冠心病ACS抗凝治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,贯穿,ACS,治疗全领域,依诺肝素,(,克赛,)ACS,患者中的应用,急性冠脉综合症的治疗,ACUTE CORONARY SYNDROME,No ST Elevation-,非,ST,段抬高,ST Elevation-ST,段抬高,Unstable Angina,不稳定性心绞痛,NSTEMI,非,ST,段抬高型,STEMI,ST,段抬高型,保守治疗,PCI,治疗,CABG,治疗,保守治疗,PCI,治疗,CABG,治疗,溶栓治疗,PCI,治疗,CABG,治疗,3,抗凝治疗是,ACS,治疗的重要环节,2012 ACCP 9,指南,2011 ACCF/AHA UA/STEMI,指南,2011 ACCF/AHA/SCAI PCI,指南,2011 ESC NSTE-ACS,指南,2010 ESC,血运重建指南,2010,中国,STEMI,诊断和治疗指南,2009,经皮冠状动脉介入治疗指南,2009 STEMI,溶栓治疗中国专家共识,2009 ACC/AHA STEMI,指南更新,2008 ESC STEMI,指南,血运重建,抗缺血治疗,抗血小板治疗,抗凝治疗,长期管理,抗凝治疗在,ACS,患者的整个治疗策略中起着重要作用,有助于促进和维持冠脉再灌注,限制心肌梗死进展，加强心肌恢复和降低事件再发可能,不同临床情况下应用的,可靠性,在足够多的患者中进行了研究,在特定患者中进行了研究,循证证据,疗效与安全性,临床经验,临床信心来自于循证证据,提纲,UA/NSTEMI,患者如何选择最佳抗凝药物,经典的,ESSENCE,与,TIMI 11B,与,GP,IIb/IIIa,受体拮抗剂的联合应用,ACUTE II,与,INTERACT,PCI,术中取代普通肝素,STEEPLE,无论是溶栓还是,PCI,（择期,STEMI,）,STEMI,抗凝治疗的基石,ExTRACT-TIMI25,直接,PCI,术中与术后抗凝的难题,PCI,围术期优化抗凝策略,ATOLL,三联临床终点事件,:,死亡，心梗或再发心绞痛,25,20,15,10,5,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,26,28,30,30,普通肝素,依诺肝素,入组后天数,三联终点事件,%,p=0.02,RRR 16.2%,RRR 15.0%,Cohen M,et al.N,Engl,J Med 1997;337:447-52,ESSENCE,研究显示，依诺肝素显著降低,UA/NSTEMI,患者第,14,天和,30,天时的三联终点事件的风险，且不增加大出血,普通肝素,依诺肝素,0,2,4,6,8,10,12,14,月,0,5,10,15,20,25,30,35,40,死亡，心梗和再发心绞痛,%,RRR=10%,P,=0.022,35.7%,32.0%,Fox KAA.Heart 1998;82:I12-I14,ESSENCE,研究随访一年时，与普通肝素相比，依诺肝素仍使三联终点事件的相对风险下降,10,三联终点：死亡,/,心梗,/,急诊再次血运重建,Antman,EM,et al.Circulation 1999;100:1593-1601,10,8,6,4,2,0,8,16,32,40,48,56,72,普通肝素,依诺肝素,随机后小时,发生事件患者,%,7.3%,5.5%,RRR=23.8%,P=0.029,TIMI-11B,研究显示，依诺肝素的疗效在,急性期,（,48,小时）即已显现,与,UFH,相比，,8,天和,14,天时依诺肝素组仍显著降低死亡,/,心梗,/,急诊血运重建的三联终点风险,RRR 15%,天,P=0.029,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,0,2,4,6,8,10,12,14,普通肝素,依诺肝素,14.2%,%,14.5%,12.4%,P=0.048,16.7%,RRR 15%,Antman,EM,et al.Circulation 1999;100:1593-1601,TESSMA,荟萃分析,TIMI-11B/ESSENCE 1,年期随访,Antman,EM,et al.,Eur,Heart J.2002;23:308.,0,5,10,15,20,25,30,0,2,4,6,8,10,12,月,患者,(%),25.5%,22.9%,P=0.008,Log Rank,死亡,/,心梗,/,急诊血运重建,依诺肝素,普通肝素,RRR=10%,B,D/MI/UR,紧急血运重建,MI,死亡,0.5,1,2,危险比,0.90(0.75,1.08),0.91(0.77,1.08),0.86(0.76,0.98),0.88(0.80,0.97),优于依诺肝素,优于,UFH,提纲,UA/NSTEMI,患者如何选择最佳抗凝药物,经典的,ESSENCE,与,TIMI 11B,与,GP,IIb/IIIa,受体拮抗剂的联合应用,ACUTE II,与,INTERACT,PCI,术中取代普通肝素,STEEPLE,无论是溶栓还是,PCI,STEMI,抗凝治疗的基石,ExTRACT-TIMI25,直接,PCI,术中与术后抗凝的难题,PCI,围术期优化抗凝策略,ATOLL,常规口服抗血小板,GP,IIb/IIIa,拮抗剂 依诺肝素,联合治疗,ACUTE II,N=525,替罗非班,负荷量,0.4ug/Kg/min30min,维持量,0.1ug/Kg/min,依诺肝素,vs.,普通肝素,INTERACT,N=746,依替巴肽,负荷量,180ug/Kg,维持量,2ug/Kg/min,依诺肝素,vs.,普通肝素,A to Z,N=3987,替罗非班,负荷量,10ug/Kg,维持量,0.1mg/Kg/min,依诺肝素,vs.,普通肝素,依诺肝素剂量均为,1mg/Kg q12h,ACUTE II,研究显示，,与替罗非班,+,阿司匹林联用，依诺肝素,TIMI,出血事件和,UFH,相当,TIMI,大出血小出血,TIMI,大出血,TIMI,大出血小出血不明部位出血,3.5,4.8,2.5,4.3,0.3,1.0,0,1,2,3,4,5,P,=NS,P,=NS,P,=NS,Patients(%),替罗非班,+,依诺肝素,(n=315),替罗非班,+,普通肝素,(n=210),Am Heart J 2002;144:470-7,0.6,4.3,1.6,7.1,2.5,1.9,6.7,7.1,0,2,4,6,8,患者,(%),死亡,心梗,因心绞痛再入院,难治性缺血,P,=NS,P,=0.01,P,=NS,P,=0.002,Am Heart J 2002;144:470-7,依诺肝素与替罗非班,+,阿司匹林联用，显著减少再入院率和难治性缺血,替罗非班,+,依诺肝素,(n=315),替罗非班,+,普通肝素,(n=210),0.90,0.92,0.94,0.96,0.98,1.00,0,5,10,15,20,25,30,随机后时间（天）,无事件存活率,0.909,Log Rank,p=0.0282,0.954,依诺肝素依替巴肽,(n=380),普通肝素依替巴肽,(n=366),Goodman et al Circulation 2003;107:238-244,30,天时死亡心梗,INTERACT,研究则显示，联合依替巴肽治疗，,30,天时依诺肝素比,UFH,明显降低死亡心梗风险,1.1,3.8,1.8,4.6,0,1,2,3,4,5,6,7,患者,(%),96,小时的大出血,P,=0.0,3,48,小时的大出血,P,=,0.014,依诺肝素依替巴肽,(n=380),普通肝素依替巴肽,(n=366),*,非,CABG,相关的大出血,依诺肝素与依替巴肽联用的大出血风险显著低于普通肝素组,Goodman,SG,et al,.Circulation,2003;1,07,:,238,44,提纲,UA/NSTEMI,患者如何选择最佳抗凝药物,经典的,ESSENCE,与,TIMI 11B,与,GP IIb/IIIa,受体拮抗剂的联合应用,ACUTE II,与,INTERACT,PCI,术中取代普通肝素,STEEPLE,无论是溶栓还是,PCI,STEMI,抗凝治疗的基石,ExTRACT-TIMI25,直接,PCI,术中与术后抗凝的难题,PCI,围术期优化抗凝策略,ATOLL,STEEPLE,研究设计,i.v.UFH,主要终点,:48,小时的非,CABG,出血,70100 IU/kg,(-GP/IIb/IIIa,拮抗剂,),5070 IU/kg,(+GP/IIb/IIIa,拮抗剂,),ACT,i.v.,依诺肝素,i.v.,依诺肝素,0.75 mg/kg,0.50 mg/kg,以,GP IIb/IIIa,拮抗剂的使用作为分层条件,N=3,528,PCI,ACT=,活化凝血时间,;CABG=,冠状动脉旁路移植术,;GP=,糖蛋白,;UFH=,普通肝素,.,Montalescot G,et al.,N Engl J Med 2006;355:1006-17,主要研究终点：与普通肝素相比,依诺肝素显著降低大出血相对风险,57%,依诺肝素,0.5 mg/kg(n=1,070),依诺肝素,0.75 mg/kg(n=1,228),UFH(n=1,230),p=0.051,p=0.01,意向治疗人群,(N=3,528),5.9,6.5,8.5,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,轻微出血或大出血,患者,(%),p=0.007,p=0.004,p=0.30,p=0.53,57%,1.2,4.8,2.8,5.3,1.2,5.9,大出血,轻微出血,Montalescot G,et al.,N Engl J Med 2006;355:1006-17,依诺肝素组抗凝血水平达标的病人比例是普通肝素组的,4,倍,p 0.001,p 0.001,使用了,GP IIb/IIIa,拮抗剂时，,ACT,的目标,=,200-300,秒,活化凝血时间,;,；,未使用,GP IIb/IIIa,拮抗剂时,ACT,的目标是,300-350,秒,活化凝血时间,;,抗,Xa,活性,=0.5-1.,8,IU,Montalescot G,et al.,N Engl J Med 2006;355:1006-17,提纲,UA/NSTEMI,患者如何选择最佳抗凝药物,经典的,ESSENCE,与,TIMI 11B,与,GP IIb/IIIa,受体拮抗剂的联合应用,ACUTE II,与,INTERACT,PCI,术中取代普通肝素,STEEPLE,无论是溶栓还是,PCI,STEMI,抗凝治疗的基石,ExTRACT-TIMI25,直接,PCI,术中与术后抗凝的难题,PCI,围术期优化抗凝策略,ATOLL,22,STEMI 6,小时,符合溶栓指征,由医生根据情况,选择溶栓药物,普通肝素,60 U/kg,负荷剂量，,12 U/kg/h,维持,48,小时以上,依诺肝素,75,岁：,30 mg IV,负荷剂量 皮下,1.0 mg/kg q 12h(,最多,8,天或用至出院,)75,岁：无负荷剂量 皮下,0.75 mg/kg q 12h(,最多,8,天或用至出院,),肌酐清除率（,CrCl,）,30,：,1.0 mg/kg q 24 h,双盲双模拟期,30,天