第三十五章-肾上腺皮质激激素类课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,2,定义、种类（,熟悉,）,分泌调节（,熟悉,）,结构及构效关系（了解,）,肾上腺皮质激素,肾上腺皮质激素类药物,糖皮质激素,盐皮质激素,(,自学,),促皮质激素及皮质激素抑制药,(,自学,),第,35,章 肾上腺皮质激素类药,P347,髄質,髓质,盐皮质激素,性激素,糖皮质激素,肾上腺皮质激素种类及,定义,醛固酮,去氧皮质酮,氢化可的松,可的松,由,肾上腺皮质,分泌的一类,具有甾体母核,的,生物活性物质,的总称,2.,分泌调节,下丘脑,-,垂体前叶,-,肾上腺皮质轴,醛固酮还受,RAS,的调节,GCs,分泌,具有,昼夜节律性,每日上午,8,10,时,分泌高峰,午夜,12,时为,低潮,由,ACTH,昼夜节律,所引起。,Question,了解其节律性对,制订,GCs,的,给药方案,有什么指导意义,3.,肾上腺皮质激素的结构,基本结构：甾体,（,Steroids,）,C,3,的酮基,C,4-5,的双键,C,20,的羰基,维持生理功能必需基团,按来源,天然,：可的松、氢化可的松,人工合成,：泼尼松,(,强的松,),、泼尼松龙,(,强的松龙,),地塞米松、曲安西龙、倍他米松、,氟轻松等,按,t,1/2,短效,t,1/2,36h,：地塞米松、倍他米松,【,分类,】,P349,表中分类？,【,体内过程,】,吸收,口服、注射均可吸收,;,局部用药,过量,可致全身作用,.,分布,血浆蛋白,结合率高,(90%),80%,与,CBG,结合,雌激素,促进,CBG,合成,CBG,在,肝合成,肝肾疾病时,，,血中,游离型药物,增加,10%,与,白蛋白,结合,妊娠及雌激素治疗患者,CBG,游离型药物,ACTH,游离型药物,恢复正常,Question,1.,提示什么,?,Question,2.,妊娠期用,GCs,疗效？,3.,是否需要改变给药剂量,代谢 主要在肝代谢,肝药酶诱导剂,甲亢,可的松,泼泥松,肝转化,才具有生物效应,GCS,代谢,肝不良,GCS,代谢,t,1/2,氢化,可的松,泼泥松,龙,肾功能不良排泄,t,1/2,排泄 主要经肾排泄,Question,4.,根据,GCs,的消除情况，临床应用,GCs,应注意什么,?,【,体内过程,】,超生理剂量（药理剂量）,影响,物质代谢,抗炎、免疫抑制等药理作用,【,作用及机制,】,生理剂量,主要影响,物质代谢,，维持机体自身稳定,GCs,作用,广泛而复杂,，且随,剂量,不同,而异,生理量,对物质代谢及,水盐代谢,的影响,2.,蛋白质代谢,-,促进分解，抑制合成,药理剂量,1.,糖代谢,维持正常血糖水平,生理剂量,药理剂量,(,长期用,):,?,负氮平衡,蛋白分解,尿氮排泄,蛋白质,分解,蛋白质,合成,儿童生长,减慢,肌肉,萎缩无力,皮肤,变薄,骨质,疏松,伤口,愈合不良,长期用药须,合用,蛋白质同化类激素,减慢,葡萄糖的氧化分解,减少,组织对葡萄的利用,促进,糖异性,5.,对水盐代谢的影响,弱的,保钠排钾,作用,利尿作用,肾小球滤过率,拮抗,ADH,，,肾小管重吸收,水,长期用药或过量,骨质脱钙,减少,小肠,对,钙,的吸收,抑制,肾小管,对,钙,的重吸收,生理剂量,弱,水钠潴留,高血压；,排钾过多,低血钾,相互抵消,通过允许作用，,增强,机体的,应激能力,。,允许作用（,permissive action,）,定义：糖皮质激素对有些组织细胞,无直接效应,，,但可,给其他激素,作用的发挥,创造有利条件,如：,增强,儿茶酚胺,的,血管收缩,作用；,增强,胰高血糖素,的,升血糖,作用,抗炎作用,基因效应,非基因效应（快速效应,）,3.,机制,2.,注意,1.,特点,强大,抗炎,不抗菌,非,特异性,抗炎,作用,炎症的,各个阶段,均有效,炎症反应,是,机体的一种,防御反应,炎症后期更是,组织修复,的,重要过程,若使用不当时可,致感染扩散,或,创面愈合延迟,CBG,：皮质激素转运球蛋白,S,：糖皮质激素,GR,：糖皮质激素受体,(,、,),GRE,：糖皮质激素,R,反应元件,Ngre:,负性糖皮质激素,R,反应元件,HSP,：热休克蛋白,G+GR,G-GR,GRE/nGRE,基因转录,介质,相关蛋白,入核,G-GR,炎症,抑制,蛋白,(,脂皮素,1),生成,PLA,2,炎性介质,PGE,2,PGI,2,LTB,4,iNOS,COX-2,NO,PGE,2,/PGI,2,诱导,细胞因子,及其活性,粘附分子,及其活性,诱导,炎性,细胞,凋亡,抗炎作用,以机体,生理功能紊乱或组织细胞损伤,为主,的免疫反应（病理性免疫反应）,-,变态反应,免疫,抑制作用与,抗过敏,作用,免疫,是机体的一种,保护性,反应,机体抵抗力,降低,通过,识别、排除,病原体和抗原性异物,，达到,维护,机体的,生理,平衡,和,内环境,稳定,GCs,免疫,抑制作用,GCs,抑制,变态反应,对机体有利否？,型,(,过敏反应,),特异性,抗体,介导,特异性,致敏,T,细胞,介导,型,(,迟发型超敏反应,),型,型,变态反应,T,细胞介导的,迟发性超敏反应,与,细胞毒,作用,对,移植物,的,排斥,起着,重要,的作用,GCs,抑制,T,细胞致敏,抑制,排斥反应,不能,抑制,？,自身免疫性疾病,是机体,自身产生,的,抗体或致敏淋巴细胞，,破坏、损伤自身的组织和细胞成分，导致,组织损害和器官功能障碍,的,原发性,免疫性疾病,抑制,肥大细胞,脱颗粒,，,减少过敏介质释放,Ab,生成,抗过敏,抑制,T,细胞致敏,抑制自身免疫性疾病,免疫抑制作用,特点,:,降低机体抵抗力,抑制,T,细胞致敏抑制,T,细胞介导的迟发型超敏反,应,抑制移植排斥反应,不能使,正常人,淋巴,C,溶解,不能使,IG,合成减少,及,补体,生成减少,不能,抑制,特异性,Ab,生成,人的敏感性较差,注意：免疫抑制作用因动物,种属不同,而不同,.,抑制,T,细胞致敏,对自身免疫疾病亦有一定抑制作用,免疫,抑制作用与,抗过敏,作用,抗过敏作用,GCS,能抑制,肥大细胞,脱颗粒反应,过敏介质释放,其它,1.,退热作用,降低,体温中枢,对致热原,的,敏感性,稳定溶酶体膜内源性致热原的,释放,2.,血液及造血系统,RBC,、,HB,、,PL,及纤维蛋白原凝血时间,缩短,WBC,，游走、吞噬及消化功能对炎症,区的浸润与吞噬活动,淋巴组织,:,药物可,减少,淋巴细胞,数量,(,动物种属差异,),肾上腺皮质功能,减退者,-,淋巴组织,增生,，淋巴细胞,数量增加,肾上腺皮质功能,亢进者,-,淋巴细胞,数量减少,，淋巴组织,萎缩,临床可见,NS,兴奋性欣快、激动、失眠,诱发精神失常,3.,消化系统（,书上没有,）,胃酸、胃蛋白酶的分泌,胃液总量分泌,胃粘膜的抵抗力,诱发或加重溃疡,4.,中枢作用,其它,降低大脑的电兴奋阈,癫痫发作,大剂量可致,儿童惊厥,5.,骨骼,抑制,蛋白合成,长期大剂量,GCs,抑制,成骨细胞,活力,骨中胶原,合成,骨胶原,分解,骨基质,分解,钙磷利用,排泄,骨质形成发生障碍,骨质疏松（脊椎骨）,腰痛、压缩性骨折,促进,蛋白分解,其它,6.,心血管系统：高血脂、,AS,、高血压,根据药理学最常用的学习记忆方法,-,“,推理法,”,利用,GCs,的,作用推其,-,临床应用、不良反应及禁忌症,糖,脂肪,蛋白,向心性肥胖,高血糖,儿童生长减慢,骨质疏松、,肌肉萎缩,伤口愈合延迟等,物质代谢,水盐代谢,高血压,低血钾,允许作用,抗炎,抗毒,抗休克,抗免疫,提高机体对应激的耐受力,治疗严重感染和炎症,治疗休克,治疗自身免疫性疾病和过敏性疾病,四抗,五,影,响,血液及造血系统,消化系统,中枢,心血管系统,骨骼,治疗血液病,诱发或加重溃疡,诱发神经失常、癫痫发作、高热儿童惊厥,骨质疏松（脊椎骨）,高血压、高血脂、,AS,替代治疗,小剂量,大,剂,量,诱发或加重感染,目的：,提高,机体对有害刺激的,耐受力,减轻,中毒症状,1.,严重感染或炎症,严重的,急性感染,适应症,-,细菌感染,如：中毒性菌痢，暴发性流脑、败血症,结核性,脑、胸及腹膜炎，胸包炎等,注意,与足量有效的抗菌药联用,病毒性感染一般不用,以,渗出为主,的,结核病,适宜小剂量,中毒性,感染,或,同时,伴有休克,使患者,渡过危险期,细菌感染：,大剂量、短疗程,突击疗法,结核杆菌感染：,小剂量、短疗程,用法,抗炎治疗及防止某些炎症的后遗症,目的：减少炎性渗出；,防止粘连及疤痕形成,人体,重要器官,的,炎症,如结核性脑膜炎、脑炎，心包炎,炎症损伤或恢复时产生的,粘连和瘢痕,（尤其是,重要部位）,如风湿性心瓣膜炎、损伤性关节炎、睾丸炎及烧伤后,的疤痕挛缩。,非特异性,眼炎,（虹、角膜炎、视神经、视网膜炎）,适应证,注意：用药早；,角膜溃疡者禁用,。,1.,严重感染或炎症,2.,自身免疫性疾病、器官移植后的排斥反应,及过敏性疾病,自身免疫性疾病,注意,适应证,风湿、类风湿性关节炎,肾病综合征等,对过敏性疾病,目的：,抑制,抗原抗体反应引起的,组织损伤和炎症,过程。,注意：只能缓解症状，,不能根治,，停药后易复发,仅为,次选,。,一般作,为,辅助用药,多发性皮肌炎,-,首选,GCs,只能缓解症状，,不能根治,，停药后易复发,不宜单用,异体器官移植后的排斥反应,术前,12,天开始：泼尼松口服，,100mg/,日。,术后第一周：改为,60mg/,日，,以后逐渐减量,已发生排斥反应者：大剂量氢化可的松静脉滴注,。,2.,自身免疫性疾病、器官移植后的排斥反应,及过敏性疾病,适应证,-,各种休克,过敏性休克,糖皮质激素是,次选药,，可与首选药,肾上腺素,合用,低血容量休克,补液补电解质或输血效果不佳者（超大剂量）,3.,休克,（大剂量、短疗程,）,与,足量有效抗菌药,合用,(Why,？,),早期、大剂量、短疗程（,3,天）,。,抗菌药,用药后,开始应用，抗菌药,停药前,停药,并用,氢氧化铝凝胶等,注意,感染中毒性休克,治疗原因（抗休克作用）,急性淋巴细胞性白血病：与抗肿瘤药联合,再生障碍性贫血,粒细胞减少症,血小板减少症,过敏性紫癜,5.,局部应用,-,可用于治疗接触性皮炎、湿疹等。,停药,后易复发,6.,替代疗法,用法：,小剂量,，糖皮质激素和盐皮质激素,交替用,。,急慢性,肾上腺皮质功能不全症,（肾上腺危象）,脑垂体前叶功能减退症,肾上腺次全切除,适应症,4.,血液病,【,临床应用,】,诱发或加重感染,消化系统并发症,医源性肾上腺皮质功能亢进,心血管系统并发症,骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延迟等,其它,停药反应,长期大量应用所致不良反应,【,不良反应,】,诱发或加重感染,炎症反应是机体的防御机能滥用,GCS,致,防御力,GCs,抑制机体免疫功能防御力,消化系统并发症,胃酸、胃蛋白酶分泌,胃液分泌,胃粘膜的抵抗力,诱发或加剧胃十二指肠溃疡,甚至致消化道出血或穿孔,注意,:,一般,感染性疾病,不宜,用,GCs,对,机体抵抗力已下降,的疾病,不宜,应用,GCs,长期大量应用所致不良反应,医源性肾上腺皮质功能亢进,雄激素样作用：多毛、痤疮,物质代谢紊乱,水盐代谢紊乱,糖代谢,脂质代谢,蛋白代谢,高血糖,柯兴综合症,高血脂、,AS,高胆固醇血症,皮肤变薄,肌肉萎缩,伤口愈合延迟,骨质疏松,潴钠排钾,水肿,低血钾,高血压,原因,+,临床表现,抗高血压药、降糖药、补钾,低盐、低糖、高蛋白饮食,处理,长期大量应用所致不良反应,高血压、动脉粥样硬化,心血管系统,水钠潴留,血脂升高,骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延迟等,其它：诱发癫痫或精神病，小儿惊厥等,。,类固醇性糖尿病,此类糖尿病对一般的降糖药效果,较差,注意：新近手术、骨折、创伤修复期,不宜用,GCs,原因：蛋白分解、合成；钙、磷排泄,长期大量应用所致不良反应,2.,停药反应,原因,预防,缓慢停药,停药后,连续用,ACTH,一周,停药,1,年内,若有应激情况，应给予,足量,GCs,医源性,肾上腺皮质功能,不全,突然停药,外源性,GCs,