T型管引流的若干问题课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,Your company slogan,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,T,型管引流的若干问题,一、,T,型管的发展史,二、置,T,型管的适应证,三、,T,型管的类型,四、,T,型管的应用范围,五、胆总管探查术后置,T,型管的优缺点,六、置,T,型管的注意事项,七、胆总管切开探查后不放,T,管引流,八、,T,管其他疾病的应用,一、,T,型管的发展史,1908,年，,kehr,介绍了著名的,T,型管引流方法，胆总管探查后关闭就一直用,T,型管引流的方法。,胆总管切开探查术后常规放置,T,型管，已有一百余年的历史，至今还在广泛使用。,T,型管的发展史,二、置,T,型管的适应证,一般用于胆总管或胆道引流。因此，以往凡是胆总管切开探查均放置,T,型管引流，也有不用,T,型管而直接缝合，但有漏胆汁的可能。其他手术用,T,型管的较少。,置,T,型管的适应证,三、,T,型管的类型,T,型管的类型,1,、型号,常用的,T,型管有长臂和横行的短臂，长臂,27cm,，短臂,10.5cm,，最细为,12,号，最粗为,24,号，中间有,16,、,18,、,20,、,22,号。根据胆管内径粗细，取适当粗细的,T,型管做胆管引流。,2,、类型,T,型管：一长臂，两短臂，三管腔相通，多用于胆总管探查后的引流。,Y,型管：用,T,型管制作而成，多用于胆肠吻合术，两个,Y,型管短臂放入左右肝管内。有已制成,Y,型管的产品。,T,型管的类型,一般修剪成半槽管。将短臂修剪成半槽管是,Maingot,首先制造，因此称,Maingot,半槽管。,一般两短臂,10.5cm,，在临床上不能全部放入胆管内，需剪去部分短臂，以适当长度放入胆管内，太长可能会阻塞左或右肝管，太短则固定不好，易滑出。,T,型管的类型,3,、,T,型管的修剪,T,型管的类型,也可将两短臂剪短，对长臂中央剪一小孔，引流胆汁。,T,型管用乳胶制成，对组织有刺激，将其放入胆管内，长臂引流至体外，在经过的路程中可形成窦道，拔管后自然闭合而愈。也有用硅胶制成的,T,型管，这种,T,型管对组织刺激较小，不易形成窦道，拔管后可发生胆漏，甚至引起胆汁性腹膜炎等，这种,T,型管已基本停止生产。,四、,T,型管的应用范围,应用范围,T,型管主要应用于胆总管探查术后，用,T,型管引流，以下情况可用：,1.,胆总管切开探查后，用,T,型管引流。,胆总管结石。,胆总管下端肿瘤，不能切除行外引流。,胰头癌或壶腹部癌不能切除，外引流。,应用范围,肝内胆管结石，行肝切除后，胆总管,T,型管引流。,肝外伤修复或肝切除后，胆总管引流。,肝癌行肝切除，有胆管损伤者，胆总管,T,型管引流。,胆管外伤（外伤性、医源性）修复后用,T,型管引流。,应用范围,2.,其他疾病手术中,T,型管引流。,十二指肠损伤，行十二指肠空肠吻合，经过吻合口用,T,型管引流。,胰腺假性囊肿，行囊肿空肠,Roux-en-y,吻合术，用,T,型管引流。,应用范围,3.,胆肠,Roux-en-y,吻合术，用,Y,型管引流。,如,whipple,手术，胆管损伤（胆管近端与空肠吻合），胆管下段梗阻（包括胰头癌、壶腹部癌），行胆管空肠侧侧吻合时用,T,型管或,Y,型管引流。,五、胆总管探查术后置,T,型管的优缺点,1.,优点：,引流胆汁。在术后胃肠功能没有恢复前，胃肠不蠕动，胆汁滞留于吻合口处，或,Oddi,括约肌痉挛使胆汁不能运行走或在胆管内停留，胆汁可通过针眼向外渗出，胆汁外渗可刺激周围组织发生炎症，最后可使吻合口附近瘢痕形成，而使吻合口狭窄。,T,管可支撑吻合口。胆肠吻合后，或胆管对端吻合后，,T,型管或,Y,型管可支撑吻合口，根据病情支撑时间，可支撑,3,月、,6,月、,9,月等不同时间。,术后通过,T,型管了解胆管内情况，观察引流量和引流物的颜色，并可造影了解胆管内情况或吻合口情况。,治疗用。如胆管内炎症、结石、出血等，可通过,T,管窦道用胆道镜取石，也可通过,T,管注入药物治疗，如胆道出血可注入止血药物，注入抗生素等。,胆道下端梗阻时，,T,管可引流胆汁缓解黄疸。,2.,缺点：,T,管给患者带来思想压力和生活上的不便，脱管、不能洗澡等。,需经常到医院换药。,可通过,T,管逆行感染。,3.,不置管的优点：,病人腹部无,T,管，不会产生心理及生活上的不便。,不会发生逆行性感染。,住院时间短，加快床位周转，节省病人费用。,胆汁进入消化道，帮助消化。,4.,不置管的缺点：,不能了解胆管内的情况及吻合口的情况。,如发生胆道出血、胆管残余结石，则不能通过,T,管的窦道取石、治疗等。,出现胆漏，可能发生腹腔积液或胆汁性腹膜炎等。,六、置,T,型管的注意事项,1,、,2,、,可根据病情需要，胆管内径大小选择合适的,T,型管，不能太粗也不能太细。,T,管应固定好，防止脱出：,T,型管放入胆管内，应上下活动,T,管，确定放入胆管内，如活动受限，可能放在夹层内，应重新置入。缝合胆管切开口时，上下两端可用,0,号丝线或,1,号丝线缝合，边距,1.5mm,即可，不能缝合的太多，以防胆管狭窄。,T,管应固定，以往用肠线（,3-0,号）缝合，先缝合,T,管上下胆管，然后将肠线结扎在,T,管上，现在用可吸收线，缝合方法同上。肠线,7-10,天吸收，可吸收线一个月吸收，无论哪种线固定,T,管，胆管要缝合少许，否则拔管时易撕破胆管，发生胆汁漏，甚至胆汁性腹膜炎。,3,、,4,、,T,型管经腹壁戳创引出，不能拉的过紧，要留有余地。拉的过紧，病人术后腹胀可能把,T,型管拉出。,T,型管在腹部皮肤也要缝合固定。腹带不能压迫,T,型管，应从腹带孔隙引出。,T,型管拔除：根据病人情况，选择拔管时间，拔管前最好经,T,型管造影，了解胆道情况。如胆管无扩张、无残石等异物，与十二指肠通畅，可拔管。,如不慎脱管，应立即再经窦道放管，最好是乳胶管，但乳胶管较软，不易放入，故多数情况下放入适当的导尿管。如脱管时间过长，超过,6,小时或更长时间时，一般从窦道放管难以成功。如无不良反应，可严密观察病情变化，如有腹部压痛、甚至有腹膜炎症状和体征者，需剖腹探查，重新安置,T,管，并吸净胆汁冲洗腹腔，同时肝下及小网膜孔放引流管。,5,、,6,、,Y,型管放置：多用于胆肠吻合时。,Y,型管放入胆管，两,Y,型管的短臂放入左右肝管，并将,Y,型管缝合固定在胆管粘膜上，以防脱出，但缝合粘膜时针不可缝的过深，以免将深部的门静脉缝住，缝合少许粘膜即可，并缝合,Y,管固定。,Y,管长臂应通过空肠潜行一段穿出，并荷包固定，最后经腹壁戳创引出体外，腹壁皮肤也要固定，同样,Y,管不能拉的太紧，避免腹胀使,Y,管脱出。,Y,型管放置的情况，是支撑还是引流，也要根据情况拔管，拔管前最好经,T,型管造影，了解胆管内情况，吻合口是否通畅等，再决定拔管。如造影发现,Y,型管已脱到空肠内，可拔管，因为已无引流意义。,Y,型管放置一定要固定好，再空肠潜行一段穿出并荷包缝合固定，从腹壁戳创引出，穿出口的腹膜要固定，腹部穿出口的皮肤也要固定，以防,Y,型管脱出。如,Y,型管术后已脱出，无法再放管。,7,、,T,管或,Y,管放置的部位：,T,管直接从切开的胆管口引出。如果胆管对端吻合，,T,管应从吻合口上或下戳创引出，绝对不能从吻合口引出。,Y,型管引出部位最好是从空肠潜行一段引出，这样引流通畅，引流效果好。也可从上提的空肠断端引出，也可从肝脏穿出引流，即相当,U,型管样引流。,七、胆总管切开探查后不放,T,管引流,1,、,一次缝合，不放任何引流。胆总管探查后不放置,T,管时一定要严格掌握适应证，以下情况可一期缝合：,肯定肝外胆道结石已取尽（可通过术中胆道镜等证实）。,证实胆总管下段及壶腹部通畅。,Oddi,括约肌功能正常。,胆总管局部炎症程度。,局部组织条件也要考虑。,术者的经验，手术时对上述情况作出正确判断。,如有以下情况不能行一期缝合，应用,T,管引流：,肝内胆管结石,梗阻性黄疸,胆管狭窄,急性梗阻性化脓性胆管炎和胆道感染,胆管损伤,胆道出血,胆管肿瘤,2,、用鼻胆管引流，可缝合切开的胆总管开口。,有发明一种硅塑料管，一端通过,Oddi,括约肌到十二指肠，另一端有一个膨大处，这个膨大可吸收。过,3-5,天后膨大吸收完毕，硅塑料管自然脱入肠腔，而随大便排出，或在,ERCP,下将管取出，这样也可将胆总管切开探查口一次缝合，不放,T,管。,3,、,八、,T,管其他疾病的应用,1,、,2,、,十二指肠外伤、肿瘤侵犯切除、其他疾病手术时十二指肠损伤修补困难，用十二指肠空肠,Roux-en-y,吻合，可在十二指肠内放,T,管，长臂通过吻合口，空肠内潜行一段引出，保证吻合口愈合起重要作用。,胰腺假性囊肿、囊肿空肠吻合、胰管空肠吻合都可用,T,管引流。胰管空肠吻合用,T,管引流好，但胰腺囊肿空肠吻合也可用其他引流管引流。,3,、,做引流管用。如无其他引流管，也可将短臂剪去，再剪侧孔作引流管用，但此管较硬，在使用时要注意，防止压迫肠管发生坏死穿孔。,谢谢,