心脏功能标志物课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本版式,第二层,第三层,第四层,第五层,北京大学人民医院 许俊堂,正确应用心脏功能标志物,北京大学人民医院,许 俊 堂,心衰基础,心衰的病理生理,前向射血减少,LVEF,、,SV,、,CO,（,CI,）下降,后向瘀血,肺,V,瘀血、水肿（,LVEDP,、,PCWP,）,体,V,系统瘀血水肿（,CVP,）,神经内分泌系统激活,SNS,、,RAAS,和细胞因子,ANP,、,BNP,（,NT-proBNP,）,心衰,-,病因,心衰是心脏疾病的终末期，主要由左室收缩功能不全引起，主要病因有：,高血压,冠心病,心肌梗死后,原发性心肌疾病,(,心肌病,),瓣膜疾病,50%,的心衰病人患冠状动脉疾病，,75%,有高血压,心衰,-,患病率,2%,的西方人患有心衰，超过,70,岁患病率,10%,只有,50,的心衰病人能活过,4,年,由于人口老龄化和心肌梗死存活者增加，心衰的患病率不断增加,是老年人住院的主要原因,心脏病专家从全科医生接收的心衰患者中，大约,50,最初被误诊,慢性心力衰竭分级方法（美国指南）,阶段,A,有心力衰竭危险，但没有心脏结构性病变,阶段,B,有心脏结构性病变，但没有心力衰竭症状,阶段,C,有心力衰竭症状并有心脏结构病变,阶段,D,终末期病人需要特殊治疗,心力衰竭的类型,急性和慢性,收缩性,(EF 40%or 35%),和舒张性,左心、右心和全心,(,左房压高于,12mmHg;,右房高于,6mmHg,；两个心房均高于上述数值,),心房和心室,低排血量和高排血量,代偿性和失代偿性,心衰与心功能不全,心衰（,heart failure,）：,Symptomatic cardiac dysfunction,Subjective,Symptomatic,Failed heart?,心功能不全（,cardiac dysfunction,）,Asymptomatic or both,Objective,Asymptomatic,Failing heart?,心脏应力导致,心肌（脏）损伤,心脏肌钙蛋白,心功能改变,BNP,（,NT-proBNP,）,心功能不全（,EF,）,心衰（呼吸困难,EF,）,心衰的诊断,心衰面临的挑战,一半误诊,一半漏诊,一半不适当治疗,治疗过度,治疗不足,治疗延迟,心衰的诊断,病史,危险因素、心脏疾病、诱因,临床症状和体征,非特异,体检,ECG,病因,主观解释，缺乏标准化,胸片,超声心动,心脏结构和功能，主观,+,客观,NT-proBNP,（,BNP,）,客观,心衰的误诊和漏诊,误诊,呼吸困难,水肿,漏诊,早期心功能不全,舒张功能不全,BNP(NT-proBNP),的临床应用,心衰,/,心功能不全的生化标志物,高度敏感和特异,高度稳定,简易和快速检测系统,低成本,可重复性,脑型利钠肽（,BNP,）,Brain-type,Natriuretic Peptide,脑型利钠肽（脑钠肽）,心脏（心肌）应激、损伤和负荷增加的标志物,心脏功能（心衰）的唯一客观指标,心肌细胞,pre-proBNP,血液,信号序列,proBNP,NT-proBNP,BNP,-26,氨基酸,108,-26 -1,1 108,1 76,77 108,NT proBNP,的生物化学,由,proBNP,裂解为,NT-proBNP,和,BNP,NT-proBNP,：,N-,端脑钠肽前体,影响,BNP,表达和分泌的因素,心肌细胞的伸长，容量负荷增加,心肌缺血（不稳定性心绞痛时,BNP,增高）,心肌坏死（心肌梗死）,一些细胞因子的作用？,心肌的肥厚（左室肥厚）,BNP,的生理功能,促进尿钠排泄和利尿作用,扩张血管,拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（,RAAS）,NT-proBNP,与心功能不全,心衰标志物,心功能不全标志物,心功能标志物,NT-proBNP,诊断急性心衰,NT-proBNP,在急诊的应用,急性心衰的诊断,排除心衰,呼吸困难的鉴别诊断,急性心衰的诊断流程,对于急性心衰的诊断，临床对于有呼吸困难者应首先了解病史和进行体检，然后进行心电图、,X,线胸片和,NT-proBNP,检查,如果,NT-proBNP,低于,300pg/ml,，则排除心衰的诊断,如果,NT-proBNP,在,300-1800pg/ml,之间，应考虑年龄因素对诊断界值（,cutoff value,）的影响,如果,NT-proBNP,大于,1800pg/ml,，急性心衰的诊断基本成立,急诊室心衰的诊断流程,急性心衰诊断的年龄分层界值,BNP(NT-proBNP),与慢性心衰,制造商推荐,125/450 pg/ml,作为慢性心衰的切点,125 pg/ml,针对年龄,75,岁病人,99.7%,敏感性,51.7%,特异性,99.6%NPV,450 pg/ml,针对年龄,75,岁病人,99.0%,敏感性,33.0%,特异性,89.7%NPV,NT-proBNP,诊断慢性心衰切点,BNP,Time Since Randomization(months),Survival Probability,20,10,30,0,40,.50,.60,.70,.80,1.0,.90,9.7,14.3,20.7,32.4,BNP,(pg/ml),238,%,Mortality,Anand et al.Circulation,2003;107:1278,BNP and Prognosis in the Val-HEFT study,5000 subjects,LVEF 40%,NYHA II-IV,Receiving ACEI,Randomized to Valsartan or Placebo,Serial BNP Testing and Prognosis,ValHEFT study,Latini et al,Am J Med 2006;70:23-30,Mortality at 24 months,25.4%,22.7%,12.8%,7.9%,Median,n=1679,n=229,n=462,n=1370,low,low,high,low,low,high,high,high,Baseline,4-Months,Event Free Survival%,1600,1200,800,400,0,100,80,60,40,Heart Failure&/or Death,ns,*,*,Days,-50,-25,0,25,50,4,12,24,Months,Valsartan,Placebo,P,0.001,P,=0.006,P,0.001,*Least squares mean change SEM.,BNP,(pg/ml),Latini R.Circulation 2002,缬沙坦治疗对,BNP,的影响,Changes in plasma levels of brain natriuretic peptide(BNP)(expressed on a log scale)from baseline to three and six months in the placebo and spironolactone groups.,Rousseau MF.JACC 2002,严重心力衰竭中螺内酯改善神经激素水平,NT-proBNP,（,BNP,）与急性冠状动脉综合征,BNP,与缺血相关,Patients with non-ST elevation ACS,NT-proBNP adds substantial information toTIMI risk score and ACC/AHA classification,Bazzino et al.Eur Heart J 2004;25:1-8,0-2,3-4,5-7,NT-proBNP as predictor of short-termoutcome in patients with ACS:,PRISM,C Heeschen,C Hamm et al.Circulation 2004;110,Association between baseline NT-proBNP and cardiac event rate during 30 days of follow up(n=1392),250 pg/ml,Dynamic risk assessment in patients withACS using serial NT-proBNP measurements,Heeschen,C Hamm et al.Circulation 2004;110,Despite low NT-proBNP levels on admission(baseline 250 pg/ml),rapid decline over 72h indicated low cardiac risk during the following 27 days.,Patients with consistently high NT-proBNP level continued to be at increased cardiac risk,NT-ProBNP and Early Invasive Strategy,GUSTO IV study,James et al,AHA 2004,NT-proBNP,、肌钙蛋白,T,与,ACS,患者血管重建的效果,James SK,GUSTO-IV substudy.JACC.2006,NT-proBNP,（,BNP,）小结,BNP,（,NT-proBNP,）升高的潜在原因（心脏原因）,心衰,舒张功能不全,急性冠状动脉综合征,高血压伴左室肥厚,瓣膜性心脏病,(,主动脉缩窄，二尖瓣返流,),房颤,炎症性心脏疾病,BNP,（,NT-proBNP,）升高的潜在原因（非心脏原因）,急性肺栓塞,肺动脉高压（原发性或者继发性）,脓毒血症（可能由于组织低氧或者继发心肌抑制）,慢性阻塞性肺疾病伴肺心病或者呼吸衰竭,甲亢,急性或者慢性肾功能衰竭,腹水性肝硬化,BNP,在急诊室,的临床应用,急性心衰的诊断和排除诊断,心源性与肺原性呼吸困难的鉴别诊断,心源性与肺原性水肿的鉴别诊断,BNP,在心力衰竭,的临床应用,心功能不全的,早期诊断（还未出现血液动力学变化）,心力衰竭的排除诊断（高的阴性预测值）,心力衰竭的危险分层,心力衰竭的治疗决策,心力衰竭治疗效果的评估,BNP,在,ACS,的临床应用,对,NSTE-ACS,、介入治疗等患者进行危险分层,(,可与,Troponin T,联合检测,),和治疗决策,AMI,后采取个性化的恢复措施,ACS,病人中远期预后的判断,BNP,的临床应用,心脏移植术的指征,BNP,可能对确定哪些病人需要安装,ICD,有帮助,各种心脏相关因素心脏功能的评价,识别药物的心脏毒性作用,(,如肿瘤和精神病治疗时,),BNP,潜在的临床应用,在一般人群，,NT-proBNP,具有很强的死亡和心衰预测价值，可以使用,NT-proBNP,对高危人群进行危险评估,在老年人，,NT-proBNP,是预测一般人群将来发生死亡强有力的标志物,NT-proBNP,升高可以预测高血压患者发生死亡、心肌梗死和脑卒中可能性,在,50-89,岁的一般人群，,NT-proBNP,比,CRP,更能预测死亡和发生第一次心血管事件可能性,BNP,潜在的临床应用,慢性阻塞性肺部疾病、急性肺栓塞的危险分层,NT-proBNP,被用作手术患者术前风险评估，术后危险分层，和作为手术患者许多治疗决策的重要依据,对于先天性心脏病、瓣膜病手术时机的掌握，,NT-proBNP,也许会成为一个新的参考依据,有观察显示，房颤患者增高的,NT-proBNP,水平与将来发生脑卒中的可能性相关,