深静脉血栓的评估、预防及护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/10,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/10,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/10,*,Chapter,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/10,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/10,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/10,*,Chapter,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/10,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/10,*,十病区谢湘,08-09,深静脉血栓的评估、预防、处理及护理,2021/10/10,1,目录,深静脉血栓的概述,1,2,深静脉血栓的评估,3,深静脉血栓的预防,4,深静脉血栓的处理和护理,2021/10/10,2,目录,深静脉血栓的概述,1,2021/10/10,3,深静脉血栓形成（,DVT,）概念,DVT,是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于,下肢,：血栓脱落可引起肺动脉栓塞（,PE,），两者合称为静脉血栓栓塞征,(VTE),。,2021/10/10,4,目录,深静脉血栓的评估,2,2021/10/10,5,Autar DVT,量表简介,2021/10/10,6,评分内容计分标准,年龄（岁）,体质指数（,kg/m,）,活动能力,特殊风险,创伤风险,手术,内科疾病,0,10-30,16-19,1,31-40,20-25,借助辅助物活动,服用避孕药,20-35,年,头部创伤胸部创伤,小手术,30min,溃疡引起的结肠炎,2,41-50,26-30,需要人协助,服用避孕药,35,年以上,头胸部创伤脊柱创伤,大手术,贫血症,3,51-60,31-40,坐椅子：不能步行活动,怀孕或产褥期,骨盆创伤,急症大手术骨盆手术胸部手术腹部手术,慢性心脏病,4,60,岁以上,41,及以上,完全卧床,下肢创伤,整形（腰部以下）脊柱损伤,心肌梗死,5,恶性肿瘤,6,静脉曲张,7,曾患深静脉血栓或脑血管损伤,得分,总得分：,深静脉血栓危险因素评估量表（,Autar,评分表）,2021/10/10,7,评分风险,无危险,6,分,低风险,7-10,分,中风险,10-14,分,高风险,15,分,高风险每周评估两次：周二、周五,2021/10/10,8,目录,深静脉血栓的预防,3,2021/10/10,9,预防措施,低风险,基本措施,高风险,基本措施+物理措施+药物措施,中风险,基本措施,+,物理措施,2021/10/10,10,基本预防,1,抬高,患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕；,踝泵运动,2,避免下肢静脉穿刺,，特别是反复穿刺、尤其是,左侧,3,避免脱水,4,戒烟戒酒,控制血糖血脂,5,多作深呼吸及咳嗽动作,6,手术操作,轻巧 避免静脉内膜损伤,7,规范下肢,止血带,的应用,8,鼓励患者,主动活动,尽早下床,物理预防,遵医嘱：,足底静脉泵,间歇充气加压装置,梯度压力弹力袜,下列情况禁用,：,充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿,下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞,下肢局部情况异常,下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等,药物预防,遵医嘱正确应用：,低分子肝素、普通肝素,、维生素,K,拮抗剂等药物,慎用止血药,绝对禁忌症：,近期有活动性出血及凝血障碍；骨筋膜间室综合征；严重头颅外伤或急性脊髓损伤；血小板低于,20X109/L,；肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素；孕妇禁用华法林,相对禁忌症：,既往颅内出血；既往胃肠道出血；急性颅内损害或肿物；血小板减小至（,20,100,）,X109/L,；类风湿视网膜病患者,指南推荐的DVT的预防措施,2021/10/10,11,基本预防措施,2021/10/10,12,基本预防措施,2021/10/10,13,踝泵练习操作流程,（一）目的,促进下肢血液循环，消除下肢肿胀，预防下肢深静脉血栓形成。,（二）操作步骤,护士个人准备：洗手、戴口罩、帽子、指甲不长,核对病人身份,评估：,1.,病人的年龄、病情、生命体征。,2.,病人的心理状态及合作程度。,3.,解释目的、注意事项。,环境准备：安静、整洁、温度适宜，关闭门窗,核对病人姓名，解释。,将床尾被子向上折叠，露出足部。,患者仰卧于床上，双腿自然伸直。,主动地屈伸踝关节，即缓慢、用力、最大限度地绷脚尖和勾脚尖，在极限处保持,10,秒。,再放松,10,秒。,反复练习，,20,组,/,次，,2-3,次,/,日。,协助病人取舒适体位。,开门窗通风。,洗手,记录。,2021/10/10,14,踝泵运动,2021/10/10,15,物理预防措施,梯度压力弹力袜,（,GCS,）,足底静脉泵,（,VFP,）,间歇充气加压装置,（,IPC,）,2021/10/10,16,药物预防措施,2021/10/10,17,目录,深静脉血栓的处理及护理,4,2021/10/10,18,DVT,临床表现,下肢,DVT,多见于左侧且混合型较多，男性略多于女性，,下肢肿胀、疼痛和浅静脉怒张,是下肢,DVT,的三大主要表现,。,另外，股青肿和股白肿是下肢,DVT,的特殊类型，临床上较少见，却是紧急情况，需紧急手术取栓，方能挽救患肢。,2021/10/10,19,2021/10/10,20,血栓形成,24 36,小时,20%,临床症状,2021/10/10,21,辅助检查,血浆,D,二聚体测定,诊断急性,DVT,灵敏度,99%,，（,500ug/L,）,彩色多普勒超声探查（,可作为,ICU,患者,DVT,的常规检查方法,）,静脉造影：是,DVT,诊断的“,金标准,”,放射性核素血管扫描检查,螺旋,CT,静脉造影,2021/10/10,22,治疗,抗凝,A,溶栓,B,手术治疗,C,非药物治疗,D,2021/10/10,23,普通肝素,一般采用静脉给药,低分子肝素,-,出血性不良反应少,直接,a,因子抑制剂（阿加曲班）,间接,a,因子抑制剂（磺达肝葵钠）,维生素,K,拮抗剂（华法林）长期抗凝的主要口服药物,直接,a,因子抑制剂（利伐沙班）,溶栓药物首选,尿激酶,，对急性期血栓起效快、效果好，过敏反应少，常见的不良反应是出血。,A,抗凝,B,溶栓,2021/10/10,24,C手术取栓 D其他,下腔静脉滤器,2021/10/10,25,观察要点,观察是重点,1.,患肢有无肿胀,：最常见的,最主要临床表现,是一侧肢体突然肿胀。患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有较高的价值，观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度、远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等。每日测量比较记录患肢不同平面周径。,2.,观察患肢疼痛,：发生时间、部位、程度，如患者感觉肿痛感或胀痛加重，周径明显增大，皮肤发绀、潮红，皮温升高，可能发生静脉血栓。,3.,每日做,1,次小腿腓肠肌的扪诊，如有压痛，,Homans,征阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成。,2021/10/10,26,观察要点,观察是重点,4.,行溶栓病人观察：穿刺处、皮肤、粘膜、鼻、牙龈、脏器、消化道及颅内出血征象。,5.,肺栓塞（,PE,）症状,：观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。,2021/10/10,27,日 期,时 间,部位,(,下肢,),评 估 项 目,左,右,左,右,左,右,左,右,左,右,左,右,左,右,腘动脉搏动,正常,变弱,不能触及,足背动脉搏动,正常,变弱,不能触及,下肢皮肤颜色,淡红,紫红,红色,Homans,征,阴性,阳性,疼痛评分,肿胀,无,主观感觉麻痹,无,有,小腿周径,(,),评估意见,1,未发现问题,2,进一步评估,3,采取相应护理措施,护理措施,1,卧床休息,2,抬高患肢，肢体位置高于心脏水平,20,30,3,膝关节微屈,15,，腘窝处避免受压，活动踝关节,4,严禁按摩及热敷，避免下肢静脉穿刺,5,指导踝泵锻炼,6,穿弹性袜,7,肢体周期充气物质循环泵使用,8,监测,D,二聚体等实验指标,9,遵医嘱使用抗凝药,10,监测外周循环的情况,责任护士签名,2021/10/10,28,备注：,Homans征：直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性,提示小腿深静脉血栓形成。,肿胀分度：,0级：无肿胀,级：较正常皮肤肿胀，但皮纹存在,级：皮肤肿胀伴皮纹消失，但无水疱,级：出现张力性水泡,小腿周径：两侧应在同一水平部位测量(最肿胀部位)，软尺的拉力应适中。,2021/10/10,29,护理,1.,绝对卧床休息,10-14,天,，抬高患肢,20,-30,，,肢体制动，禁止按摩,、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。,2021/10/10,30,护理,2.,观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径，以判断疗效。,髌骨下,10cm,2021/10/10,31,护理,3.,给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化饮食，有心力衰竭者，给予低盐饮食，协助床上大小便，保持大便通畅，,防止用力大便,导致血栓脱落及加重心脏负荷,2021/10/10,32,护理,4.,抗凝溶栓治疗：用药前了解患者有无出血性疾病，在抗凝溶栓期间要密切观察患者的穿刺点、鼻腔、牙龈、皮肤有无出血，有无黑便，咖啡样或血性呕吐物，有无意识模糊、偏瘫、失语等，并密切注意凝血机制。,2021/10/10,33,护理,5.,出血的护理：最常见的并发症，加强巡视，记录用药的时间、剂量、给药途径，患者的凝血时间、凝血酶原时间及相应的检查化验结果。,6.,心理护理：,DVT,患者因疼痛较重、患肢肿胀而担心预后，患者长期卧床，接触的人少，讲话的机会少，护士要主动与患者交谈，态度诚恳，让患者发泄内心的抑郁，运用科学理论讲解疾病相关知识，增加其自信心，使之能积极配合治疗，与患者建立良好的护患关系。,2021/10/10,34,并发症,出血,（最常见）,肺栓塞,（最严重）,并发症,2021/10/10,35,肺栓塞,-,沉寂的“杀手”,住院患者大约,1%,死于,PE,90% PE,患者血栓来自下肢,静脉,80% PE,患者起病时无临床,症状,2/3 PE,患者死亡在,2,小时内,发生,2021/10/10,36,肺栓塞,：,发病率高,：,在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压,易,漏诊,及,误诊,：,国内对肺栓塞的警惕性不高，正确诊断率低，漏诊率达,80%,以上,不经治疗,死亡率,可高达,20%-30%,，仅次于肿瘤及心肌梗死,诊断明确并经过积极治疗者死亡率可下降至,2%-,-,8%,2021/10/10,37,肺栓塞临床表现,呼吸困难,胸痛,咯血,晕厥,其他,咳嗽,2021/10/10,38,肺栓塞,肺栓塞典型症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。但有时症状并不典型。,对突发的呼吸困难，紫绀，高度提示肺栓塞，应立即使患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，积极配合抢救。,2021/10/10,39,预防在先,A,加强评估,B,及时处理,C,深静脉血栓重在预防,2021/10/10,40,深静脉血栓健康教育处方,一、疾病知识,1.,定义,指血液在深静脉内不正常的凝结、阻塞管腔，导致静脉回流障碍，,2.,发病的原因及诱因 血液黏度高、血流缓慢及血管壁的损伤是造成本病的三大主要原因，多发生于各种手术后、慢性病长期卧床以及因多种原因造成肢体活动受限的人群。好发于下肢，多见于产后，盆腔术后，外伤及长期卧床的患者。,3.,症状 患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高,;,活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病,1,2,周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。,下肢深静脉血栓临床表现,:,（,1,）患肢肿胀伴皮温升高（,2,）患肢剧痛或压痛（,3,）踝关节过度背屈试验可使小腿剧 痛（,4,）浅静脉扩张,4.,检查 血浆,D-2,聚体测定、多普勒超声检查、螺旋,CT,静脉成像、,MRI,静脉成像、静脉造影。,5.,治疗方法,A,早期治疗：（,1,）抗凝：药物包括普通肝素、低分子肝素、华法林等。（,2,）溶栓：药物尿激酶。溶栓方法：导管接触性溶栓和系统溶栓。（,3,）手术取栓。（,4,）下腔静脉滤器置入。,B,长期治疗：,（,1,）抗凝治疗,:,如华法林，治疗过程中应使,INR,维持在,2.0,3.0,，需定期监测。,（,2,）其他治疗：,1,）静脉血管活性药物：如黄酮类、七叶皂甙类等,2),物理治疗：包括加压弹力袜和间歇气压治疗。,二、饮食知识,嘱病人进食含清淡富含纤维素的食物，多食新鲜蔬菜瓜果保持大便通畅,避免腹内压增高，影响下肢静脉回流。绝对禁烟，以防烟中尼古丁引起血管收缩，影响血液循环。,三、休息与活动,急性期病人如未放置滤器应绝对卧床休息一个月，床上活动时避免动作幅度过大，禁止按摩患肢，以防止血栓脱落，抬高患肢,1530,度，以利于下肢静脉血液回流。,四、用药指导,1,严格遵医嘱服药，不可擅自减量或停药。,2,除糖尿病用药及特殊药外，一般在饭后服药以减轻胃肠道症状。,3.,使用华法林抗凝时：,（,1,）严格按医嘱服药，一般每晚一次,（,2,）富含维生素的食物（如深色蔬菜、蛋黄、猪肝等）将影响华法林作用，应保持摄入量相对平衡。,（,3,）尽量避免应用增强或减弱抗凝作用的药物，如阿司匹林等。,（,4,）定期抽血检测,INR.,自我观察有无出血副作用，如皮下瘀点瘀斑、鼻出血、齿龈出血、血尿、便血等出血倾向应及时与医生联系。,五、心理指导,解除病人紧张、悲观心理，使其了解治疗的必要性，积极配合治疗和护理。,六、出院指导,1,定期复查，严格遵医嘱服药，不可擅自减量或停药。,2.,预防血栓形成：,增加活动。,避免血液瘀滞：避免在膝下垫硬枕、过度屈髋，以免影响静脉回流；避免用过紧腰带和紧身衣物。,预防静脉管壁受损。,早期发现。,3.,禁止在患肢热敷按摩、剧烈活动以防肺栓塞。肺动脉栓塞的征象，如出现胸痛、呼吸困难、咯血等。,4.,避免在患侧肢体输液，深静脉穿刺，以防加重血栓的形成,5,指导患者戒烟，饮食宜清淡富含纤维素的食物，多食新鲜蔬菜瓜果，保持大便通畅,6.,使用华法林抗凝时，定期抽血检测凝血象，并根据结果调整抗凝药用量，有出血倾向应及时与医生联系。,2021/10/10,41,THANKS,2021/10/10,42,