脑静脉和静脉窦血栓形成新进展课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,脑静脉和静脉窦血栓形成新进展,Advance on Cerebral Venous and sinus Thrombosis(CVST),11/28/2024,1,前 言,脑静脉系统血栓形成,(CVST),：一种少见的缺血性静脉性中风，一种综合征。,(1),皮质静脉血栓形成,:,很少单发,而多伴发,DST;,(2),硬脑膜窦血栓形成,(,dural,sinus thrombosis,DST);,(3),大脑深静脉血栓形成,(deep cerebral venous thrombosis,DCVT),发病率,4-5,人,/10,万,/,年,(,以前报道,1/10,万,/,年,),要高，占所有中风的,0.5%,。,临床表现多样，无特异表现。,强调病因诊断。,其预后也不像以前认为的那样差，绝大多数预后好，死亡率小于,10%,（以前报道,死亡率高达,30%-50%,）。,Agostoni E,Aliprandi A,Longoni M.Cerebral venous thrombosis.Expert Rev Neurother.2009;9(4):553-564.,11/28/2024,2,脑静脉和静脉窦血栓形成(CVST),脑静脉系统解剖,病理,病因及流行病学调查,临床表现,影像学诊断,治疗及预后,11/28/2024,3,脑静脉系统解剖,11/28/2024,4,脑静脉系统解剖,the superior sagittal sinus(green),inferior sagittal sinus(light blue),straight sinus(dark purple),confluence of the sinuses(orange),transverse sinuses(dark blue),sigmoid sinuses(yellow).,frontopolar veins,1,anterior frontal veins,2,posterior frontal veins,3,anterior parietal veins,5,Trolard vein,4,;,superficial middle cerebral vein,6,the Labbe vein,7,.,11/28/2024,6,MRV,11/28/2024,7,脑静脉系统解剖,1上矢状窦,2下矢状寞,3直寞,4窦汇,5横窦,6乙状窦,7枕窦,8大脑大静脉,9基底静脉(Basal vein of Rosenthal),10大脑内静脉,11隔静脉,12丘纹静脉,13 大脑上吻合静脉(vein of Labbe),14大脑中浅静脉,15Trolard 静脉(大脑中静脉与上矢状间的大吻合支),16海绵窦,17斜坡静脉丛,18岩上空,19岩下窦,20.蝶顶窦,11/28/2024,8,脑静脉和静脉窦血栓形成(CVST),脑静脉系统解剖,病理,病因及流行病学调查,发病机制,临床表现,影像学诊断,治疗及预后,11/28/2024,10,病理学特点,大体：静脉和,/,或静脉窦新鲜或陈旧血栓；脑水肿、梗死或出血性梗死。,镜下：缺血,/,出血性改变。,结局：静脉出血性梗死累及皮层和邻近的白质,SAH,、硬膜下或颅内血肿,11/28/2024,11,主要脑静脉系统血栓的发生率,横窦血栓形成,86,上矢状窦血栓形成,62,直窦血栓形成,18,脑浅部静脉血栓形成,17,颈内静脉血栓形成,12,Galen,静脉及脑内静脉血栓形成,11,Stam J.Thrombosis of the cerebral veins and sinuses.N Engl J Med.2005;352(17):1791-1798.,11/28/2024,13,病 因,5.,血液疾病,：红细胞增多症、白血病、贫血、阵发性夜间血红蛋白尿和先天性,或获得性凝血机制障碍等。,6.,药物,：口服避孕药、冬酰胺酶、停经后激素替代治疗和类固醇治疗等。,7.,外伤和机械性操作,：头外伤、颈部外伤累及颈静脉、神经外科手术、腰穿、颈,静脉导管操作等等。,2.8,其它,：硬膜动静脉畸形、脑动静脉畸形、严重脱水、消耗性疾病（恶液质、,晚期癌症）、心衰、休克、酮症酸中毒、高热、颅内肿瘤和其它恶,性肿瘤等均可引起或促发CVST。,约,15%,的CVST病例病因未明（,20-25%,）,。,Nagaraja D,et al.J Neurol Sci.2008；272(1-2):43-47.,11/28/2024,15,脑静脉系统解剖,病理生理改变,病因及流行病学调查,临床表现,影像学诊断,治疗及预后,脑静脉和静脉窦血栓形成(CVST),11/28/2024,16,CVST临床症状,最常见的症状和体征依次为：,头痛（,80-90%,）,癫痫发作（,40%,）,局灶性神经功能缺损,意识障碍,视神经乳头水肿等,少见或罕见的有海绵窦综合征、蛛网膜下腔出血、伴有先兆的偏头痛发作、局限性头痛、短暂性脑缺血发作、耳鸣、单纯的精神症状、单一或多发性颅神经损害等（,14,）,Bousser MG,Ferro JM.Cerebral venous thrombosis:an update.Lancet Neurol.2007;6(2):162-170.,11/28/2024,18,脑静脉系统解剖,病理生理改变,病因及流行病学调查,临床表现,影像学诊断,治疗及预后,脑静脉和静脉窦血栓形成(CVST),11/28/2024,19,影像学诊断,CT,、,CTV,MRI,、,MRV,DSA,（动态观察）,金指标,?,TCD,11/28/2024,20,影像学诊断：,CT,脑CT为神经科急诊首选方法，虽有约25-30%CVST的CT表现正常，但可用于排除其他病变。,直接征象,条索征、三角征,(,空,delta,征,),间接征象,出血或出血性梗塞,SSST-,脑半球表面,DCVT-,基底节和双侧丘脑,脑室缩小（,颅内压增高、脑水肿）,11/28/2024,21,条索征,条索征,条索状征指栓塞的静脉增强前所见，,CT,平扫见于皮层静脉、直窦及,Galen,静脉等部位高密度。,三角征（,征）指增强后上矢状窦后角可见一空的三角形影，阳性率为,70%,CT,平扫，上矢状窦呈,高密度。,直接征象,影像学诊断：CT,11/28/2024,22,在,MR,上血栓信号因时间不同而异：,发病后,1,5 d,正常血管流空现象消失,T1,等信号,T2,低信号,;,发病,6,15 d,T1,、,T2,均为高信号,;,16 d,3,个月,T1,、,T2,信号减弱,流空信号逐渐增强,;,持续闭塞表现为发病,4,个月后,有些病人仍可见持续的管腔内等信号,无正常流空信号。,影像学诊断：MRI,11/28/2024,24,急性双侧横窦血栓形成,11/28/2024,25,静脉窦血栓伴脑出血,11/28/2024,26,Subacute thrombus of the superior sagittal sinus.,(a,b),Axial T1-weighted,(a),and axial T2-weighted,(b),MR images show an area of abnormal increased signal intensity in the superior sagittal sinus(arrow).,(c),Sagittal source image from contrast-enhanced MR venography shows filling defects(arrows)due to a thrombus.,影像学诊断：MRI,A B C,11/28/2024,28,Acute thrombus in a 35-year-old woman with a severe headache for 5 days.,(a,b),Axial T2-weighted MR image,(a),and axial T1-weighted MR image,(b),show a thrombus in the,left sigmoid sinus(arrows).The signal in the thrombus,compared with that in the normal brain parenchyma,is hypointense in,a,and iso-to hyperintense in,b,.,(c),Frontal image from coronal TOF MR venography shows a lack of flow in the distal portion of the left transverse sinus and the sigmoid sinus(arrows).,影像学诊断：MRI,11/28/2024,29,影像学诊断：,DSA,用于不能,做,MRI,和,MRV,或诊断不清的病人，特别是孤立的皮层静脉血栓形成的病人,最佳征象,-,静脉或静脉窦部分,/,完全充盈缺损,优点：动态观察血管内血栓形成的变化，为临床治疗，尤其是介入治疗提供客观依据,11/28/2024,31,典型的征象：,1,部分或全部脑静脉/窦充盈缺损,2,静脉期见皮层静脉显示差或突然截断,，或一小的无血管区由扩张的螺旋状侧枝包绕，提示脑皮层静脉血栓形成,3,排空延迟,：DSA显示脑动静脉循环时间（从颈内动脉颅内段显影开始，至静脉侧窦显影消失）均明显延长至11秒以上，最长达20余秒,影像学诊断：DSA,11/28/2024,32,影像学诊断：DSA,脑小静脉呈雪花样扩张,11/28/2024,33,CVST,病人的,D,二聚体水平变化范围很大，并且没有特异性。,但在发病早期大多数病人,D,二聚体水平升高，故,D,二聚体水平不高的患者患,CVST,的可能性不大，但不能除外患,CVST,。,最近的一项对,26,例,CVST,患者的研究表明，在发病,22,天内，其中的,20,例,D,二聚体升高（,27,），所以对,D,二聚体升高的可疑患者应急诊行,MR,和,MRV,检查已明确是否患有,CVST,。,二聚体的价值与意义,Jukic I,et J Thromb Thrombolysis.2007;24(1):77-80.,11/28/2024,34,脑静脉系统解剖,病理,病因及流行病学调查,临床表现,影像学诊断,治疗及预后,脑静脉和静脉窦血栓形成(CVST),11/28/2024,35,抗凝治疗,应用的治疗方法包括针对诱因的治疗如抗感染、停用口服避孕药等；抗凝,(,肝素、华法林,),、溶栓（尿激酶、,t,PA),、减轻脑水肿、抗癫痫等。,治疗原则：不考虑临床表现、病因和,CT,所见，都应用抗凝治疗（肝素钙和低分子肝素）。甚至有颅内出血的病人也不是禁忌症。,急性期过后给华法令。,治疗及预后,Masuhr F,Einhupl K.Front Neurol Neurosci.2008;23:132-143.,Einhupl K,et al.EFNS guideline on the treatment of cerebral venous and sinus thrombosis.Eur J Neurol.2006;13(6):553-559.,11/28/2024,36,急性期后口服抗凝药的最佳疗程尚不清楚；静脉窦血栓形成属于很严重的静脉血栓，因此长期治疗的标准要适当放宽。,EFNS2006版指南认为：,如果,CVST,继发于可迅速消退的危险因素，口服抗凝治疗可持续,3,个月；,对于原发性,CVST,、合并颅外静脉血栓形成以及具有轻度遗传性血栓形成倾向的患者，如蛋白,C,和蛋白,S,缺乏、杂合性,因子,Leiden,突变或凝血酶原,G20210A,突变，推荐口服抗凝治疗,