卒中防治---降压达标更多获益PPT课件

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,卒中防治,-,降压达标更多获益,张蓓 成都市第二人民医院,最新研究描述了卒中全貌，,中低收入国家地区承受更重负担,1690,万,69%,发病人数,患病人数,3300,万,52%,死亡人数,590,万,71%,伤残负担,1.02,亿,78%,红色字体,表示中低收入国家所占比例,柳叶刀,杂志于,2013,年发表了全球卒中负担研究，文章根据,2010,年全球疾病负担研究（,GBD 2010,）评估了,1990-2010,年全球和不同地区卒中的负担,该研究显示，每年全球新发卒中患者数、患者总数、死亡人数和伤残负担仍然很大，且日益增加，中低收入国家更明显,以,DALY,表示，单位：年,伤残调整生命年（,DALY,）：指从发病到死亡所损失的全部健康生命年，是一项反映伤残负担的指标，等于伤残所致健康生命损失年（,YLD,）与因早死所致生命损失年（,YLL,）的总和,Feigin VL,et al.,Lancet.2014;383(9913):245-54.,Rita V Krishnamurthi,et al.The Lancet Global Health.2013;1(5):e259-e281.,对脑卒中患者进行年龄、性别和城乡标化后，中国脑卒中的,患病率为,1.82%,，以此估算全国,40,岁以上的人群有,1036,万例,罹患过脑卒中,。,中国工程院院士、,2013,脑卒中大会学术委员会主席王陇德做了,国家卫生计生委脑卒中筛查与防治工程工作报告,。,报告指出：,报告指出，高血压是我国脑卒中第一位危险因素,我国卒中患者的伴随高危因素，,第一位是高血压,，其次是吸烟，低高密度脂蛋白胆固醇（,HDL-C,）血症位列第三。,1,2,3,4,5,6,7,8,男性,病例,医院,1,高血压,低,HDL,吸烟,高,HCY,糖尿病,高,TG,高,LDL,高,TC,医院,2,高血压,吸烟,高,HCY,高,HCY,糖尿病,高,TG,高,TC,高,LDL,社区,高血压,高,HCY,吸烟,低,HDL,高,TG,糖尿病,高,LDL,高,TC,女性,病例,医院,1,高血压,低,HDL,高,HCY,糖尿病,高,TG,高,LDL,高,TC,吸烟,医院,2,高血压,低,HDL,糖尿病,高,HCY,高,TG,高,TC,高,LDL,吸烟,社区,高血压,高,HCY,高,TG,糖尿病,低,HDL,高,TC,高,LDL,吸烟,排序,类别,脑卒中患者伴随危险因素分布情,况,（按检出率高低排序）,注：,HCY,：同型半胱胺酸；,TG,：甘油三酯；,TC,：总胆固醇,中国高血压与卒中的相对危险度远高于西方国家,研究者检索了中国,2004,年,1,月到,2010,年,12,月期间，高血压、血脂异常、肥胖、糖尿病和吸烟,5,个危险因素与卒中相关的所有观察性研究,结果显示，与其他,4,个危险因素相比，高血压是卒中的最强危险因素（经校正的,OR,为,2.755.47,），这种相关性中国比欧美更强,中国：高血压与卒中的经校正的,OR,为,2.755.47,美国：高血压与卒中的年龄校正后,RR,男性为,1.9,，女性为,2.3,英国：收缩压每增加,10mmHg,，卒中相对风险比,HR,为,1.22,Yong H,et al.,Cardiol Rev.2013 Mar;21(2):77-93.,我国卒中患者中，绝大多数都合并高血压,84%,的卒中患者合并高血压,高血压诊断标准：收缩压,140mmHg,，舒张压,90mmHg,PATS,研究是一项双盲，随机，安慰剂对照研究，入组,5665,名中国脑血管疾病患者，旨在研究降压治疗对于卒中复发和其他心血管事件的影响。,Hypertension Research(2009)32,10321040,高血压增加卒中复发风险,Circulation,2007,15(23):2969-2975.,收缩压（,mmHg,）,卒中复发,HR,舒张压（,mmHg,）,卒中复发,HR,与收缩压,119mmHg,者进行对比,与舒张压,79mmHg,者进行对比,血压管理是卒中患者二级预防中必不可少的部分,卒中患者的血压管理新思考,1,2,降压治疗的获益主要来自降压本身,稳定期卒中患者早期达标，获益更大,卒中二级预防降压目标和药物选择,3,PROGRESS,研究：降压治疗*减少任何种类卒中复发,Stroke.2004;35:116-121,PROGRESS,研究是证实降压减少卒中复发的最经典的临床研究之一。,双盲，随机研究，入组,6105,名有卒中史的患者，随机接受降压治疗（培哚普利）和安慰剂治疗,。,任何卒中的复发风险（,%,）,缺血性卒中患者,出血性卒中患者,*血压降低,9/4mmHg,SBP,每降低,10 mmHg,卒中复发风险降低,33%,J Clin Hypertens(Greenwich).2011;13;693702.,16,项荟萃分析，共纳入,40292,名卒中患者，结果显示降压治疗显著降低卒中复发风险：,SBP,每降低,10 mmHg,卒中复发风险降低,33%,中国,PATS,研究再分析：降压治疗显著降低脑血管疾病患者卒中和心血管事件风险,Hypertension Research(2009)32,10321040,PATS,研究是一项双盲，随机，安慰剂对照研究，入组,5665,名脑血管疾病患者，随机接受安慰剂和利尿剂治疗,终点事件发生率,/1000,患者年,P=0.005,P=0.002,P,0.001,P,0.002,非致死性卒中,所有非致死性心血管终点,致死性卒中,所有致死性心血管终点,降压治疗组,安慰剂组,HYVET,研究老年高血压患者,(80,岁,),卒中预防亦可从降压治疗中获益,NEJM-2008;358:1887-98,指南推荐血压管理是卒中二级预防的重要部分,2010,中国高血压防治指南,1,2012ESC,心血管事件预防指南,5,高血压指南,1.,中华心血管病杂志,.2011;39(7):579-616.,2.Journal of Hypertension 2013,31:12811357,3.Stroke,2011,42(1):227-276,2013ESC/ESH,高血压指南,2,2011AHA/ASA,缺血性卒中,/TIA,二级预防指南,3,2010,中国缺血性脑卒中和,TIA,二级预防指南,4,卒中指南,.,高血压是卒中的主要危险因素；,预防卒中复发，降压达标是关键,心血管事件预防指南,2011,中国心血管事件预防指南,6,4.,中华神经科杂志,2010,43(2):154-160.,5.European Heart Journal(2012)33,16351701,6.,中华神经科杂志,.2010;43(2):3-23.,国际最新指南再次强调降压的重要性,降压药物带来的获益主要是血压降低本身，降压外的特殊获益只占很少比重,2013ESH,高血压指南,2,JNC8,高血压指南,1,高血压治疗的主要目的是达到并维持血压目标值,2.Journal of Hypertension 2013,31:12811357,.,降压达标能带来诸多获益，但神经科医生普遍有这样的疑虑：,卒中发作后早期的血压下降会不会带来不良结局？卒中发作后多早可以开始降压治疗？,2013,欧洲高血压指南：,不推荐卒中发作一周内对血压进行干预，极高的,SBP,值除外,卒中发作后多早开始降压治疗现在仍存在争议,卒中急性期的血压变化,Journal of Hospital Medicine,2007,2(4):261,Stroke 2002;33:1315-20,发病,48,小时,82,的卒中患者存在高血压（,IST,研究）,脑灌注急性受损，系统血压升高,无高血压史的患者：平均血压可达,163/90 mmHg,曾经降压治疗的患者：平均血压可达,214/118 mmHg,应激性血压升高在卒中,24h,后降低,，并在随后的,10,天自然下降,患者,比例,%,200,评估卒中急性期降压治疗的临床研究,支持卒中急性期,降压治疗的临床研究,不支持卒中急性期,降压治疗的临床研究,缺血性卒中,ACCESS,CHHIPS,SITS-ISTS,NIND,出血性卒中,INTERACT,INTERACT 2(2013),ATACH,缺血性或出血性,BEST,；,INVEST,COSSACS,；,SCAST,出血性卒中降压：安全、可能改善预后,缺血性卒中未能取得一致结果,J Clin Hypertens,2011,13:205-211,最大规模卒中急性期降压研究：,SCAST,未观察到超早期降压在功能结局上的益处,vascular death,non-fatal stroke,or,non-fatal myocardial infarction,0.12,0.10,0.08,0.06,0.04,0.02,0,0,30,60,90,120,150,180,Candesartan,Placebo,Comports vascular endpoint,Follow-up(days),A,The Lancet 2011;377(9767):741-750,Expert Rev.Neurother 2011;9(6):691-696,Relationship between time-to-treatment,from stroke onset and good functional outcome,SCAST,研究的局限性,包含多种卒中亚型：缺血和出血,降压治疗时间启动太早：平均,18,小时,研究基线血压仅,171/90mmHg,入选患者平均年龄,71,岁，对降压更敏感,未评估血压变异性的影响,2013AHA,大会发布,“急性缺血性卒中患者降压治疗”试验结果：,试验目的,：,探讨降低血压对中国急性缺血性卒中（,AIS,）患者短期病死率及主要伤残情况的影响,试验方法：,随机对照试验，入组,4071,名,AIS,（发作时间在,48,小时内）患者，分为降压治疗组和对照组，前者,在,24,小时内将,SBP,降低,10-25%,，后者停用所有家用降压药。,主要终点：第,14,天或出院时及第,3,个月时死亡及重大伤残的复合终点。,次要终点：随访,3,个月期间复发性卒中、死亡及血管事件,结 论：,在症状出现后,48,小时内降压治疗不降低或增加,AIS,患者死亡及重大伤残,。,AHA 2013,科学年会发布一项最新临床试验,-,中国急性缺血性卒中患者降压治疗试验（,CATIS,试验）表明，,在卒中急性期初期降压未减少死亡及重大伤残。,CATIS,试验：降压治疗组患者在卒中发生后的,SBP,下降情况,降压治疗组,对照组,分组后时间（天）,小时,由此看来，,CATIS,试验结果也许可以帮我们打消这种顾虑：,对于发生缺血性卒中患者，在卒中发生早期（,48,小时内）启动降压治疗至少是安全的，不会增加死亡，伤残等不良事件的风险。,AHA/ASA,发布,2014,卒中和,TIA,二级预防指南,既往未接受降压治疗的缺血性卒中或,TIA,患者，若发病后数日血压持续,140/90mmHg,，应启动降压药物治疗，若发病前患者已接受降压药物治疗，应在数日后恢复治疗。,卒中急性期降压个体化治疗对策,了解不同卒中亚型血压变化规律，关注高危病例,血流动力性卒中或,TIA,、严重卒中、容量不足（进食不足）,严重血管狭窄、高肾素血管紧张素活性患者降压风险高,兼顾并存的内科疾病，评估获益,/,风险比,存在高血压脑病、主动脉夹层、急性肾衰、急性左心衰,或急性心梗的卒中患者需要紧急降压治疗,监测脑灌注为血压管理提供依据,连续单层,CT,扫描、,SPECT,、,MRI,、,TCD,