直肠癌诊疗图解

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,直肠癌诊疗,图解,肿瘤中心三区 李土,华,直肠癌是我国最常见的消化道肿瘤之一，其中低位直肠癌占全部直肠癌的,70,左右,。,说,到直肠癌治疗，就不得不提放化疗后直肠全系膜切除术（,TME,，包括直肠、直肠周围系膜脂肪及周围淋巴结等）、新辅助放化疗。,图,1,肿瘤穿透直肠肠壁累及系膜脂肪和淋巴结，沿直肠系膜筋膜的切缘无肿瘤浸润，可行,TME,。,对直肠癌患者进行准确分期，有助于判断患者能否行,TME,以及是否需要新辅助放化疗,。,MRI,是直肠癌局部分期最准确的手段，让我们通过这篇图谱一起来学习一下。,ESMO,指南直肠癌术前分期检查建议,ESMO,直肠癌,TNM,分期的细分标准,T3,亚组,T3,肿瘤定义为侵犯超过直肠固有肌层，,但侵犯,的距离差异,很大。,ESMO,标准,:T3a,为肿瘤,1 mm,，,T3b,为肿瘤,1,5 mm,，,T3c,为肿瘤,5,15 mm,，,T3d,为肿瘤,15 mm,。,Shin,等分析,的,291,例,T3,直肠癌患者中，按侵犯深度将,T3,分为,4,个亚组,:T3a,为肿瘤,1 mm,，,T3b,为肿瘤,1,5,mm,，,T3c,为肿瘤,5,15 mm,，,T3d,为肿瘤,15 mm,，,5,年,DFS,在,4,个亚组人群中分别为，,86,5%,，,74,2%,，,58,3%,和,29%(P,0,001),。,盆腔的磁共振,(,特别是,高分辨成像序列的,T2,加权,成像,),，除了常规的,T,和,N,分期之外，,在,T3,的亚分期、环周切缘受累情况、腔外脉管,侵犯（,EMVI,）、以及盆腔淋巴结转移具有非常,明显的,优势,。,MRI,评估直肠癌肿瘤位置,直肠,位于肛门直肠交界处至乙状结肠之间，直乙交接约在肛缘以上,15 cm,处，距肛缘,15 cm,以上的肿瘤为乙状结肠肿瘤。,由于,MRI,无法确定肛缘，只能通过肛门直肠角判断（图,4,）。,图,4.,直肠癌位置划分：距肛门直肠角,15 cm,、,10,15 cm,、,5,10 cm,、,5 cm,的肿瘤分别为乙状结肠肿瘤、高位直肠癌、中位直肠癌、低位直肠癌,MRI,评估,T,分期,有,meta,分析显示，,MRI,评估肿瘤穿透直肠壁深度的敏感性达,94%,，并且能清楚显示周边盆腔软组织结构，所以,MRI,是标准的术前评估非表浅型直肠肿瘤的手段。,直肠内超声评估,T1,T2 MRI,评估,T3,T4,MR,有时,无法,区分肿瘤是局限于黏膜下层还是浸润至固有肌层,，,联合,直肠,内超声（,US,）能够更准确地区分,T1,和,T2,。,T1,分期，白色箭头示“,C”,形相对稍低信号病灶，黑色箭头示明亮高信号影,T2,分期，黑色箭头示环形的中等,信号,病灶，粗箭头示固有肌层局部变薄，白色箭头示固有,肌层外缘,光整,图,6.T2,期直肠癌,MRI,检测直肠周围组织浸润的敏感性为,82%,，肿瘤侵犯或促结缔组织增生反应均可表现为直肠周围浸润（图,7,），为了避免分期不足，出现直肠周围浸润即作为,T3,期肿瘤。,T3,分期，黑色箭头示不规则形的稍高信号病灶穿透固有肌层，粗箭头示固有肌层外缘可见毛刺样低信号,T4a,分期,，粗箭头示不规则形的中等信号病灶穿透固有,肌层并,侵犯腹膜返折。,T4b,分期直肠,下段环状狭窄，肿瘤侵犯邻近左侧,肛提肌,图,9.,直肠癌前列腺转移,CT,应用于直肠癌,T,分期的局限性,1.,分期不足或者分期过度。,2,.,原因：空间分辨率高，软组织分辨率低。,3,.MRI,禁忌症时选择。,图,1,患者男性，,53,岁，,CT,轴位片显示肿瘤与精囊腺间隙模糊，右侧精囊腺体积和密度无明显改变，,CT,过低诊断为,T3,期。术中发现肿瘤与右侧,精囊腺粘连,，切除了部分精囊腺组织，术后病理检查证实精囊腺旁见癌侵润,图,3-4,是两例,T2,期过度诊断为,T3,期的病人，,CT,影像见肿瘤处直肠外壁形状,不规则，脂肪间隙模糊，有条索状影。术前均诊断为直肠癌侵犯全层，术后病检为肿瘤侵犯肠壁肌层。,MRI,评估环周切缘（,CRM,）,用,MRI,术前检查以明确直肠肿瘤边缘和直肠系膜筋膜（,MRF,）间的关系，是治愈性,TME,是否可执行的解剖基础。,图,2.,直肠周围的系膜脂肪被,MRF,（红色箭头）包绕（,Pr-,前列腺，,V-,精囊）,CRM,指的是,手术,解剖表面，对应于直肠的无腹膜部。,CRM,阴性是指,肿瘤边缘,和手术切缘之间的距离,1 mm,，其局部复发率显著,低于,CRM,阳性的,肿瘤。,CRM,是局部复发最有力的预测因子。,CRM 2 mm,提示局部安全（图,3,）。,图,3.,环周切缘受累情况,图,8.T3,期,MRF+,直肠癌,除了,CRM,外，,MRI,还需要评估内容有,：直肠,周围或远隔淋巴结是否,转移,（,N,分期,）,T1,T4,期淋巴转移风险依次为,5%,10%,、,15%,20%,、,30%,、,50%,。,经直肠,US,、,CT,、,MRI,检查临近器官侵犯的敏感性相似，但,MRI,检测淋巴结转移的敏感性和特异性较差。,当淋巴结直径,5 mm,、边界不清或呈现异质性时可以确定存在淋巴结转移，但并非所有阳性淋巴结均能满足上述条件。,进行,N,分期时，所有的淋巴结均应纳入评估，研究显示较小的淋巴结同样存在恶性可能,。,晚期,MRF+,和,N+,肿瘤的预后欠佳（图,10,），这类患者需要接受更为积极的新辅助治疗,。,图,11.,直肠系膜外淋巴结转移的直肠癌,TME,后局部复发,标准的,TME,局限于直肠系膜内，因此若,MR,提示存在直肠系膜外淋巴结转移，应行更广泛的手术切除或巩固性的放疗。无论淋巴结浸润程度多寡（图,12,），均提示预后不良。,图,12.,直肠癌患者,T2,加权图像：少量直肠系膜外淋巴结转移（左）；红箭头：大量直肠系膜外淋巴结转移，且右侧边界不清（右）,ESMO,建议对直肠癌应根据,复发风险进行分层治疗,分层指标主要,依据,MRI,评价结果，包括肿瘤浸润深度（,T,分期）、,淋巴结,转移数目（,N,分期）、肿瘤距肛门的距离、,直肠系膜,筋膜（,mesorectal fascia,MRF,）和肠壁外,脉管,（,extramural vascular invasion,EMVI,）侵犯情况等,，最终,可分为极低危组、低危组、中危组和高危,组。,在,这四组中，极低危组可以不接受新辅助放,化疗,而直接手术,。,低危,组，,T1,2,期直肠癌,;,早期的,T3N0,患者，,M,I,评估肿瘤,浸润深度,5 mm,、,M,F,和,EMVI,未受侵犯，,并且,肿瘤位于提肛肌以上，可直接进行手术，若术后,病理,报告不良预后因素如存在淋巴结转移或环切缘,阳性,等，再补充行放化疗或化疗。,中危组，低位的,T2,期,，,T3,肿瘤浸润深度,5 mm,并且,M,F,未受侵犯,的,T3,期，存在淋巴结转移，或是部分,T4a(,如仅侵犯,部分,腹膜,),患者，新辅助放化疗对该类患者能有效,降低,局部复发率，放化疗具体选择长疗程或是短,疗程仍,有争议，但长疗程放化疗的优势是,pC,率更高。,高危组，,M,F,受侵犯的,T3,期直肠癌，以及,T4a,、,T4b,或,髂血管旁淋巴结转移的患者，长疗程的放化疗,后间隔,6,8,周手术是治疗的首选模式,，,如,高龄或是,不能,耐受长疗程放化疗的患者可考虑,5 5Gy,短,疗程放疗,。,常规分割放疗和短程快速,放疗,直肠癌术前放疗,方式目前,国际上最常用的术前放疗方式有两种：,常规,分割放疗和短程快速放疗,。,常规分割术前放疗方案，是给予患者盆腔,常规分割,放疗,DT 5050.4 Gy/2528 f,，休息,46,周,后进行,手术。,此时肿瘤组织坏死和纤维化明显，,可以达到,缩小肿瘤与降期的目的。同时周围组织急性射反应已经消退，降低了手术难度与并发症,。,缺点是,从发现肿瘤到手术治疗间隔时间长，增加了,远处转移,的几率，而且增加了患者经济上的负担。,短程快速术前放疗方案由瑞典学者提出，,具体为,给予患者,25 Gy/5 f/5 d,放疗，,48,小时内进行手术,。,对于,可切除的直肠癌 已有研究表明 短程放疗与常规放化疗的局部控制率和总体生存 相似,。,短程放疗与常规分割治疗相比降低了远处转移的可能，缩短了住院时间，并且减少了患者放疗的费用，更容易被患者和外科医生接受。,但缺点也很明显：术中出血、切口愈合不良、吻合口瘘等风险加大；间隔太短，没有给放疗充分发挥效果的时间。降期和保肛的作用减低。,短程放疗的肿瘤降期率低于常规放化疗,术前,放疗：选择,常规分割放疗或,短程放疗？,常规,放疗能带来更高的病理完全,缓解（,pathological complete response,，,pCR,）率（,16%vs 1%,）,。,Maas,M,的研究,表明,11,，,术前常规放疗能提高,患者,的局控率，并有,15%27%,的患者获得,pCR,，,而,pCR,率与预后相关。因此，常规分割放疗是目前,多数,放疗中心的首选,。,目前 指南推荐短程放疗可用于 或,期,的,直肠癌,但不推荐 期患者做短程,放疗。同时,强调了做短程放疗,需要,经过多学科团队讨论 预测患者是否有肿瘤降期的需要,并考虑,远期,毒性反应。,在指南中 对于评估为中危的患者 可选择短程放疗或常规放,化疗。,中危的危险因素包括,，,-,期，直肠系膜,筋膜 阴性和肠壁外脉管侵犯,阳性。,对于,或阳性的高危患者则不推荐做短程放疗,。,对于高龄或不能耐受长疗程放化疗的患者，可考虑,5 Gy5,次的短疗程放疗。,Thank,you for,attention!,