2017EASL慢乙肝指南更新解读

2017 EASL,指南更新解读,第七部分,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,自然史,慢性,HBV,感染患者的初始评估,治疗目标,治疗终点,第五部分,未接受治疗患者的监测,第六部分,治疗指征,致谢,第八部分,治疗策略,HBV,感染特殊人群的治疗,目录,HBV,感染威胁全球健康,据世界卫生组织报道，全球约,2.4,亿人为慢性,HBV,感染者,1,。中国肝硬化和,HCC,患者中，由,HBV,感染引起的比例分别为,60%,和,80%,2,。,慢乙肝进展为肝硬化的,5,年累积发生率为,8%,20%,3,。发生肝硬化后，,HBV,相关性肝癌的年发生率 为,2%,5%,3,。全球每年约有,68,万人死于,HBV,感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和,HCC,2,。,专业材料，仅供医学专业人员参考,乙肝表面抗原携带全球分布图,4,P-PGS-2015.11-018 Valid Until 2017.11,1.,Asian-Pacific clinical practice guidelines on the management of hepatitis B:a 2015 update,2.,慢性乙型肝炎防治指南,2015,3.,EASL.J,Hepatol,2012;57:16785.,4.World Health Organization.Hepatitis B.Fact sheet number 204.July 2012.,2015,年中国指南自然史及慢性状态的命名,并非所有,HBV,感染者都经过以上,4,个期。青少年和成年时期感染,HBV,，多无免疫耐受期，直接进入免疫清除期。,2015,年中国慢性乙型肝炎防治指南,2017,年,EASL,自然史及慢性状态的命名,EASL.J Hepatol.2017 Apr 18.pii S0168-8278,(,17,),30185-X.,European Association For The Study Of The Liver.J Hepatol.2012 Jul;57(1)167-85.,2017,版,HBeAg,阴性,CHB,HBeAg,阴性,慢性,HBV,感染,HBeAg,阳性,CHB,HBeAg,阳性,慢性,HBV,感染,HBsAg,阴性期,HBeAg,阳性,HBeAg,阴性,慢性,感染,慢性,肝炎,慢性,感染,慢性,肝炎,旧称,免疫耐受期,免疫激活期，阳性,非活动性携带期,阴性,高,高中等,低,中等,阳性,阳性,阴性,阴性,10,7,I,10,4,10,7,2000,2000,正常,升高,正常,升高,肝病,无轻微,中度重度,无,中度重度,新命名主要基于慢性化的,2,个主要特点：,感染,vs,肝炎,第七部分,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,自然史,慢性,HBV,感染患者的初始评估,治疗目标,治疗终点,第五部分,未接受治疗患者的监测,第六部分,治疗指征,致谢,第八部分,治疗策略,HBV,感染特殊人群的治疗,目录,慢性,HBV,感染患者的初始评估,EASL.J Hepatol.2017 Apr 18.pii S0168-8278,(,17,),30185-X.,第七部分,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,自然史,慢性,HBV,感染患者的初始评估,治疗目标,治疗终点,第五部分,未接受治疗患者的监测,第六部分,治疗指征,致谢,第八部分,治疗策略,HBV,感染特殊人群的治疗,目录,治疗目标,VS,最大限度的长期抑制,HBV,复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，达到延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、,HCC,及其他并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间,。,2015,年中国慢乙肝指南,2017,年,EASL,通过预防疾病进展及后续HCC的发生，提高生存率及生活质量。,抗病毒治疗的其它目标是,：预防母婴垂直传播，乙肝再激活，预防及治疗HBV相关肝外表现,2015,年中国慢性乙型肝炎防治指南,EASL.J Hepatol.2017 Apr 18.pii S0168-8278,(,17,),30185-X.,对于急性,HBV,患者，防止出现,急性或者亚急性肝衰竭,是主要的治疗目标。,第七部分,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,自然史,慢性,HBV,感染患者的初始评估,治疗目标,治疗终点,第五部分,未接受治疗患者的监测,第六部分,治疗指征,致谢,第八部分,治疗策略,HBV,感染特殊人群的治疗,目录,.,Occup a tional Medicin e 2011;61:531,540.,Liaw,et al.Lancet 2009,2015,年中国慢乙肝指南治疗终点,治疗期间,HBV DNA,抑制,停药后持久,HBeAg,血清学转换,停药后,持久,HBsAg,清除,临床治愈,CHB,完全缓解，,长期结局改善,疾病长期缓解,HBsAg,清除率高,需长期治疗,理想的治疗终点,可接受的治疗终点,满意的治疗终点,*,HCC,发生率,持久免疫控制,0.02%,/,年,2000UI/ml,，,ALT,正常上限和,/,或肝脏中度炎症坏死或纤维化,2,、代偿或失代偿期肝硬化患者只要血清中检出,HBVDNA,，无论,ALT,水平高低,3,、,HBVDNA20000UI/ml,、,ALT2xULN,患者，无论肝纤维化程度,抗病毒治疗指征,4,、,HBeAg,阳性的慢性,HBV,感染患者，如果,ALT,水平持续正常，,HBVDNA,水平较高，年龄,30,岁，无论肝组织学病变严重程度,5,、,HBeAg,阳性或阴性慢性,HBV,感染，有,HCC,或肝硬化家族史，且有肝外表现的患者。,2015,我国抗病毒治疗指征,慢性乙型肝炎防治指南,2015,HBeAg,阳性患者，,HBV DNA,20000IU/mL,（相当于,10,5,copies/mL,）,HBeAg,阴性患者，,HBV,DNA,2000IU/mL,（相当于,10,4,copies/mL,）,一般要求,ALT,持续升高,2ULN,如用干扰素治疗，一般情况下,ALT,应,10ULN,，血清总胆红素应,2ULN,HBV DNA,水平,ALT,水平,第七部分,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,自然史,慢性,HBV,感染患者的初始评估,治疗目标,治疗终点,第五部分,未接受治疗患者的监测,第六部分,治疗指征,致谢,第八部分,治疗策略,HBV,感染特殊人群的治疗,目录,未治疗患者的监测,至少,每3个月检查ALT,，,每,612个月,检查HBV DNA，每,12个月,评估肝纤维化程度,。,若年龄,30岁,，则至少每36个月随访一次。,血清,HBV DNA2,000 IU/ml,，应每612个月随访一次。,HBeAg-阳性慢性HBV感染患者，不符合上述,任何一种治疗指征,HBeAg-阴性慢性HBV感染患者，不符合上述,任何一种治疗指征,血清,HBV DNA2,000 IU/ml,，应在第一年内，每3个月随访1次，之后每6个月。,EASL.J Hepatol.2017 Apr 18.pii S0168-8278,(,17,),30185-X.,如果,HBsAg100IU/m,l，每12个月检查ALT，,每3年检查HBV DNA及肝纤维化；,如果,HBsAg1000IU/ml,，每6个月检查ALT，,每2年检查HBV DNA及肝纤维化评估）,第七部分,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,自然史,慢性,HBV,感染患者的初始评估,治疗目标,治疗终点,第五部分,未接受治疗患者的监测,第六部分,治疗指征,致谢,第八部分,治疗策略,HBV,感染特殊人群的治疗,目录,治疗策略,目前治疗药物,干扰素,a,核苷类似物,聚乙二醇干扰素,a,普通干扰素,拉米夫定,(LAM),阿德福韦酯,(ADV),低耐药屏障,替比夫定,(TBV),恩替卡韦,(ETV),富马酸替诺福韦二吡呋酯,(TDF),高耐药,艾拉酚胺替诺福韦酯,(TAF),屏障,EASL.J Hepatol.2017 Apr 18.pii S0168-8278,(,17,),30185-X.,（新增药物,TAF,）,治疗策略,核苷类似物治疗的累积耐药率,EASL.J Hepatol.2017 Apr 18.pii S0168-8278,(,17,),30185-X.,LAM,、,ADV,、,ETV,、,TBV,、,TDF,、,TAF,，数据来自核苷类似物治疗慢性乙肝初治患者的重要临床试验,(,数据的比较：非头对头研究,),。,注：,TDF,治疗,8,年后，没有发现耐药的证据。,治疗策略,核苷类似物治疗未经治疗的慢性乙肝患者,长期给予强力、高耐药屏障核苷类似物，,是治疗的选择，不管肝病的严重程度,A,EASL.J Hepatol.2017 Apr 18.pii S0168-8278,(,17,),30185-X.,（新增首选药物,TAF,）,单药治疗的首选药物为：ETV,，TDF，TAF,B,不推荐LAM，ADV，TBV治疗慢性乙肝,C,检查项目,15,年中国指南核苷类药物治疗患者建议检测频率,17,年,EASL,ETV,、,TDF,、,TAF,治疗患者的监测,血常规,每,6,个月检测,1,次直至治疗结束,基线时检查,生化学指标,每,3-6,个月检测,1,次直至治疗结束,治疗期间，第一年,1,次,/3-4,个月，之后,1,次,/6,个月,HBV,DNA,每,36,个月检测,1,次直至治疗结束,治疗期间，第一年,1,次,/3-4,个月，之后,1,次,/6-12,个月,HBsAg/HbsAb/HBeAg/HBeAb,每,6,个月检测,1,次直至治疗结束,如果HBV DNA不可测，每12个月检测HBsAg定量，对于清除HBsAg的患者，应检测anti-HBs,其他检查,服用替比夫定的患者，应每,3-6,个月监测,CK,；服用,TDF,或,ADV,的患者应每,3-6,个月监测肌酐、血磷,接受核苷治疗的患者，均存在肾损害风险。,所有接受TDF治疗的慢性乙肝患者，均应监测血清肌酐及血清磷,.,治疗第1年内，每3个月监测肾脏功能，如果没有肾脏功能恶化，之后每6个月检测1次。对于肌酐清除率60ml/min或者血清磷2mg/dl的患者，需要密切监测肾脏功能。,治疗策略,ETV,、,TDF,、,TAF,治疗患者的监测,2015,年中国慢性乙型肝炎防治指南,EASL.J Hepatol.2017 Apr 18.pii S0168-8278,(,17,),30185-X.,EASL.J Hepatol.2017 Apr 18.pii S0168-8278,(,17,),30185-X,治疗策略,NA,药物长期治疗期间,HCC,的监测,长期接受NA治疗的患者，应,一直监测HCC,(,循证级别II-2，推荐级别1,),开始,NA,治疗时，对于肝硬化及中,/,高,HCC,风险评分的所有患者，,应强制筛查,HCC,(,循证级别,II-2,，推荐级别,1),治疗策略,2017,年,EASL,核苷类似物停药推荐意见,EASL.J Hepatol.2017 Apr 18.pii S0168-8278,(,17,),30185-X,指南明确指出，,NA,不能根除HBV,，罕见HBsAg消失。因此，对于绝大多数接受,NA,治疗的慢性乙肝患者需要长期治疗。对于HBeAg阴性慢性乙肝患者，应给予长期，也许是无限期核苷类似物治疗，仅在出现HBsAg消失时，才考虑安全停药,当确认HBsAg消失，伴或者不伴anti-HBs血清学转换,，可终止NA治疗,(,循证级别II-2，推荐级别1,),无肝硬化的,HBeAg,阳性患者，如果获得,稳定的,HBeAg,血清学转换，且,HBV DNA,不可测，并且至少完成,12,个月的巩固治疗,，可以终止,NA,治疗，但须保证停药后密切监测,(,循证级别,II-2,，推荐级别,2),部分无肝硬化,HBeAg,阴性患者获得,长期,(3,年,),病毒抑制如果能保证,NA,停药后密切监测,可考虑停用,NA,药物,(,循证级