品管圈降低住院患者PICC导管留置期间并发症的发课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,降低住院患者,PICC,导管留置期间并发症的发生率,CC,圈,CC,圈,圈徽,圈歌：怒放的生命,圈员组成,圈名：,CC,圈,圈名：,CC,圈,成立时间：,2014,年,1,月,成立时间：,2014,年,9,月,成员人数：,7,人,成员人数：,7,人,平均年龄：,31.4,岁,平均年龄：,32.4,岁,圈长：罗霜霜,圈长：,辅导员：李文娟辅导员,辅导员：,圈员：余婉芬、何佩娟、毛娟娟、陆银琼、曹斌艳、俞巧儿,圈员：,主要工作：成人外科主要是乳腺疾病的诊治与护理。,主要工作：乳腺疾病的护理。,活动时间：,2014,年,1,月,2014,年,活动时间：,2014,年,9,月,2015,年,?,月,上期活动回顾,上期主题：降低重组人粒细胞刺激因子针,皮下注射并发症发生率,对策实施后，并发症的发生率基本维持在目标值以下。,主题选定,评价项目,主题,上级政策,可行性,迫切性,圈能力,总分,顺序,选,定,降低药物过敏史阳性标识漏实施率,3.57,3.85,3.57,4.14,15.13,3,降低住院患者,PICC,导管留置期间并发症的发生率,4.71,5,4.71,5,19.1,1,降低乳癌患者术后绷带所致皮肤的不舒适率,4.71,3.57,3.86,3.57,15.71,2,提高蝶形针穿刺回血成功率,3,3.57,3.29,4.14,14,4,提高辅助检查的漏检率,3.57,3.29,3,3.57,13.43,5,提高乳癌术后宣教知晓率,1.85,3.29,3.29,3.29,11.72,6,根据上级政策、可行性、迫切性及圈能力对,5,个主题进行评价，共,7,人参与选题过程，票选分数：,5,分最高、,3,分普通、,1,分最低，最后得出为,降低住院患者,PICC,导管留置期间并发症的发生率,本次活动主题。,选题背景,怎么办？,选题说明,降低对,PICC,置管患者置管期间的并发症，可以有效增进患者的舒适程度，降低导管相关感染率。,PICC,置管期间并发症：指在患者,PICC,导管留置期间，出现穿刺点感染或皮肤过敏、机械性静脉炎、细菌性静脉炎及导管相关性血流感染、血栓性静脉炎和静脉血栓、导管破裂或断裂、导管异位或滑脱、导管堵塞等现象。,目的,名词解释,方妍，“品管圈”活动降低,PICC,导管留置期间并发症发生率的效果结果观察，中国实用医药，,2013,8,（,24,）：,232-233,衡量指标,住院患者,PICC,导管留置期间并发症的发生率,=,住院患者,PICC,导管留置期间发生并发症的总人次,住院的,PICC,导管留置患者总人次,医院,同仁,患者,减少病人的痛苦，使病人身心愉悦。,减少医疗纠纷，提高病人满意度。,改善护患关系，,增加病人对医护人员的信任，,提高工作效率。,选题理由,日期,周次,活动内容,2014.9,2014.10,2014.11,2014.12,2015.1,2015.2,2015.3,2,周,3,周,4,周,5,周,1,周,2,周,3,周,4,周,5,周,1,周,2,周,3,周,4,周,1,周,2,周,3,周,4,周,5,周,1,周,2,周,3,周,4,周,5,周,1,周,2,周,3,周,4,周,1,周,2,周,3,周,4,周,组圈,圈名、圈徽的确定,主题选定、审核,活动计划拟订,现况把握,目标设定,要因分析,对策拟订,对策实施与检讨,效果确认,标准化,检讨与改进,活动还在继续,现状把握,每日评估,PICC,导管,及局部情况,拔管,接收输液医嘱,核对医嘱,执行医嘱,完成治疗,后出院,异常,正常,联系医生,解决,未解决,解决,未解决,错,对,入院,PICC,班护士,处理异常情况,专科护士,处理异常情况,注：红色虚线部分为着重改善的重点,查检表,查检周,开始时间,结束时间,住院患者,PICC,导管留置期间发生的并发症,导管异位或滑脱,皮肤,过敏,导管,堵塞,穿刺,点感染,静脉,炎,静脉,堵塞,导管破裂,或断裂,导管相关血流感染,合计,1,10-20,10-26,5,5,1,1,0,0,0,0,12,2,10-27,11-2,4,3,2,1,0,0,0,0,10,3,11-3,11-9,4,3,1,2,0,0,0,0,10,4,11-10,11-16,4,4,0,0,0,0,0,0,8,合计,17,15,4,4,0,0,0,0,40,平均每周发生并发症的人次,4.25,3.75,1,1,0,0,0,0,累计百分比,(%),42.5,80,90,100,改善前柏拉图,结论,根据查检数据和柏拉图表明，,导管异位或滑脱,和,皮肤过敏,是住院患者,PICC,留置期间发生,最多的并发症,，根据“,80/20,”原则，最主要的并发症是“,导管异位或滑脱,”和“,皮肤过敏,”。因此本次品管圈活动重点定为如何减少导管异位或滑脱和皮肤湿疹的发生。,周鎏敏，,PICC,导管门诊维护与并发症的处理，中国医药指南，（,2014,）,29-0170-02,目标设定,目标值,=,现况值,-,改善值,=,现况值,-,（,现况值,圈能力,改善重点）,=9.8%-,（,9.860%80%,）,=,5.1%,关于现况值,=9.8%,注：比方妍统计的并发症的数值要低，分析原因为本科为乳腺专科，病房内兼有乳房良性肿瘤患者，乳癌术后化疗患者有限。,方妍，“品管圈”活动降低,PICC,导管留置期间并发症发生率的效果结果观察，中国实用医药，,2013,8,（,24,）：,232-233,现况值计算,10.20-10.26,：住院的,PICC,导管留置者为,112,人次。,10.27-11.2,：住院的,PICC,导管留置者为,98,人次。,11.3-11.9,：住院的,PICC,导管留置者为,105,人次。,11.10-11.16,：住院的,PICC,导管留置者为,94,人次。,现况值,=,住院患者,PICC,导管留置期间发生并发症的总人次,/,住院的,PICC,导管留置者总人次,=40/409*%,=9.8%,圈改善能力评价表,序号,姓名,工作年资（,A,）,学历改善能力（,B,）,主题改善能力（,C,）,品管圈经验值,改善能力,工作年限,能力值,学历,能力值,改善能力,能力值,辅导员,李文娟,9,24,本科,24,3,24,30,102,圈长,陆银琼,9,18,本科,24,3,24,20,86,其他,张燕飞,32,40,大专,30,5,30,10,110,毛娟娟,8,12,本科,24,2,12,20,68,陈娜,7,12,本科,24,2,12,20,68,何佩娟,12,20,本科,24,4,24,30,98,马燕,10,18,本科,24,3,18,20,80,刘琴,5,12,本科,24,2,12,40,88,干海波,13,20,本科,24,4,24,30,98,合计,88.7,考虑到实际情况，故将圈能力设定为,60%,目标设定,降幅为：,48%,方法,材料,环境,患者,等候的患者,催促,过敏体质,自我护理不当,容易出汗,消毒液未待干,操作,敷贴黏贴不正确,胶布黏贴不正确,考核,制度不完善,无规范考核,培训不规范,排班不,合理,环境温度高,空气湿度,梅季,夏季,敷贴透气性差,胶布透气性差,缺乏责任,人员,为何出现皮肤湿疹？,鱼骨头解析,皮肤过敏真因验证,项目,发生次数,百分比,%,累计百分比,%,过敏体质,5,50,50,消毒液未待干,3,30,80,敷贴粘贴不正确,1,10,90,敷贴透气性差,1,10,100,合计,10,100,真因验证,-,皮肤过敏,导管异位或滑脱真因验证,方法,材料,环境,患者,导管过度牵拉,自我护理不当,超重,宣教不到位,操作,敷贴黏贴不正确,外留导管放置不当,考核,制度不完善,无规范考核,培训不规范,排班不,合理,环境温度高,空气湿度大,梅季,夏季,外留导管,过长,人员,导管批,号更改,导管,有折痕,为什么会出现导管异位或滑脱？,缺乏责任心,护士,导管过硬或过软,消毒时,过于用力,导管异位或滑脱真因验证,项目,发生次数,百分比,%,累计百分比,%,过度牵拉导管,4,36.36,36.36,外留导管放置不当,3,27.27,63.63,操作流程不完善,2,18.18,81.81,消毒时过于用力,1,9.09,90.91,外留导管有折痕,1,9.09,100,合计,11,100,真因验证,-,导管反折,外留导管反折柏拉图,1,1,2,3,4,0,36.36%,63.63%,81.81%,90.91%,100.00%,0,2,4,6,8,10,过度牵拉导管,外留导管放置不当,操作流程不完善,消毒时过于用力,外留导管有折痕,发生人数,0.00%,10.00%,20.00%,30.00%,40.00%,50.00%,60.00%,70.00%,80.00%,90.00%,100.00%,累计百分比（,%,）,累计百分比（,%,）,对策拟定,现象,真因,解决对策,评价,总分,制定,实施,负责人,实施,时间,可行性,经济型,实效性,皮,肤,过,敏,过敏,体质,完善过敏,史各种,标识,35,35,31,101,刘琴,使用抗敏,胶布,27,27,29,83,使用抗敏,透气敷贴,29,30,24,83,消毒液,未待干,消毒棉球,避免过湿,33,33,35,101,毛娟娟,设挂钟,控制时间,27,24,27,78,导,管,异,位,或,滑,脱,过度牵拉导管,置管侧衣,袖自行开缝,30,27,25,82,完善宣教,35,35,33,103,陈娜,外留,导管,放置,不当,外留导管,S,形或,U,形放置,33,33,31,97,马燕,外留导管,沿肌束走形放置,29,24,24,操作,流程,不完善,制定导管,维护标准,31,30,29,90,干海波,科内护士,考核过关,24,24,27,对策拟定,全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、圈能力等指标进行对策选定；评价方式：优,5,分，可,3,分，差,1,分，共,8,人参加评分，总分,120,分。根据“,80/20,原则”,96,分以上为实施对策，共圈出,5,项对策。,B,C,A,完善过敏史各种标识,消毒棉球避免过湿,完善宣教,对策拟定,D,外留导管,S,型或,U,型放置,E,制定导管维护标准,对策检讨与实施,对策,A,对策名称,完善过敏史各种标志,主要原因,病人过敏史标志不完善，影响评估,改善前：病人过敏史标志不完善,对策内容：,1.7-3,班接待新病人时完善化疗病人过敏史各种标志,2.,入院当天责任护士核对新入院的有过敏史的化疗病人,3.,第二天的责任护士再次核对前一天入院有过敏史的化疗病人,对策实施：外四科护理人员,负责人：刘琴,实施时间：,2014-12-812-21,实施地点：外四病房,对策效果确认：,经由效果确认为有效对策。,对策效果确认：,10.2%,改善前：,9.8%,改善后：,8.8%,对策检讨与实施,对策B,对策名称,消毒棉球避免过湿,主要原因,消毒棉球过湿，致贴敷贴前，皮肤未完全干,改善前：消毒棉球过湿致皮肤湿疹,对策内容：,1.,PICC班护士制作的酒精棉球不要过湿,2.,酒精棉球若过湿，在擦拭前先将多余的酒精拧掉,3.,待酒精挥发，皮肤待干后再贴敷贴,对策实施：外四科护理人员,负责人：毛娟娟,实施时间：,2014-12-222015-1.4,实施地点：外四病房,对策效果确认：,经由效果确认为有效对策。,对策效果确认：,12.5%,改善前：,8.8%,改善后：,7.7%,对策检讨与实施,对策C,对策名称,完善宣教,主要原因,患者随意活动频繁活动或者活动过度导致导管过度牵拉,改善前：频繁活动导致导管过度牵拉,对策内容：,1,.责任护士指导患者休息与活动，告知患者穿刺肢体勿频繁活动，做好生活指导,2.向病人及家属说明导管置管中的注意事项，提高患者自我保护意识,对策实施：外四科护理人员,负责人：陈娜,实施时间：,2015-1.,5,2015-1.20,实施地点：外四病房,对策效果确认：,经由效果确认为有效对策。,对策效果确认：,7.8%,改善前：,7.7%,改善后：,7.1%,对策检讨与实施,对策D,对策名称,外留导管,S,型或,U,型放置,主要原因,外留导管位置放置不正确,改善前：外留导管不,对策内容：,1.,妥善固定导管，留在体外的导管,S,型或,U,型放置，以利于导管受外力牵拉时留有余地。,2.及时观察导管情况，一旦出现松动立即更换敷贴，加强固定。,对策实施：外四科护理人员,负责人：干海波,实施时间：,201,5-1.21,2.5,实施地点：外四病房,对策效果确认：,经由效果确认为有效对策。,对策效果确认：,2.8%,改善前：,7.1%,改善后：,6.9%,对策检讨与实施,对策E,对策名称,制定导管维护标准,主要原因,导管维护标准不规范不明确,改善前：导管维护标准不规范致导管异位或滑脱,对策内容：,1.,规范导管维护标准,2.,导管维护流程专业培训,对策实施：外四科护理人员,负责人：何佩娟,实施时间：,201,5-2.6,2.21,实施地点：外四病房,对策效果确认：,经由效果确认为有效对策。,对策效果确认：,2.9%,改善前：,6.9%,改善后：,6.7%,项目,改善前,改善中,改善后,查檢日期,2014-,7-1,12-,7,2014-12-82015-2-21,2-223-10,调查人数,41,对,策,A,2014,-,12-812-21,对,策,B,12-22,2015-1,-,4,对,策,C,1,-,5,1,-,20,对,策,D,1,-,21,2,-,5,对,策,E,2,-,6,2,-,21,20,34,26,28,29,30,并发症发生人数,4,3,2,2,2,2,1,并发症发生率,9.8%,8.8,%,7.7,%,7.1,%,6.,9,%,6.7,%,5.0,%,效果确认之有形成果,目标达成率,102.1%,进步率,51.0%,改善后柏拉图,項目,改善前,改善後,活動成長,正負向,總分,平均,總分,平均,積極性,20,2.5,35,4.375,1.825,責任感,33,4.125,37,4.625,0.5,溝通配合,23,2.875,36,4.5,1.625,成就感,22,2.75,38,4.75,2,解決問題能力,25,3.125,37,4.625,1.5,品管手法,20,2.5,31,3.875,1.375,无形成果,健康教育之生活指导,可以做一些家务。如煮饭、洗碗、扫地等,手臂可以做一般活动。如弯曲、伸展。注意避免带管的手臂过度用力、提重物、柱拐,注意衣服袖口不宜过紧,健康教育之生活指导,睡眠时，注意不要压迫穿刺之血管；更衣时，不要将导管钩出或拔出；穿衣时，先穿患侧衣袖，再穿健侧衣袖；脱衣时，先脱健侧再脱患侧衣袖；肘部关节避免剧烈运动,适当进行穿刺侧手臂活动，如握拳活动等，增加血液循环，预防并发症发生,置管一侧手臂避免测血压及静脉穿刺,注意保护导管，避免感染和导管损伤：平时穿长袖衫以保护导管免受外力撞击、磨擦和利器损害,健康教育之生活指导,穿刺部位应保持清洁干燥：透明贴在第一个,24,小时更换，以后每周更换,1,次，当贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落、卷边或危及导管时应予以更换,淋浴：避免导管与水直接接触，沐浴时应用薄膜敷料或胶套包扎好，使伤口与水隔绝，勿湿伤口敷料，弄湿了要及时更换；不能游泳,要求病人置管的上肢勿负重（举重、提重物、用力），避免剧烈运动,更换敷料的原则,更换敷料必须严格无菌操作技术,透明或纱布贴膜应在导管置入后第一个,24,小时更换，以后每周更换,1,次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时更换。,所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间,记录导管长度及常规,导管脱出,5cm,可继续使用,撕贴膜时要从下向上，固定好导管，防止导管脱出体外,The end!,品管圈在,ICU,深静脉导管维护质量改进中的应用,背景,手卫生：外科洗手,5min,皮肤消毒：使用,2%,碘酊消毒，完全待干，酒精脱碘,最大化无菌屏障操作,纱布类敷料隔日更换,透明敷料至少,7,天更换,?,美国疾病预防控制中心导管相关性血源感染指南：,一、活动启动-成立,QCC,团队,圈名,同心圈,成立时间,2011,年,12,月,活动宣言,同心协力 维护品质,活动主题,深静脉导管维护质量改进,圈员,8,名,圈会频率,1,次,/,月,圈会时间,每月最后一个周日,一、活动启动-,确,定主题,提高深静脉导管维护品质,降低深静脉导管敷料非预计更换次数,降低维护成本,目标,一、活动启动-,明确目标,活动大日程计划,月份,活动阶段,活动项目,负责人,12,月,1,月,2,月,3,月,4,月,5,月,P,1,小组建立,2,人员分工,3,上期活动追踪,4,主题选定,5,拟定计划,6,数据收集,7,目 标 设 定,8,把 握 现 状,9,要 因 分 析,10,真 因 验 证,对 策 拟 定,D,11,对 策 实施,C,12,效 果 确 认,13,成 果 比 较,A,14,检讨与改进,15,标准化,16,下期主题活动,二、制定：计划及进度表,三,、实施,（一）资料与方法,纳入标准：,入,ICU,后按照,DVC,规范置入的锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉导管；操作者置管次数大于,30,次。,排除标准：,血液透析导管；经外周静脉置入中心静脉导管（,PICC,）；,Swan-Ganz,漂浮导管；非一次性置管成功者；导管留置时间,48,小时；有出血倾向（血小板计数,50,10,9,/L,）的患者。,三、实施,（二）观察指标,深静脉导管置入时间，置管部位，更换原因，敷料留置时间，维护费用和导管相关性血流感染发生率等,（三）结果评价,采用,SPSS11.0,统计软件对数据进行处理和分析。计数资料采用,x,2,检验；计量资料不符合正态分布者采用中位数（最小值，最大值）表示，组间比较采用两独立样本的,Mann-Whitney,秩和检验，,p,0.05,为差异有统计学意义。,四、分析改进,项次,更换原因项目,频数,累计频数,百分比,(%),累计百分比,(%),1,渗血,57,57,4,8.7,48.7,2,贴膜松脱,24,81,2,0.5,69.2,3,渗液,18,99,1,5.4,84.6,4,敷料到期,12,111,1,0.3,94.9,5,出汗,6,117,5.1,100,干预前柏拉图表示如下,:,干预前数据分析，护士培训不到位所致穿刺点渗血、贴膜松脱、渗液三项占,84.6%,，是造成更换敷贴的主要问题。,1,、,QCC,活动干预前造成敷贴更换原因调查统计,（,2011,年,12,2012,年,02,月）,:,四,、分析改进-鱼骨图分析,缺少资料收集,敷贴频繁更换,人员,重要性认识不足,忽视细节,年资较低,病人,躁动,出凝血异常,大量出汗,方法,培训不足,敷料选择不正确,质量跟踪不足,管理,未遵守操作流程和注意事项,渗液,渗血,观察不到位,材料使用方法掌握不全,原因分析不足,缺乏流程再分析,现场指导不足,信息反馈不足,四,、分析改进-对策：,序号,主要原因,改善对策,负责人,完成时间,1,护士换药方法不正确,由总带教兼静疗小组成员朱兰统一负责培训,1,周内,2,患者躁动，出汗多,镇静评估要落实到位，与医生沟通，使镇静评分处于最适,当班内,3,渗血,1,、穿刺点局部采用小纱布加压，再行敷贴保护，减少出血；,2,、有出凝血异常的患者，及时遵医嘱使用相关药物。,当班内,4,敷料选择不正确,组织敷料选择的培训，护士长做好现场跟踪指导,1,月内,5,未系统分析原因,对每月的统计表及时做好数据分析，科会时反馈，布置改进措施,1,月内,五、结果,组别,年龄,(,岁）,性别,入院诊断,置管部位,操作时间（分钟）,男,女,内科,外科,锁骨下静脉,颈内静脉,股静脉,干预前,78,（,27-93),20,11,10,21,13,2,16,3,2(23-40),干预后,68(20-90),29,6,15,20,18,6,11,3,1(15-45),x,2,或,Z,1.18,2.89,0.79,3.50,0,.43,P,0.18,0.10,0.38,0.17,0,.51,1. QCC,活动前后患者基本情况,五、结果,组别,每导管敷料平均维持时数（小时）,每导管敷料,更换频次（次）,每导管敷料,更换费用（元）,导管相关性感染率（,/,千导管日）,干预前,46,（,8-156),2,（,1-6,）,80,（,40-240,）,4,.84,干预后,72(20-168),1,（,1-3,）,40,（,40-120,）,4,.67,x,2,或,Z,-2.72,2.02,1.77,0,.002,P,0.01,0.04,0.08,0,.97,2. QCC,活动前后深静脉导管护理质量变化,3,、品管圈活动干预前、后深静脉导管敷料更换原因变化,4、,QCC,活动干预后造成敷贴更换原因调查统计（,2012,年,3,5,月）,:,项次,更换原因项目,频数,累计频数,百分比,(%),累计百分比,(%),1,渗血,76,76,3,9.6,39.6,2,到期,47,123,24.5,64.1,3,渗液,33,156,1,7.2,81.3,4,贴膜松脱,22,178,11.5,92.7,5,出汗,14,192,7.3,1,00,干预后柏拉图表示如下,:,干预后数据显示，渗血、贴膜松脱、渗液三项占,68.3%,，较改善前有了明显降低。,有效延长深静脉导管敷料维持时间,减少敷料更换频数,敷料更换费用下降,结 论,