主动脉壁内血肿,主动脉壁穿透性溃疡,主动脉夹层,分型,型：起源于升主动脉并累及腹主动脉,型：局限于升主动脉,型：起源于胸部降主动脉,A,型：未累及腹主动脉,B,型：累及腹主动脉,急性主动脉综合征,-,病因,主动脉动脉粥样硬化,主动脉中层囊性坏死,-,常见于,Marfan,综合征,炎症性病变,-,梅毒、结核、细菌、病毒,自身免疫性疾病,-SLE,、白塞病,外伤性因素,-,外伤、心导管手术,主动脉夹层,-,病理改变,急性主动脉综合征,-,病理生理,基本病因长期高血压冲击囊性扩张形成动脉瘤,基本病因长期高血压冲击内膜撕裂形成假腔主动脉真腔狭窄导致动脉阻塞样症状,/,波及冠脉导致冠心病样症状,/,波及头颈动脉、髂动脉导致双侧肢体血压不一,主动脉壁内血肿及穿透性溃疡,-,不存在假腔,急性主动脉综合征,-,临床症状,主动脉瘤,侵蚀或压迫邻近组织引起胸痛或压迫症状；破裂时可出现剧烈胸痛并迅速致死,主动脉夹层,内膜撕裂性疼痛，夹层血肿形成，相关动脉闭塞所致相关症状（神经、循环、消化,），邻近组织受压,双侧肢体测血压差增大超过,30mmHg,夹层发生破裂时迅速出现严重休克并继而猝死,主动脉壁内血肿及主动脉穿透性溃疡,胸痛，有自限性，发生破裂的机会较少,急性主动脉综合征,-,辅助检查,X,线检查,心电图,超声检查,超高速,CT,及,MRI,检查,血管造影,主动脉夹层,-,辅助检查,主动脉溃疡,-,辅助检查,急性主动脉综合征,-,指南及流程推荐,2010,年,ACC/AHA,胸主动脉疾病,(TAD/AoD,）诊断和治疗指南,诊断流程,治疗疗程,TAD/AoD,诊断流程,-,认知,评估及认知具有,TAD/AoD,风险的患者,合并胸痛或腹痛症状,晕厥发作,灌注不足症状（神经系统、肠系膜、心肌、肢体缺血）,TAD/AoD,诊断流程,-,床旁风险评估,集中进行床旁检查前风险评估,高危基础病：,Marfan,综合征、结缔组织病、阳性家族史、已知主动脉瓣膜疾病、近期主动脉内操作、已知主动脉瘤病史,高危症状：突发性的撕裂样,/,刀割样锐痛,高危体征：奇脉、两侧肢体血压差增大、局灶性神经症状、新发主动脉瓣杂音、低血压或休克状态,有以上任一项为中危，两项或以上为高危，余为低危,TAD/AoD,诊断流程,-,诊断方案评估,低危：根据临床表现给予相应诊断方案，明确为其他疾病后改为其他方案治疗；如发现不可解释的低血压状态或胸片下纵膈增宽则仍考虑进一步动脉影像学检查,TAD/AoD,中危：根据,ECG,、胸片、既往病史等资料进一步排除其他特殊疾病，不能排除时尽快进行动脉影像学检查,TAD/AoD,高危：尽快安排外科会诊及进行动脉影像学检查（经食道心脏彩超、,CT,、,MR,）,如果确诊急性主动脉综合征进入治疗流程,不能确诊但无法完全排除，必要时再次复查影像学,TAD/AoD,治疗流程,-,启动,确诊后立即联系外科会诊，必要时安排机构间转诊,双上肢血压评估、血流动力学指标监测、卧床休息,非休克状态,控制心率：静脉用,受体阻滞剂（可选地尔硫卓或维拉帕米）目标心率,60,次,/,分,镇痛：静脉用阿片类药物，目标为胸痛消失,如经镇痛等处理后收缩压仍,120mmHg,则给予静脉用血管扩张剂（硝普钠、乌拉地尔），目标为维持组织灌注的最低可耐受收缩压，一般要求,120mmHg,休克状态：抗休克，严密监护下尽快安排急诊手术,TAD/AoD,治疗流程,-,手术,可选外科手术或介入治疗手段,主动脉壁内血肿及穿透性溃疡处理,积极的控制心率血压及抗动脉粥样硬化治疗,手术处理,-,存在争议，术后复发机会较大,发生破裂机会较少,通过血栓机化过程完成自身修复,肺动脉栓塞,肺动脉栓塞,-,病因,制动过度,骨折或骨科手术,心脏疾病,血液高凝状态,恶性肿瘤,血管因素,来源于下肢深静脉血栓形成后脱落的栓子是肺动脉栓塞最常见的栓子来源,肺动脉栓塞,-,病理生理,栓塞可以是单一部位或多部位，以双侧及多部位肺栓塞更多见，其中右侧及下肺叶常见,栓塞物理、病理因素急性肺动脉高压、右心负荷增加、右心衰竭回心血量降低、左心受压后心室射血减少体循环衰竭,栓塞,V/Q,失衡、气道痉挛低氧血症、呼吸困难,慢性栓塞慢性肺动脉高压、肺源性心脏病,肺动脉栓塞,-,临床表现,(1),不明原因的呼吸困难及气促，活动后明显,胸膜炎性疼痛或心绞痛样疼痛,晕厥、烦躁不安、惊恐甚至濒死感,不明原因的咯血,不明原因的休克,肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛及咯血仅见于不足,30,的病例,原发病表现：房颤、,DVT,肺动脉栓塞,-,临床表现,(2),发热、气促、发绀,肺部啰音、呼吸音改变,严重时可出现大汗淋漓、血压下降甚至休克,肺动脉高压症状：颈静脉充盈、怒张，,P2,亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音，肝进行性增大,肺动脉栓塞,-,辅助检查,血气分析：,型呼吸衰竭,D-,二聚体：敏感性,92,-100,，但特异性较低,心电图：特征性,SQT,改变,导联,S,波加深，,导联的,Q/q,波及,T,波倒置，新发束支传导阻滞,X,线检查,心脏彩色多普勒：肺动脉高压表现,放射性核素通气,/,灌注扫描,超高速,CT,及,MRI,检查,肺动脉造影,肺动脉栓塞,-ECG,（,SQT,）,肺动脉栓塞,-,超高速,CT,肺动脉栓塞,-,指南及流程推荐,2008 ESC,肺动脉栓塞诊断治疗流程,高危表现：低血压、休克、晕厥及心脏停搏,决定风险评估及后续处理流程,肺动脉栓塞,-,危险性评估,出现休克或持续性低血压,(SBP90mmHg,或血压,15min,下降,40mmHg,以上且非心律失常、低容量或败血症所致,),或危及生命的需立即处理的症状均诊为高危,在血压正常的非高危,PE,中，若伴,RVD,和,/,或心肌损伤标志物阳性（,cTnT,，,NT-proBNP,）为中危且二者均为阳性的危险性更大,血流动力学稳定且二者均阴性为低危,可疑非高危肺动脉栓塞诊断流程,可疑高危肺动脉栓塞诊断流程,肺动脉栓塞,-,支持治疗,出现低血压或休克时,呼吸和循环支持,适当扩容,多巴胺或多巴酚丁胺可用于心脏指数低、血压正常的患者,合并休克的患者使用肾上腺素可获益,内皮素受体拮抗剂：有待临床研究评估,肺栓塞的处理,第一步处理,镇痛、镇静、吸高浓度氧、建立静脉通道、心电监护,继续处理,抗休克、纠正急性右心衰,对因处理,以抗凝为主：静脉肝素（）,口服抗凝（,INR 2.0,3.0,）,溶栓治疗、,外科手术取栓，导管碎栓、下腔静脉网,肺动脉栓塞,-,溶栓治疗,症状发作的,48h,内进行溶栓获益最大,但症状持续,6-14d,内溶栓仍有效,rt-PA 50mg-100mg,持续静脉滴注,2h,尿激酶,15-20,万,u,于,30min,内静脉点滴，随后每小时,20,万,u,静脉点滴,12-24h,，或以,20000U/kg,剂量持续静脉滴注,2h,溶栓是高危患者的一线治疗方案,中危患者在充分考虑出血风险的前提下可选择性使用,低危患者不推荐,肺动脉栓塞,-,手术治疗,肺动脉取栓术：高危,PE,患者有溶栓禁忌或溶栓失败,经皮导管取栓术及碎栓术,肺动脉栓塞,-,抗凝治疗,目标,APTT,延长至正常,1.52.0,倍,至少应该持续,5d,若连续,2 d INR,在,23,则应停用抗凝剂,低分子肝素,-,代替普通肝素，但不推荐用于血流动力学不稳定的高危患者,选择性,a,因子抑制剂,-,磺达肝癸钠,普通肝素,Vit K,受体拮抗剂,-,华法令,肺动脉栓塞,-,长期抗凝及后续治疗,一过性因素所致的,PE,：,VKA,治疗,3,个月,特发性,PE,：,VKA,治疗至少,3,个月,复发性,PE,：长期服用,VKA,静脉滤网植入术：不推荐在普通,VTE,患者中使用静脉滤器，但有抗凝治疗禁忌或,VTE,复发率极高时可使用,需要警惕的致胸痛疾病,合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄,-,不明原因胸痛、晕厥，应用洋地黄类、硝酸酯类药物均可能加重病情应避免,张力性气胸,-,肺部体征改变明显，紧急排气治疗是抢救关键,总结,急诊就诊胸痛患者常见高危疾病,猝死风险较大，要有充分准备,广阔的诊断思维有助于避免漏诊、误诊,危险评估是危重病人抢救治疗的重要一环,谢谢！,