(精品)外科病人的体液失调

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,外科病人的体液失调,永昌县中医院,曹文祥,2012.10.18,第一节 概述,正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常的基本保证。创伤及许多外科疾病均可导致体内水、电解质和酸碱平衡失调，处理这些问题是外科病人治疗中的一个重要内容。,一、体液的基本情况,1,、体液的容量及其分布：,容量：占体重的,60,（女性,55-60,）,分布：,40,-,细胞内液（女性,35-40,）,20,-,细胞外液（体内环境）,15,-,组织间液,5,-,血浆,2,、体液电解质浓度,细胞外液（以血浆为代表）,Na,离子,135-145,mmol/L K,离子,3.5-5.5,mmol/L,Cl,离子,98-108,mmol/L,Ca,离子,2.25-2.75,mmol/L,Mg,离子,0.70-1.10,mmol/L,P,离子,0.96-1.62,mmol/L,碳酸氢根,21-27,mmol/L BUN3.2-7mmol/L,其他：胆固醇（,TL,）,4.5-7.0g/L,蛋白质（,TR,）,60-80g/L,葡萄糖（,GS,）,3.9-5.6mmol/L,3,、体液的渗透压,由半透膜,分开的两种不同浓度的溶液，发现浓度低的溶剂（水）进入到浓度高的溶液中，这种现象称为渗透。渗透压是指溶液能阻止渗透现象继续发生而达到动态平衡时的压力。,渗透压为,290-310mmol,/L,渗透压的大小是与溶液中溶质的颗粒的多少有关，而与颗粒的大小、电解质、非电解质的价数无关，只要溶质的颗粒数相等，则渗透压相等。根据阿佛加德罗定律：任何一摩尔物质具有相同的分子数,6.02,10,23,个。相同摩尔浓度的溶液具有相同的颗粒数，具有相同的渗透压。,目前医学上统一规定将体液中的溶质的浓度单位都用,mmol,/L,，,只要,mmol,/L,相等，不管是电解质还是非电解质，渗透压相等。体液的渗透压等于体液各种物质的,mmol,/L,相加，细胞内液与细胞外液渗透压相等，即为,290-310 mmol,/L,。,血浆渗透压的简易测定方法：,血浆渗透压,=,（,Na,+,+K,+,）,2+,葡萄糖,+,BUN,4,、,体液的,PH,值：,PH 7.35-7.45,当,H,+,=40nmol/L,，,PH,值为,7.4,二、体液平衡及渗透压,的调节,体液及渗透压的平衡是依靠神经内分泌系统的调节、渗透压的调节。,下丘脑,垂体后叶,抗利尿激素（,ADH,）,血容量维持和恢复,-,肾素,-,醛固酮（,ADS,）,两系统作用于肾，调节水、电解质吸收及排泄，从而达到维持体液平衡,。,三、酸碱平衡的调节,1,、,体液中的缓冲系统,HCO,3,-,/H,2,CO,3,NaHPO,4,-,/NaH,2,PO,4,Hb,-,/,HHb,2,、,肺的调节,目前是体内排出二氧化碳的唯一出路，每日人体内产生二氧化碳约,15000mmol,，,均可通过肺排出体外。,当,PH,下降时，肺排出二氧化碳增多；当,PH,上升时，肺排出二氧化碳减少,。,3,、肾的调节,肾是排出体内固定（非挥发性）酸碱的唯一器官，人体体内每日产生酸碱约,50-100mmol,均要由肾排出。,肾同时还能有保碱作用和排酸作用。,酸碱调节：,Na,+,-H,+,交换，排,H,+,；,HCO,3,-,再吸收，,NH,3,+H,+,-NH,4,+,排出,尿液,酸化排,H,+,四、水电解质及酸碱平衡在外科中的重要性,:,1,、外科临床水电解质及酸碱平衡失调病人多，及时识别和积极纠正是治疗的首要任务。,2,、病人内环境的相对稳定是外科手术成功的基本保证。,3,、掌握水电解质及酸碱平衡失调的诊断和处理是外科医师的基本要求。,第二节 体液代谢的失调,体液平衡失调可以有三种表现：容量失调、浓度失调和成分失调。容量失调是指等渗性体液的减少或增加，只引起细胞外液量的变化，而细胞内液容量无明显改变。浓度失调是指细胞外液中的水分有增加或减少，以致渗透微粒的浓度发生改变，也即是渗透压发生改变。细胞外液中其他离子的浓度改变虽能产生各自的病理生理影响，但因渗透微粒的数量小，不会造成对细胞外液渗透压的明显影响，仅造成成分失调。,一、水和钠的代谢紊乱,等渗性,缺水,（急性、混合性）,低,渗性,缺水,（慢性、继发性）,高,渗性,缺水,（原发性）,病,理,改,变,水、电解质按比例丢失，渗透压不变，,ADS,不变，,ADH,上升，保钠、保水，细胞内外液基本不变,水,丢失少于电解质，渗透压下降，血钠下降，,ADS,下降，,ADH,上升，保钠、保水，细胞外水进入胞内，细胞肿胀,水丢失多于电解质，渗透压上升，血钠增高，,ADS,上升，,ADH,上升，排钠、保水，细胞内水流出胞外，细胞缺水,等,渗性,缺水,低,渗性,缺水,高,渗性,缺水,病,因,体液在短期内大量丢失；补液量不足,体液持续、慢性丢失；补液量、补钠均不足,摄 入量不足；排水过多,临,床,表,现,缺水,一般表现，口渴不明显，血容量不足，容易发生休克，并易发生酸碱平衡失调。,缺水,一般表现不明显，无口渴，神志淡漠，软弱无力，起立性昏倒，早期血容量不足，严重时出现休克。,缺,水一般表现明显，严重口渴，燥动不安，血容量不足早期不明显，严重时出现休克。,等,渗性缺水,低渗性缺水,高,渗性缺水,临,床,实验室检查：,血钠,135-150,mmol,/L,，,血液浓缩，小便量少，比重稍高大于,1.020,。按缺水程度可分为：,1,、轻度缺水（缺水量为体重的,3,）,2,、中度缺水（,5,）,3,、重度缺水（,7,）,实验室检查,：,血钠小于,135,mmol,/L,，,血液浓缩明显，小便量少，比重低小于,1.010,，尿中低钠或无钠。按缺钠程度可分为：,1,、轻度缺钠（血钠,130-135,，缺钠,0.5,g,每公斤体重）,2,、中度缺钠（血钠,120-130,，缺钠,0.5-0.75g/Kg,）,3,、,重度缺水（血钠小于,120,，缺钠,0.75-1.2,g/Kg,）,实验室检查：,血钠大于,150,mmol,/L,，,血液浓缩，小便量少,比重高大于,1.030,，尿中高钠。按缺水程度可分为：,1,、轻度缺水（缺水量为体重的,3,）,2,、中度缺水（,5,）,3,、重度缺水（,7,）,等,渗性,缺水,低,渗性,缺水,高渗性缺水,诊,断,要,点,有,引起缺水的原发疾病存在，有缺水的临床表现及实验室检查,有引起缺水的原发疾病存在，有缺水的临床表现及实验室检查,有引起缺水的原发疾病存在，有缺水的临床表现及实验室检查,治,疗,1,、原发病治疗,2,、补充体液、恢复血容量、抗休克,3,、按缺水程度补等渗液（等张液）,1,、原发病治疗,2,、补充体液、恢复血容量、抗 休克,3,、按缺钠程度或公式计算补高渗液（高张液）,1,、原发病治疗,2,、补充体液、恢复血容量、抗 休克,3,、按缺水程度或公式计算补低渗液（低张液）,等,渗性缺水,低渗性缺水,高渗性缺水,治,疗,按,程度的,1,补充,500,ml/,日,或轻度,Kg 3,；,中度,Kg 5,；,重度,Kg 7,.,液体：,生理盐水,林格氏液,平衡液,公式：,缺钠（,mmol,）,=,（,血钠正常值,-,血钠测得值）,Kg 0.6,程度：,轻度：,130-135mmol,/l,补钠,0.5,g/kg,中度：,120-130mmol,/l,补钠,0.5-0.75,g/kg,重度：,120mmol,/l,补钠,0.75-1.25,g/kg,液体：生理盐水、林格氏液、平衡液、,5,NaCL,（,高渗）,按程度的,1,补充,500,ml/Kg,或轻度,Kg 3,；,中度,Kg 5,；,重度,Kg 7,.,液体：,4.5,NaCL,5,-10,GS,说明：,1,、输液总量,=,生理需要量,+,已丢失量,+,继续丢失量；,（,1,）生理需要量是患者在安静、休息状态下必须的液体量；,计算公式：生理需要量（,ml,）,=,（,10Kg,100,）,+,（,11-20Kg,50,）,+,（,21Kg,20,）,儿童每,100,ml,含,NaCL3mmol,（,相当于生理盐水,20,ml,），含,KCL2mmol,（,相当于,10,KCL1.5ml,）,成人含,NaCL4.5g,（,相当于生理盐水,500,ml,），含,KCL3g,（,相当于,10,KCL30ml,）,（,2,）已丢失量是患者发病起至输液前丢失的量，一般按脱水程度计算，也可按公式计算；,（,3,）继续丢失量是指患者已输液治疗后再丢失的量，按护理记录中的引流物、呕吐物等实际计算。,2,、输液的原则：先快后慢、先盐后糖、先浓后淡、见尿补钾。,四、水中毒,二、体内钾的异常,体内钾总含量的,98,存在于细胞内，是细胞内最主要的电解质。细胞外液的含钾量仅是总量的,2,，但它具有重要性。正常血清钾浓度为,3.5-5.5mmol,/L,。,钾的生理功能：,1,、参与、维持细胞正常代谢；,2,、维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡，当,PH,值,7.35,，钾离子进入细胞外，与氢离子交换；当,PH,值,7.45,，钾离子进入细胞外，与氢离子交换；,3,、维持神经肌肉的兴奋性；,4,、维持心肌正常功能,。,（一）低钾血症：,血清钾浓度低于,3.5mmol,/L,病因：摄入不足、排出过多、细胞内转移。,临床表现：肌无力、心脏受累、低钾性碱中毒,治疗：,1,、补钾，通常采取分次补钾，边治疗边观察的方法；可分为口服和静脉补钾。,2,、静脉补钾的原则：,（,1,）量不宜过多，每日,3-6gKCL,；,（,2,）,浓度不宜过高，,0.3,；,（,3,）速度不宜过快，,80,滴,/,分，每小时不超过,20mmol,；,（,4,）,补钾不宜过急，宜在,3-5,天内分次补足；,（,5,）无尿不补钾。尿量大于,40,ml/h,。,（二）高钾血症,血清钾浓度超过,5.5mmol,/L,病因：摄入过多、肾排钾功能减弱、细胞内钾的移出,临床表现：无特异性，严重者有微循环障碍表现，常有心动过缓或心律不齐，可致心搏骤停。,治疗：停用含钾的药物及溶液、降低血钾浓度、对抗心律失常。,三、体内钙的异常,机体内钙的绝大部分（,99,）以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨髂中。细胞外液钙仅是总钙量的,0.1,。血清钙浓度为,2.25-2.75mmol,/L,，,相当恒定，其中约半数为蛋白质结合钙，,5,为与有机酸结合的钙。其余的,45,为离子化钙，这部分钙起着维持神经肌肉稳定性的作用。,PH,降低时离子钙增加，,PH,上升时离子钙减少。,（一）低钙血症：,低于,2.25mmol,/L,临床表现：神经肌肉兴奋性增强,治疗：纠正原发病，同时用,10,葡萄糖酸钙,10-20,ml,或,5,氯化钙,10,ml,静注，以缓解症状。,（二）,高钙血症,：高于,2.75mmol,/L,主要发生在甲状腺功能亢进症、骨转移性癌等。,第三节 酸碱平衡失调,体液的适宜酸碱度是机体组织、细胞进行正常生命活动的重要保证。在物质代谢过程中，机体虽不断摄入及产生酸性和碱性物质，但能依赖体内的缓冲系统和肺及肾的调节，使体液的酸碱度可始终维持在正常范围之内。以,PH,表示，正常范围为,7.35-7.45.,但如果酸碱物质超量负荷，或是调节功能发生障碍，则平衡状态将破坏，形成不同形式的酸碱失调。,当任何一种酸碱失调发生之后，机体都会通过代偿机制减轻酸碱紊乱，尽量使体液的,PH,恢复至正常范围。如,HCO,3,-,减少，引起,PH,增高，机体会增加排出,CO,2,，使,PCO,2,下降。,体液,PH,值的计算方法（,Hendreson,-,Hasselbach,方程式）,任何一种溶液都有其,PH,，,通过物质作用定律：物质反应速度与反应物的浓度的乘积成正比。,例：,HA-H,+,+A,-,K,1,HA-K,2,H,+,A,-,H,+,=K,1,HA/K,2,A,-,K,1,/K,2,=K,（,电离常数）,H,+,=KHA/A,-,