MGRS病理回顾课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,MGRS,病 理 回 顾,兰州大学第二医院 肾内科 宁雅娴,1,MGRS,血液学改变,2,诊断标准对比,3,根据免疫荧光分类,4,MGRS,临床表现,5,无序沉积相关疾病,1.,单克隆免疫球蛋白（Ig）沉积病（MIDD）,MIDD 是指非淀粉样单克隆轻链和 / 或重链在肾小球基底膜沉积。其包括轻链沉积病（LCDD）、重链沉积病（HCDD）和轻链重链沉积病（LHCDD）。LCDD 最常见。19% 的多发骨髓瘤伴肾脏副蛋白沉积病患者为 LCDD。并且主要为轻链的 kappa 亚基。,6,MIDD 患者常表现为蛋白尿、肾损害和高血压。HCDD 患者中大量蛋白尿较常见。MIDD 的特征性肾脏病理表现为结节性硬化性肾小球病（如图 1）。,7,8,MIDD 的治疗主要集中在治疗异常增生的血液细胞。硼替佐米是目前主要的治疗药物。其可用于肾功能损害的患者（包括透析患者）。,MIDD 的预后各异。在蛋白酶体抑制剂应用之前，患者进展为终末期肾病（ESRD）的中位时间为 2.7 年，中位生存时间为 4.1 年。硼替佐米的应用明显改善患者预后。MIDD 患者同时存在管型肾病时，其预后不良。,9,2.,增生性肾小球病伴单克隆 Ig 沉积（PGNMID）,IgG3 为在肾小球沉积的最常见 Ig 亚基。,PGNMID 与血液系统异常增殖性疾病，如多发性骨髓瘤（MM）、慢性淋巴细胞白血病（CLL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL），细小病毒 B19 感染和自身免疫性溶血性贫血相关。,10,目前报道的 PGNMID 患者主要为白人女性，临床主要表现为肾病综合征、肾功能不全及低补体血症等。PGNMID 肾脏病理表现为膜增生性肾小球肾炎或毛细血管内增生性肾小球肾炎（如图 2）。,目前尚缺乏 PGNMID 治疗的大规模研究结果，常用治疗包括 RASi 类、免疫调节剂（环孢素、类固醇、MMF、硼替佐米等）。PGNMID 预后较差。,11,12,3.,C3 肾小球肾病伴单克隆免疫球蛋白血症,由于替代补体系统（AP）异常导致的肾小球疾病，肾小球以 C3 沉积为主，无明显 Ig 沉积。其包括 C3 肾小球肾炎（C3 GN）和致密物沉积病（DDD）。,近来研究显示单克隆 lamda 链可以激活 AP，导致 C3 肾小球肾病。部分 C3 肾小球肾病患者肾脏组织切片中可以检测到单克隆 Ig。,临床特点：患者年龄在 50 到 60 岁，高血压、肾病水平蛋白尿及 CKD 常见。血清低 C3 水平、正常 C4 水平，患者无补体调节蛋白（CFH、CFI 和 MCP）的基因突变。,13,肾脏病理：光镜可以表现为膜增生性肾小球肾炎（MPGN）、系膜增生性肾小球肾炎、毛细血管内增生性肾小球肾炎和新月体性肾小球肾炎。IF 显示颗粒状 C3 弥散分布。MPGN 并且 IF 阴性的患者需要考虑给予石蜡切片 IF 检查，1/3 患者可以发现单克隆的 Ig。电镜示电子致密物主要在系膜区和内皮下沉积。,目前尚无最佳治疗方案，泼尼松或者联合其他免疫抑制剂可能对降低尿蛋白及稳定肾功能有效。,14,有序沉积相关疾病,1. 淀粉样变性,淀粉样变性相关肾脏损伤包括轻链（AL）、重链（AH）和重链轻链（AHL）型淀粉样变性肾损伤。AL 型最常见，约占 94.3%。70% 的 AL 型淀粉样变性患者存在肾脏受累。AL 型临床特征为肾功能损害比例约为 47%；68% 的患者表现为肾病综合症；24 小时尿蛋白中位数为 6.2 g；与 AL 型相比，AH 或者 AHL 型患者心脏受累较少，血尿发生率高，肾脏治疗反映较好，预后较好。,15,AL 型淀粉样变性的确诊需要受累组织的病理检查。血尿免疫固定电泳及骨髓活检可以用于诊断骨髓瘤和淋巴细胞增殖性疾病。24 小时尿蛋白定量、心肌损伤标记物检查、心电图、心脏超声、碱性磷酸酶及血栓指标的检查可以评价患者受累组织和器官。,淀粉样物质可以在肾脏任何部位沉积。肾小球受累的患者多表现为大量蛋白尿。其光镜下典型的表现为淀粉样物质在刚果红染色时呈现苹果绿双折光现象。IF 显示单一 Ig 轻链的肾脏沉积。,16,17,2,.,纤维丝肾小球肾炎（FGN）,FGN 是一种罕见病，以无序的刚果红染色阴性的 1624 nm 纤维丝在肾小球沉积为特点。尽管大部分 FGN 为原发性疾病，有报道显示其也可以继发于副蛋白疾病。,大部分患者年龄段为 5060 岁，主要临床特征为蛋白尿（100%）、肾病综合症（38%52%）、肾功能不全（66%72%）、血尿（52%73%）和高血压（71%72%）。大约 17% 的患者血活着尿中会出现单克隆蛋白。,18,肾脏病理：系膜增生性肾小球肾炎和膜增生性肾小球肾炎（如图 4）。17%31% 的病例有新月体形成。免疫荧光显示 IgG 为主的肾小球沉积。,FGN 伴副蛋白病的患者的治疗重点是抑制副蛋白的生成。其免疫抑制治疗包括：类固醇、环孢素、MMF、马法兰和利妥昔单抗等。,19,20,3. 免疫触须样肾小球肾炎（ITG）,ITG 是有序排列的 1090nm 的微管样单克隆 Ig 在肾小球沉积导致的肾脏疾病。主要临床特征为蛋白尿（100%）、肾病综合症（69%）、肾功能不全（50%）及镜下血尿（80%）。患者多伴 MG（非增生性单克隆球蛋白病）、淋巴增殖性疾病和低补体血症。,肾脏病理多表现为 MPGN，新月体少见。IF 可 IgG 和 C3 阳性。单独类固醇或者联合环孢素、苯丁酸氮芥、马法兰可以有效的诱导完全或部分缓解。,21,4.,冷球蛋白肾病伴 MG,冷球蛋白是一种在温度低于 37 度是发生沉淀的免疫球蛋白。冷球蛋白导致的器官损伤主要由于高血液粘滞性和免疫复合物的组织器官沉积导致。冷球蛋白血症的患者大概 24% 会发生肾脏受累。最常见的是由于 HCV 感染导致。,肾脏病理表现为 MPGN 和肾小球毛细血管内透明血栓。免疫荧光可见各种 Ig 在透明血栓和内皮细胞下着色。电镜可见直径 2030nm 微管在肾小球沉积。,22,23,5. 单克隆晶体性肾小球病,单克隆晶体蛋白导致近段小管的管型肾病为主。但是，其也可以在肾小球沉积，导致肾小球病。其沉积主要为肾小球足细胞下或者内皮细胞下。,24,6. 血栓性微血管病（TMA）伴副蛋白血症,少数病例报道 TMA 患者伴多发性骨髓瘤（MM）。患者表现为肾脏受累、血小板减少性紫癜、微血管性溶血性贫血、神经系统症状、血涂片可见破碎细胞、血 LDH 升高等。,25,7.,膜样肾小球病伴隐形 IgG kappa 沉积,目前仅有少数个例报道，患者肾脏病理电镜示电子致密物在上皮细胞下沉积；常规 IF 仅见 C3 为主沉积；石蜡包埋切片经过链霉蛋白酶消化可见 IgG kappa 链沉积。,26,小 结,副蛋白血症肾损害主要是由于异常产生的副蛋白在肾脏的沉积导致的肾脏损害。其诊断主要依靠肾脏病理检查，近年来由于检查手段的进度，我们对于其的认识逐渐深入，使得我们在临床工作中的诊断和治疗更加具有针对性。,27,谢 谢,28,