病房腹膜透析课件

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,PUMCH,Peritoneal,Dialysis,PD,北京协和医院肾内科 徐红,腹膜透析,你必须认识每一件透析用品,以及它们的作用：,一次性用品，每次使用后,丢弃，每日,4,袋,一次性用品，每次换液时,更换，每日,4,个,每六个月更换一次,除非损坏，否则无需更换,1,袋双联系统透析液,1,个碘呋帽,2,个蓝夹子,1,条连接短管,腹膜透析的原理,腹膜透析的适应症及禁忌症,置管,透析处方,透析充分性,并发症,腹膜透析的原理,溶质的清除,弥散及对流,水分,超滤,腹膜透析的原理,弥散,Dolan,平衡原理，溶质由浓度高一侧向浓度低的一侧移动。,血 液,腹 透 液,BUN,、,Cr,Ua,、,P,Glu,H CO3,-,小,分子物质,尿素（,80D,）：,2,小时达到平衡,肌酐（,113D,）,：,2,小时达到平衡,中分子物质,菊粉（,50005500D,）：,8,小时仅能析出,45%,中分子物质持续清除，小分子物质,一定时间后清除不再增加,不同浓度的透析液，,平均“净出超量”不同,不同浓度的透析液 平均净出超液体量,(,留腹,4,小时,),1.5%100-200,毫升,2.5%300-500,毫升,4.25%700-800,毫升,PD,适用于,老年患者或儿科患者,合并心血管疾病者,合并,DM,合并感染者,(HIV),无法耐受或无条件进行,HD,的,ARF/CRF,者,血管条件不好，无法建立血管通路,愿意,PD,者,禁忌症,腹部病变：,严重感染性肠道疾患,/,腹壁皮肤广泛感染，无法置管,腹腔肿瘤、多囊肾致腹腔容积减小,多发腹膜粘连、纤维化,腹腔和胸腔有交通,腹腔血管疾病,未修补疝,禁忌症,缺乏助手,/,精神病患者及不合作者,严重高分解代谢,严重营养不良,严重高脂血症,高度腹水,腹膜透析优点,生物相容性好,内环境相对稳定，心血管负荷小,无需血管通路及穿刺，无需使用肝素,中分子物质清除好，血压控制稳定,缓慢平稳透析，无透析后综合症,腹透方式,根据其操作方式可分为手工和自动,(,机器,),腹膜透析两种,根据透析液存留情况可分为持续性和间歇性腹膜透析两种,腹透方式,持续性不卧床腹膜透析（,CAPD,）,持续性环式腹膜透析（,CCPD,）,间歇性腹膜透析,(IPD),夜间间歇腹膜透析（,NIPD,）,潮式腹膜透析（,TPD,）,白天,白天,夜晚,夜晚,白天,白天,夜晚,夜晚,交换次数，,n,持续腹膜透析处方。,A,：,持续不卧床腹膜透析,(CAPD),；,B,：,持续循环腹膜透析,(CCPD),。,IPD,ARF,CRF,做,CAPD,的初始阶段的,310,天,毒素水平高,水钠潴留严重而急需清除毒素,纠正酸中毒及电解质紊乱和超滤脱水,每次腹腔保留,1,小时,1020,次,/,天,CAPD,CRF,长期需透析者,优点,:,符合生理要求,-24,小时持续低流量,最广泛,用法,: 2,升,/,每次,4,次,/,天,CCPD,感染机会少，方法简便,夜间机器交换腹透液,4-6,次,日间腹腔放置,2,升腹透液,适用于：对,CAPD,难以适应的患者，如日间需要工作或学习者；慢性腰背痛、反复腹透管出口处漏液、脐疝或腹股沟疝、横隔疝、胃食道返流及痔疮者,置管,标准,Tenckhoff,直管,标准尾端卷曲管,急性腹膜透析管以,Peritocat,管为代表,置管快速简单，可床边操作。,慢性腹膜透析管包括标准,Tenckhoff,直管、标准尾端卷曲管、鹅颈（,Swan-neck,）管和,Missouric,管,成功的关键因素,-,术前,明确置管前有无腹腔感染,术前用洗必泰盆浴或淋浴，必要时腹部备皮，棉签擦拭鼻腔送培养,术前排空膀胱，便秘患者可用清水灌肠,必要时可带预防用抗生素（如第一代头孢菌素）至手术室,若存在腹部疝气，需在置管时同时进行修补,出口处定位,-,避开腰带、皮肤脂肪皱襞（腹正中线左或右，脐下,2cm,处，要,3cm,长 的正中旁横切口）,成功的关键因素,-,术中,透析管的插植包括手术插植法、腹腔镜插植法和床边插植法三种,导管尖端位于真骨盆内,皮下袖套至少在皮肤出口深方,1cm,处，可防止袖套脱出和感染,术后输入,2L,（每,L,含,1000u,肝素）的透析液，检查有无漏液。,输入时通畅而无疼痛，引出不少于,1L,的液体,流出功能良好，流出速度必须达以,200ml/min,。,X,线片确认导管的位置,成功的关键因素,-,术中,伤口换药每周一次，直至伤口愈合,用无菌绷带固定腹透管，以免牵拉或扭转,非紧急情况，最好于腹透管置入,10-15,天后开始标准的,CAPD,若术后立即进行腹透，需严格的仰卧位，每次灌入量为,500ml,导管的通畅性能使用,1L,的透析液注入和引出进行检查，每周一次，直到行,CAPD,为止,腹透置管术后,腹透处方,腹透液的组成,溶质,Dianeal,PD-2,钠，,mEq,/L132,钾，,mEq,/L0,氯，,mEq,/L96,钙，,mEq,/L3.5,镁，,mEq,/L0.5,D,L-,乳酸,40,糖,g/dL,1.5,2.5,4.25,渗透压,346,396,485,pH5.2,钠,氯,乳酸,镁,钙,腹透液,132,98,40,0.25,1.25,PD4,(,mmol,/L),132,98,40,0.25,1.75,PD2,(,mmol,/L),腹 膜 平 衡 试 验,(PET),标准,4,小时腹膜平衡试验,(PET),1,、,试验前过夜腹透液保留,8,12,小时；,2,、患者站立，引流过夜组,(,引流时间不超过,25,分钟,),；,3,、患者卧位，灌入,2L 2.5%,腹透液,，每灌入400,ml,，,嘱患者左右翻身，,400ml/2min,在,10,分钟进全部,流入,；,4,、,入液结束,(0min),和结束后,120min,时，引流,200ml,腹透液，混匀取,10ml,样本，同时将,190ml,腹透液重新注入腹腔；,5,、如病情允许，嘱病人下床活动；,6,、在,120min,时，取血留标本，测血,Cr,和,GLU,；,7,、,试验结束时,(240min),，,患者于直立位引流透析液，时间不超过20,min,；,8,、,量取引流量，充分混匀后，取10,ml,为样本；,9,、测定血和透析液中肌酐和糖浓度；,10,、校正高葡萄糖水平时，血清和腹透液的肌酐浓度；,11,、计算肌酐的透析液与血浆比值,(D/P),，,并计算葡萄糖的,Dt/D0,。,PET,结果判断,溶质转运特性,D/P,肌酐,值范围,高转运0.81-1.03,高平均转运0.65-0.80,低平均转运0.50-0.64,低转运0.34-0.49,北京协和医院腹膜透析中心,creatinine,北京协和医院腹膜透析中心,Urea,北京协和医院腹膜透析中心,Glucose,PET,的临床应用,腹膜转运特性分类：,1,、选择腹透处方；,2,、监测腹膜功能；,3,、诊断急性腹膜损伤；,4,、诊断超滤不足的原因；,5,、诊断溶质清除欠佳的原因；,6,、估计溶质在时间,t,时的,D/P,值；,7、诊断早期超滤衰竭；,8、预测透析剂量；,9、检测系统疾病对腹膜功能的影响。,PET,高转运,D/P,肌酐,高平均转运,D/P,肌酐,低平均转运,D/P,肌酐,低转运,D/P,肌酐,16,68,16,腹膜转运特性的分布,PET,高,高平均,低平均,低,NIPD,DAPD,NIPD,CAPD,高剂量,CAPD,高剂量,CCPD,高剂量,CCPD,只有当残余肾,功能存在时,根据腹膜转运特性选择腹透处方,KDOQI,透析充分性标准,CAPD Kt/V,2.0/,周,肌酐清除率,(,CrCl,)60L/,周,/1.73m2,营养充分：,Alb35mg/l,体重稳定,nPCR,1.0,临床指标稳定,如何计算,Kt/V?,每天,Kt/V=(Ud1D1+Ud2 D2+Ud3 D3+Ud4 D4+24hr,尿,BUN)/(Up V),Udn,=n,包透析出量中,BUN,浓度,Dn=n,包透析液出量,Up=,血浆,BUN,浓度,V,尿素分布容积，升,每周,Kt/V=,每天,Kt/V,7,每周,CrCl,=(,腹透,CrCl,+,残余肾,CrCl,),7,=(,Crd,DVd)/Crp,+,(Cru Vu)/Crp+(UreauVu)/Ureap/2) 7,Crd,=,透析液肌酐浓度,DVd,=,全天透析液流出总量,Crp,=,血肌酐浓度,Cru=,尿肌酐浓度,Vu=24,小时尿量,Ureau,=,尿尿素浓度,Ureap=,血尿素浓度,如何计算,CrCl,?,并发症,腹透管出口感染,出口处可见脓性分泌物,腹透管出口发红,腹透管出口处肿痛,出口处可见丰富的肉芽组织,出口处感染,出口处感染的重要性不在于其感染本身，而是在于它很容易导致腹膜炎的发生和拔管,特别是同时伴有隧道炎的时候，后果尤为严重,出口处感染和腹膜炎,出口处感染引起的腹膜炎中，拔管者,60,；而非出口处感染引起的腹膜炎中，拔管者仅占,20,如隧道感染继发腹膜炎，几乎全部病例需要拔管,出口感染,出口拭子培养及革兰氏染色,经验性给予口服抗生素治疗，,G,菌用一代头孢菌素或耐酶的青霉素；,G,菌用左旋氧氟沙星或诺氟沙星，或三代头孢菌素,根据培养结果调整抗菌素；,治疗一周时检查出口，若无效，,G,菌加用口服利福平,600mg/day,；,G,菌或绿脓杆菌感染则予腹腔内头孢他啶负荷量,500mg/L,，然后维持量,125mg/L,。治疗,2,周时再复查出口，如感染消失，停用抗菌素,.,无效时可考虑拔管,腹膜炎,1.,症状与体征,2.,腹透液混浊,100wbc/ml; 50%N3.,检出致病菌以上三条标准中符合两条诊断可成立 已使用抗生素者，,WBC,总数,50,个,/,ul,，,即可诊断,腹膜炎,完成抗生素疗程后,4,周内,由同一种属的致病菌导致的腹膜炎,再次发作,腹膜炎鉴别诊断,化学性腹膜炎,有,腹膜炎症状,排出液混浊,未检出细菌、霉菌，培养阴性,多与腹透液有关,嗜酸,细胞增多性腹膜炎,有,腹膜炎症状,排出液混浊,未检出细菌、霉菌，培养阴性,与对腹透导管或腹透液中的肝素、抗生素过敏有关,血中、排了液中嗜酸细胞计数增高,抗生素治疗无效,硬化性腹膜炎,腹膜病理,增厚、变厚，面积减少，间皮细胞消失,疤痕形成、纤维粘连、包裹小肠、分隔现象,腹膜功能,毒素清除率减少,水分超滤率下降,腹腔变化,容量减少；肠梗阻；包块形成；灌液后腹痛、不适,CAPD,腹膜炎的临床过程,细菌腹壁繁殖,24-48,小时内无症状,进入腹透液中,腹痛,+,透析液混浊,=,腹膜炎,细菌入侵腹膜,腹膜炎致病菌,%,凝固酶阴性葡萄球菌,30-40,金黄色葡萄球菌,20-25,链球菌,10-15,类白喉菌,1-2,假单胞菌,5-10,肠球菌,3-6,克雷伯杆菌属,1-3,变形杆菌属,3-6,不动杆菌属,2-5,真菌,2-10,分支杆菌属,2-5,培养阴性,10-35,CAPD,腹膜炎感染途径,途径致病菌,%,管腔内表皮葡萄球菌,30-40,不动杆菌属,管周表皮葡萄球菌与金葡萄,20-30,酵母菌,肠道,Gram,阴性菌,25-30,厌氧菌,血源性链球菌,;,结核菌,5-10,上行性酵母菌,;,乳酸菌,2-5,腹透相关性腹膜炎,症状,透出液混浊,细胞计数,革兰氏染色,培养,初始经验性治疗,初始治疗推荐方案,选择,第一代头孢霉素联合氨基糖甙类抗生素腹腔混同用药,，对,G+,菌,有协同抗菌作用,尽量不采用万古霉素作预防或经验治疗,氨基糖甙类药物每日一次给药方案，以求达到腹腔内有效浓度，减少副作用,新鲜透析液中加入肝素,500-1000u/L,，,直至透析液清亮,初始治疗推荐方案,严重腹痛或极混浊的腹透液，可用腹透液冲洗腹腔,缓解腹痛症状，并在每袋液中加入肝素,500U,1000U,可预防透析管阻塞,但透析清晰后即可停用肝素,抗菌素：在革兰氏染色和细菌培养结果未回报时可经验给药：如残余尿量小于,100ml/d,，首选一代头孢菌素（头孢唑啉）和氨基糖甙类抗生素（如庆大霉素）；如残余尿量大于,100ml/d,，首选头孢唑啉和头孢噻甲羧肟（复达欣）；革兰氏染色结果或细菌培养回报后应根据药敏选择有效的抗生素,初始治疗推荐方案,若腹透液中存在较多纤维蛋白，加入肝素,500,1000U/L,治疗第,3,天评价疗效，无效者重复检查腹透液细胞计数、分类，细菌培养药敏，革兰氏染色染色及霉菌，抗酸杆菌培养等，并转用二线药物或根据培养结果调整抗菌素治疗方案,抗生素的疗程取决于病原菌和病人对治疗的反应。大部分细菌感染需,14,天；假单胞菌及需要加用利福平治疗的金黄色葡萄球菌感染疗程应延长至,21,28,天,如有指征拔除透析管,则拔除后应继续抗生素治疗,5,7,天,特殊腹膜炎,治疗,金葡菌感染的腹膜炎：可加用口服利福平,450-600mg,，,QD,假单胞杆菌属：可使用具有协同作用的两种抗菌素,肠球菌感染的腹膜炎：可以予以氨基糖甙类抗菌素合用万古霉素,霉菌性腹膜炎：,5-,氟胞嘧啶口服,首剂为,2000mg,维持量为,1000mg/,天；氟康唑,150mg,腹腔内注射,每,2,日一次。如经,4,7,天治疗仍无好转迹象,应拔除透析管,结核性腹膜炎：联合使用至少,3,种抗菌药物，疗程,9,12,月，大部分病人不需拔管,培养阴性,抗生素治疗,3,天无改善,重新评价,如培养阳性,适当调整治疗方案，疗程,14,天,如培养阴性,考虑拔除腹透管和,/,或不常见病原菌感染，继续抗生素治疗,治愈标准,全身症状及腹部体征消失,排出液清亮,排出液白细胞计数小于,50/ul,细菌或霉菌培养阴性,导管拔除指征,难治性,腹膜炎,导管感染所致腹膜炎,霉菌性腹膜炎,难治性隧道感染,反复发作同种病原菌性腹膜炎,粪便性腹膜炎,腹膜炎所致腹透液排出不畅或排出障碍,腹膜超滤功能减退,型：,间皮细胞表面绒毛消失，间皮与,基底膜分离，可逆。溶质转运完,全，水转运受损。,型：与腹腔多发粘连与硬化有关，有,效腹膜面积减少，不可逆。溶质,和水的转运均受损,腹膜超滤功能减退,防治,1,）,防治腹膜炎,2,）休息腹膜 如：,CAPD4,次,/,天改,67/,天，夜 间不保留透析液、,CAPD,改,PD,、,病情允,许暂停透析,3,）避免使用对腹膜有刺激的腹透液,4,）控制高血糖，避免高糖，高渗透析液,腹透管阻塞处理,腹平片了解腹透管位置,便秘患者可用清水灌肠,若为纤维蛋白阻塞，予肝素,500,1000U/l,无菌条件下，用,50,100ml NS,冲洗管腔,尿激酶,6000U,NS10ml,注入管腔并保留过夜，然后冲洗管腔,手术,退出腹透原因,腹膜炎,透析不充分,腹透治疗达,5-8,年仅为腹透病人的,2-4%,学者提出，慢性肾衰病人透析疗法应以腹透为首迁，当病人残存肾功能丧失后，转为血透治疗，而后接受肾移植。,病例一,50,岁男性，糖尿病患者，初始处方为,CAPD 4*2L,体重,70KG,，,腹膜特性为高平均转运，尿量较多,Kt/V 2.5/wk(1.5,腹膜,+1.0,肾）,CrCl,100L/wk(45,腹膜,+55,肾,),续,2,年,后，疲乏、厌食症状加重,Kt/V 1.5/wk,，,CrCl,45L/wk,，,少尿甚至无尿,请解释症状，并提出改善,CAPD,预后的措施,病例二,70,岁女性患者，丧偶，不明原因,ESRD,，,与已婚的女儿，女婿和20岁孙女同住,患者体弱，视力差，惧怕前往血透中心接受治疗选择接受,CAPD,治疗,续,患者的女儿和女婿每天早上,8,点至下午,6,点都要外出工作，孙女是个在校学生,怎样建议患者如何进行透析治疗？,谢谢,