第二十章-利尿药和脱水药课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第二十章 利尿药和脱水药,第一节 利尿药,1.,定义：指能作用于肾脏，增加电解质及水分的排出，使尿量增多，以消除水肿的药物。临床主要用于治疗各种原因引起的水肿和非水肿性疾病。,2.,分类：,（,1,）高效利尿药 主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部,如呋塞米等。,（,2,）中效利尿药 主要作用于远曲小管近端（皮质部），如噻嗪类等。,（,3,）低效利尿药 主要作用于远曲小管和集合管，如螺内酯、氨苯蝶啶等。,一、利尿药作用的生理学基础：,（一）肾小球的滤过：,（二）肾小管和集合管的重吸收,（三）肾小管、集合管的分泌,（一）肾小球的滤过：,肾小球每天滤过,180,升,形成原尿；但从尿道最终排出,1-2,升尿液，说明,99%,的原尿在肾小管再吸收。,（二）肾小管和集合管的重吸收和分泌：,1.,近曲小管：,Na,+,重吸收占,65%-70%,方式：,钠泵主动重吸收,通过,H,+,-Na,+,交换,H,2,O+CO,2,碳酸酐酶,H,2,CO,3,H,+,+HCO,3,-,（乙酰唑胺）,肾小球,NaHCO,3,Na,+,K,+,2Cl,-,Na,+,K,+,2Cl,-,K,+,Ca,2+,Mg,2+,NaCl,Ca,2+,(PTH),H,2,O,髓袢,NaCl,(,醛固酮,),H,2,O,(ADH),K,+,H,+,皮质部,(,等渗,),髓质部,NaCl,高渗,肾小管各段功能及利尿药作用部位,集合管,2.,髓袢升支粗段：,Na,+,重吸收占,3035%,方式：,K,+,-Na,+,-2Cl,-,共同转运系统,髓袢升支,对水无通透 小管液被稀释 肾脏对尿液的,稀释,功能,对,NaCl,重吸收强髓质间液高渗 大量水被重吸收肾脏对尿液,浓缩,功能,注意,:,呋塞米,3.,远曲小管及集合管,：,（,1,）远曲小管近端：,Na,+,重吸收占,10%,方式：,K,+,-Na,+,-2Cl,-,共同转运,系统,噻嗪类,抑制远曲小管,Na+,、,Cl,-,再吸收影响尿液的稀释功能利尿,（,2,）远曲小管远端及集合管：,Na,+,重吸收占,5%,方式：,Na,+,-H,+,交换,Na,+,-K,+,交换,注意：,螺内酯,二、常用利尿药：,（一）高效能利尿药：,呋塞米（速尿）,药理作用,1.,利尿作用,（,1,）特点：迅速，强大，短暂,可口服或静脉注射应用，作用快，维持时间,6-8,小时，以原形通过肾脏排泄，反复给药不易在体内蓄积。,口服：,1,小时血药浓度达高峰，维持,6-8,小时；,iv,：,2-5min,起效，,30,分钟达高峰，维持,4-6h,，半衰期为,1h,；,（,2,）利尿作用机制：,作用于髓袢升支粗段 特异性地与,Cl,-,竞争,K,+,-Na,+,-2Cl,-,共同转运载体蛋白的,Cl,-,结合部位 抑制,K,+,、,Na,+,、,Cl,-,的重吸收肾的稀释与浓缩功能产生,强大的利尿作用,2.,扩张血管作用：,扩张肾动脉，降低肾血管阻力，增加肾血流量,【,临床应用,】,1.,严重水肿：,2.,急性肺水肿和脑水肿,3.,预防急性肾衰竭,4.,加速毒物的排泄,5.,高钙血症,【,不良反应及用药监护,】,1.,水与电解质紊乱,表现为四低（低血容量、低血钾、低血钠、低血氯碱中毒），应注意补钾。,2.,耳毒性,呈剂量依赖性，表现为眩晕、耳鸣、听力减退、耳聋等。可能与药物引起内耳淋巴液电解质成分改变而损伤耳蜗管基底膜毛细胞有关,。,3.,高尿酸血症,由于血容量降低、胞外液浓缩，使尿酸经近曲小管的再吸收增加。以及与尿酸竞争排泄有关。,4.,消化道反应,可致恶心、呕吐、大剂量可引起胃肠出血。,（二）中效能利尿药：,噻嗪类,-,氢氯噻嗪（双氢克尿噻）,【,药理作用,】,1.,利尿作用：,2.,降压作用：,3.,抗利尿作用：,【,临床应用,】,1.,水肿：,2.,高血压病：,3.,其他：,【,不良反应及用药监护,】,1.,电解质紊乱：,2.,高尿酸血症：,3.,其他：,（三）低效能利尿药：,螺内酯（安体舒通）,【,药理作用,】,1.,利尿作用：,（,1,）作用特点：,起效慢，作用弱，维持时间久,；,口服后,1,天左右显效，,3,4,天作用达高峰，停药后仍可维持,5,6,天；是排钠能力最低的利尿药，其排钠能力为肾小球滤过量的,2,3,；,一般不作首选，多与其他利尿药合用。,（,2,）利尿作用机制：,竞争性拮抗远曲小管及集合管细胞浆内醛固酮受体，,从而干扰受醛固酮调节的,K,Na+,交换过程，产生与醛固酮相反的作用，使尿中,Na+,Cl,-,排出,，,K+,排出,留钾利尿药,；,【,临床应用,】,1.,伴有醛固酮增多的顽固性水肿：,肾病综合征，肝硬化腹水,，较有效；慢性,充血性心力衰竭：,除非,因缺钠而引起继发性醛固酮增多患者外，效果较差；,2.,与噻嗪类利尿药合用，以对抗其排钾作用；,单独应用利尿作用弱，与噻嗪类合用可增强（排钠）疗效，对抗其排钾的不良反应。尤其是在肝硬化水肿病人，可防止因失钾过多所引起的肝昏迷；,【,不良反应及用药监护,】,1.,长期（或单独）应用可致高血钾,:,肾功能不全或高血钾禁用。,肝功能不良者慎用；严重肝病时，可出现昏睡及暂时性肝昏迷。,2.,少数病人可有精神症状，头痛，困倦，精神混乱等；胃肠功能紊乱，皮疹，多毛症，及男子乳房发育等。停药消失；,氨苯蝶啶,【,药理作用,】,1.,利尿作用：,（,1,）作用弱而持久，为保钾利尿药,（,2,）直接抑制远曲小管和集合管,K+-Na+,交换；,长期应用亦可致高血钾症；,（口服后吸收迅速，,1,2,小时显效，,4,6,小时达高峰，可持续,12,小时）,【,临床应用,】,与中效或强效利尿药合用，减少其排钾的不良反应；或用于噻嗪类或螺内酯无效的水肿病人。,（与螺内酯合用时，亦能加强利尿，排钠及留钾的作用，易致高血钾，故应慎用或不用。,【,不良反应及用药监护,】,较少，偶见恶心，呕吐，腹泻，嗜睡，皮疹等；长期应用可致高血钾症，严重肝，肾功能不全，高血钾患者慎用或禁用。,利尿药的临床应用,消除水肿的方法：,1.,对因治疗：去除病因；,2.,减少钠盐摄入：低盐或无盐膳食；,3.,采用利尿药抑制肾小管对钠的再吸收；,4.,补充蛋白质，提高血浆胶体渗透压。,一、心脏性水肿,：强心甙为主要治疗药物；,1,）轻、中度水肿：常选用氢氯噻嗪作辅助治疗，注意补钾或与留钾利尿药合用；,2,）急性左心衰所致肺水肿：合用高效利尿药与留钾利尿药,二、肾性水肿：,1.,急性肾炎：限盐，必要时加噻嗪类；,2.,慢性肾炎及肾病综合征：限水，限盐，噻嗪类加留钾利尿药，疗效不佳时，高效利尿药加留钾利尿药；,3.,急性肾衰早期及慢性肾衰：高效利尿药；,三、肝性水肿：,一般先单用螺内酯或氨苯喋啶留钾利尿药；或噻嗪类与留钾利尿药合用；疗效不佳时，强效利尿药加留钾利尿药；,第二节 脱水药,脱水药又称,渗透性利尿药,，代表药有甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。,该类药应具备如下特点：,静脉注射后不易通过毛细血管进入组织；,易经肾小管滤过；,不易被肾小管再吸收；,在体内不被代谢。,甘露醇,临床主要用,20%,的高渗溶液。,【,药理作用,】,1.,脱水作用：,2.,利尿作用：,主要是静注后提高了血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生组织脱水作用，可降低颅内压和眼内压；,血液水分的增多而使循环血容量及肾小球滤过率增加，并减少对,NaCl,和水的再吸收。同时还能扩张肾小管、增加肾髓质血流量，使髓质间液,Na,+,和尿素易随血流移走。,【,临床应用,】,1.,脑水肿及青光眼,2.,预防急性肾功能衰竭,【,不良反应及用药监护,】,50%,高渗葡萄糖溶液,临床常用的是,50%,高渗溶液，由于易被代谢，作用弱而不持久。,主要用于脑水肿和急性肺水肿的抢救，一般与甘露醇合用。,