病毒性肺炎影像诊断 新PPT幻灯片

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病毒性肺炎影像学诊断,1,肺部感染性疾病概述,肺部感染性疾病影像征象,病毒性肺炎,肺部感染诊断思维,小结,2,概述,病因和病原诊断对于临床治疗具有重要价值,不同的病因和病原引起的肺炎其用药不同,分析肺炎的病灶形态、分布与治疗用药后影像动态变化,实现病因和病原诊断,3,概述,影像表现受基础疾病的影像和患者年龄、免疫状态的影响,eg:,不同免疫状态的患者的患病谱不同,4,肺炎的病理是影像诊断的基础,每一种影像表现都有其特定的组织病理学基础,影像征象,5,影像征象,-1.,细支气管炎,病理改变：,细支气管内细胞、粘液的填充和细支气管壁增厚；细支气管狭窄,直接征象：小叶中心结节、树芽征、细支气管壁增厚,间接征象：细支气管狭窄产生的空气潴留和马赛克灌注,6,影像征象,-1.,细支气管炎,树芽征：有芽有果,树芽征,7,树芽征,8,细支气管壁增厚,细支气管壁增厚,小叶间隔增厚,小叶中央结节,9,细支气管炎,10,马赛克灌注,11,呼气末气体潴留,呼气末正常肺实质,呼气末正常肺实质,马赛克灌注,影像征象,-1.,细支气管炎,12,呼气末马赛克灌注,吸气末未见明显异常,影像征象,-1.,细支气管炎,气体潴留原理,13,影像征象,-1.,细支气管炎,病因：,感染性疾病：,病毒、分支杆菌、支原体、,衣原体、细菌及真菌感染的早期,非感染性疾病：很少见,胶原血管性疾病（类风湿病、干燥综合征）、泛细支气管炎,14,意义,:,1.,婴幼儿不会屏气，胸部,CT,质量差,婴幼儿胸部,CT,见到马赛克灌注，提示细支气管炎为主的肺部感染,2.,准确理解肺部感染的阶段,影像征象,-1.,细支气管炎,15,影像征象,-2.,磨玻璃影,定义：在低密度肺野的背景上出现略高密度影，边界可清或不清，透过其中可显示肺纹理,病理：,肺气腔不完全充盈或轻度肺间质的增厚,既可以发生于肺间质又可以发生于肺实质,16,影像征象,-2.,磨玻璃影,17,GGO,18,GGO,19,病因：,PCP,（卡氏肺孢子虫肺炎）、,CMV,肺炎（巨细胞病毒性肺炎）、肺出血等,局限性磨玻璃影,有时提示为肺腺癌的早期阶段,影像征象,-2.,磨玻璃影,20,病理,:,肺泡腔内的气体被病理性液体或细胞替代,肺实变是肺部感染的最严重阶段,其早期阶段可能为气腔结节、磨玻璃影,影像征象,-3.,肺实变,21,22,病因：,细菌、真菌及病毒感染、分支杆菌感染,中性粒减少的患者要考虑真菌感染的可能,影像征象,-3.,肺实变,23,病理：支气管保持通畅,见于大叶性肺炎等,影像征象,-4.,空气支气管征,24,影像征象,-5.,多发结节,要结合结节的大小、分布、形态，患者的免疫状态综合分析,粟粒结节：,1-3mm,小叶中央结节：,气腔结节：,4-10mm,通常反映存在细支气管周围实变，并因此呈小叶中心分布。,病变早期,25,粟粒型肺结核,26,气腔结节,小叶中央结节,27,气腔结节,28,空洞型结节：,化脓性栓塞、侵袭性曲霉菌病、韦格肉芽肿,脓毒性肺栓塞：常见于留置导管和静脉内给药的患者,双侧结节影，常伴有空洞形成，多见于肺周和肺下野,基底贴近胸膜的楔形实变区，可有空洞形成,影像征象,-5.,多发结节,29,30,结节伴晕征：,侵袭性肺曲菌病、念珠菌病、结核球等,影像征象,-5.,多发结节,31,32,同一个病人，,NTM,多发结节,33,球形肺炎、局限性慢性肺炎、局限性机化性肺炎、炎性假瘤、结核球、隐球菌性肉芽肿,硬化性血管瘤、支气管囊肿、错构瘤、肺癌,影像征象,-6.,单发结节,34,病毒性肺炎,病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎，可以形成典型的毛细支气管炎，感染可波及肺间质与肺泡而致肺炎。,病理基础是肺泡炎或细支气管周围炎。,35,病毒性肺炎,病理改变分两种：,气管支气管炎、细支气管炎、细支气管周围炎、肺间质性炎,呼吸道合胞病毒、肺炎支原体,弥漫性肺泡损伤 均匀或片状实变或磨玻璃影,冠状病毒,36,成人病毒性肺炎可分为两种临床类型：,在健康宿主体内所谓的不典型肺炎,流感病毒,A,型和,B,型可引起免疫正常成人的大部分病毒性肺炎,免疫缺陷宿主体内的病毒性肺炎,免疫缺陷宿主易感染巨细胞病毒、疱疹病毒、麻疹病毒和腺病毒,病毒性肺炎,37,1.,发热、头痛、肌肉酸痛、四肢乏力、咽喉痛等病毒血症症状,2.,干咳、憋气（细支气管炎和间质性肺炎）,发生弥漫性肺泡损伤时会出现较顽固的低氧血症,3.,血常规：,WBC,基本正常，淋巴细胞升高,4.,血清学见特异性病毒抗体阳性,（,巨细胞病毒抗体、,EB,病毒抗体等）,病毒性肺炎,临床表现,38,细支气管炎、细支气管周围炎、肺间质性炎,细支气管炎：,细支气管壁增厚伴管腔狭窄、树芽征、气 腔阻塞、气腔阻塞和空气潴留、呼气末马赛克灌注、小片状磨玻璃影,气腔阻塞和空气潴留可以是婴幼儿细支气管炎的主要或唯一征象,气腔结节：,4-10mm,，小叶中心分布，边缘模糊,气腔结节融合可见小片状实变,肺间质炎：,网格影、线条影、磨玻璃影（两中下肺为主）,病毒性肺炎,-,影像表现,39,病毒性肺炎,-,影像表现,40,病毒性肺炎,-,影像表现,41,弥漫性肺泡损伤（快速进展性肺炎）,均匀或片状实变或磨玻璃影,病毒性肺炎胸腔积液较少见,病毒性肺炎,-,影像表现,42,CMV,43,禽流感,44,45,病例,1,李某，男，,37,岁，病案号：,以,“,发热、咳嗽,10,天，伴气短,5,天，加重,1,天,”,为诉于,2017,年,12,月,28,日入院。,患者,10,天前受凉后出现发热、咳嗽，伴流涕，最高体温,38.8,，咳少量白痰，自行口服,“,感冒药物（具体不详）,”,，效果差，症状无缓解，,5,天前出现气短，活动后明显，咳黄色粘稠痰，间断痰中带血，为求诊治入院。,46,入院检查,体温,36.8,，脉搏,97,次,/,分，呼吸,25,次,/,分，血压,123/69mmHg,。双肺叩诊实音，双肺呼吸音增粗，双肺可闻及干湿性啰音。,血常规白细胞,5.07,109/L,，中性粒细胞,74.4%,，,C,反应蛋白,41.70mg/L,，,PCT0.52ng/ml,。血气分析：,PH,值,7.40,，氧分压,61mmHg,，二氧化碳分压,24mmHg,，总二氧化碳,15.6mmol/L,，碳酸氢根,14.9mmol/L,。,肝功能异常，谷丙转氨酶（,ALT,）达,93.5U/l,，天门冬氨酸氨基转移酶,167.9U/l,，白蛋白,26.6g/L,。,心肌酶指标提示明显升高：肌酸激酶（,CK,）达,1724.7U/L,，肌酸激酶,-,心肌同功酶（,CK-MB,）,29.3U/L,，,LDH,达,1112.8U/L,。,痰培养：铜绿假单胞菌（,MDA-PA,）,呼吸道病原体普,IgM,检测阴性,47,48,49,50,诊断,重症肺炎（考虑流感病毒）,型呼吸衰竭,感染性休克,多脏器功能损害,51,治疗,52,12,月,29,日,12,月,31,日,53,1,月,06,日,1,月,02,日,54,55,病例,2,叶某某，男，,35,岁，病案号：,D0150676,反复发热,4,天于,2006,年,1,月,30,日入院。,于,2006,年,1,月,26,日桑拿浴后出现畏寒、发热，体温达,38,，次日出现头颈痛，给予氨苄西林,+,双氯西林抗感染治疗，效果欠佳。查血常规：白细胞,9.9,109/L,，中心粒细胞,77,，尿常规：蛋白,2+,，红细胞,3,6,个,/,高倍视野，收入住院。,56,入院检查,体温,39.5,，脉搏,106,次,/,分，呼吸,20,次,/,分，血压,120/70mmHg,。双侧扁桃体,1,肿大，双肺呼吸音增粗，未闻及干湿性啰音,白细胞,9.7,109/L,，中性粒细胞百分比,77.9,肝功能异常，谷丙转氨酶（,ALT,）达,76U/l,，血糖,8.4mmol/L,心肌酶指标提示明显升高：肌酸激酶（,CK,）达,1240U/L,，肌酸激酶,-,心肌同功酶（,CK-MB,）,88U/L,，,LDH,达,587U/L,痰培养：草绿色链球菌,口咽含漱液及气管吸取液送省疾病中心检测，,RTPCR,法检测出乙型流感病毒,57,发病后第,4,日患者胸片显示以右下肺为主的少量斑片状阴影，至第,5,日胸部,CT,就显示双下肺实变，病情明显进展。至第,8,日患者肺部病变达高峰，进一步加重，表现为双中下肺实变，双侧肋膈角消失。,58,C1,C2,C3,发病后第,4,天 发病后第,8,天 发病后第,5,天,59,60,61,诊断,重症肺炎（,B,型流感病毒）,型呼吸衰竭,肺炎旁积液，心包积液,多脏器功能损害,感染性休克,62,治疗,使用无创,BIPAP,呼吸机通气，吸氧流量,10L/l,PB700,呼吸机无创鼻面罩通气，,PSV+PEEP,模式，压力支持,18cmH2O,，呼气末正压（,PEEP,）,4cmH2O,拜复乐,0.4 Q12h,丙种球蛋白,20g,5,天,金刚烷胺,0.1,每日,2,次,清开灵冻干,1.2 ivgtt qd,10,天,63,最高体温：第一天：,39.6,第二天,: 38.4,第三天：,37.2,复查胸部,CT,：肺部实变基本吸收，只遗留双侧胸腔积液，抽液检验提示肺炎旁积液,64,65,66,呼吸道合胞病毒,RNA,病毒,婴幼儿上下呼吸道感染的常见原因，成人少见,RSV,细支气管炎：,肺过度膨胀、支气管壁增厚、支气管周围阴影,小叶中心结节和树芽征,RSV,肺炎：双肺斑片状实变,67,肺移植受者的呼吸道合胞病毒感染,Case 1,男，,30,岁，因囊性纤维化作双肺移植,.,左图示细支气管壁增厚，管腔扩张,.,右图良好显示树芽征,68,呼吸道合胞病毒,Case 2.,男，,49,岁，因肺纤维化作左肺移植，呼吸道合胞病毒感染,.,左肺见细网格影，原本的右肺见,GGO,，牵拉性支气管扩展和蜂窝影,69,呼吸道合胞病毒,Case 3.,女，,55,岁，因肺气肿行左肺移植,.CT,示左侧空气支气管征、左肺上叶尖段气腔实变和弥散的,GGO,70,巨细胞病毒性肺炎,肾移植术后,3,个月，巨细胞病毒性肺炎。,胸部平片见两上肺散在斑片状淡泊渗出影,巨细胞病毒性肺炎同一病例。次日,CT,示两上网状,模糊影，肺间质浸润为主病变,3,天后胸片，出现大片实变并且进展迅速,71,72,影像表现：,局灶或多灶实变及磨玻璃影,中下肺野,主要位于肺外带,无树芽征及胸腔积液,SARS,73,SARS Case 1,74,SARS Case2,，女，广泛,GGO,SARS,75,SARS,早期：,小片状磨玻璃影,周边分布的多发小片状,GGO,多见,进展期：,进展变化快,主要为,累及多叶的多发磨玻璃影，,多合并间质改变,吸收期：,间质改变合并磨玻璃影,吸收缓慢,随访：,部分患者,肺间质增生和纤维化,76,发病初期,72h,后白肺,治疗,28,天后,治疗,58,天后,SARS,，,Case 3,，男,动态演变,77,SARS,，,Case4,，男性患儿,SARS,动态演变,入院,72h,后,78,79,病理改变：细支气管炎及细支气管周围炎,+,肺泡损伤,早期：,炎症浸润,性改变，,可在短期内迅速扩散,，支气管阻塞时发生,肺不张,（两肺下叶多见）,进展期：,局灶性,肺实变,可伴支气管充气征,部分病例：两肺间质性浸润，以肺门为中心呈放射状炎性浸润向周边扩张，可有胸腔积液和气胸,重症期：,短期内迅速出现,肺水肿,（,两侧以肺门为中心蝶形实变影,）和心包积液，,ARDS,随访,:,部分病例也可遗留纤维化病灶,禽流感（,H5N1,）,-,影像表现,80,禽流感,-Case 1,首次胸片,48h,后,81,72h,后,96h,后,59d,后,82,该患者入院第,4,天死亡,入院第,1,天,入院第,2,天,入院第,4,天,禽流感,-Case 2,83,禽流感,-Case 3,症状出现后第,7,天,症状出现后第,14,天，空洞出现,症状出现后第,65,天,84,H1N1,影像表现,非重症甲型,N1H1,流感：,大多数病例临床症状比较明显，,胸片和,CT,无异常发现,部分病例：,细支气管炎和周围炎、,小叶性肺炎症,胸片,:,肺纹理增粗、模糊，小斑片影,85,非重症甲型,N1H1,流感,HRCT:,小叶中心结节、网格结节征、小叶间隔增厚、线样征,小叶实变、小片状多小叶的磨玻璃影、铺路石征,无明显胸腔积液,86,Case1,女，,81Y,，发病第,3d,，两肺上叶磨玻璃影，小叶中心结节，小叶间隔增厚，可见“树芽征”,H1N1,87,Case2 ,女，,39y,，发病第,3d,。左肺下叶多个小叶磨玻璃影，融合成片，可见支气管充气征，网格结节征,H1N1,88,重症,H1N1,磨玻璃密度影和片状实变影,可合并网格影、线条影、小叶间隔增厚,重力区,（,两中下肺，两肺背侧,）和肺野周边、支气管周围明显,非重力区,可出现肺气囊,部分病人合并肺栓塞,89,2009-12-29,2009-12-31,2010-01-04,Case 3,男，,36y,重症,H1N1,90,影像表现：,双肺野多发,大片状融合的实变,影及支气管周围广泛分布的磨玻璃影,正压通气可导致肺气囊破裂，形成,气胸,及皮下气肿,危重症患者肺内病灶,进展迅速,，甚至,1,日内病灶就有很大变化,合并,ARDS,属于危重患者,危重,H1N1,91,H1N1,Case 4 ,危重型,SARS,92,09-12-1,09-12-5,09-12-7,09-12-9,Case5,57,岁，男，,危重型,H1N1,因病情过重死亡,93,09-12-11,09-12-13 0:00,12-13-1:00,09-12-14,Case5,57,岁，男，,危重型,H1N1,因病情过重死亡,94,09-12-23 10,:,00,09-12-23 23,:,30,H1N1-Case 6,09-12-24,95,09-12-26,09-12-27,该患者最终康复出院,H1N1-Case 6,09-12-25,96,97,小结：细菌、真菌、病毒性肺炎的鉴别,细菌性感染,多表现为肺部,段性或叶性实变,病毒性感染,表现为,细支气管炎,及细支气管周围炎（,气腔结节,）、,散在的磨玻璃影及小叶间隔增厚,、,局限的小叶性肺实变,；以弥漫性肺泡损伤为主要表现的病毒感染早期表现为,弥漫的磨玻璃影,，危重阶段表现为,大片状实变,真菌感染,在,免疫正常患者,为,结节,肉芽肿样病变，临床症状不明显；在,免疫缺陷患者,表现为,多发结节伴晕征、胸膜下楔形肺梗死、空洞及空气新月征、大片状实变或弥漫粟粒结节,等，多有,严重中性粒细胞缺乏,的基础，有,高热、顽固性缺氧,等临床症状,（肺动脉栓塞）,98,诊断思路（流程）：,先从临床入手,了解免疫缺陷的类型与严重程度,推测最可能引起感染的病原体,再分析影像表现,推测引起该种表现的可能致病菌,最后临床和影像结合,推测可能诊断,建议病原学检查或治疗后复查，证实诊断,强调先看病史，再看图像！,小结,:,肺部感染性疾病的影像学诊断思维,99,Thank You!,100,