慢病自我管理小组汪家社区卫生服务中心

,*,成都中医药大学第三附属医院,慢病自我管理小组,文翁家庭医生,四川大学华西医院,住院医师规范化培训述职报告,四川大学华西医院,住院医师规范化培训述职报告,*,文翁家庭医生,【要点】,一、基于探索慢病自我管理的初衷？,二、支持条件与优势有哪些？,三、具体做法,四、我们收到的效果,五、在实施过程中遇到的问题,六、下一步打算怎么做？,基于探索慢病自我管理的初衷？,慢性病（,NCD,）,:,是一种潜伏期长，一旦发病，就不能治愈，且很难治愈的非传染性疾病。,其特点为：,具有病程长，病因复杂，健康损害和社会危害严重等特点。包括一切因生活方式和环境因素造成的，以及可以通过,良好的生活方式和环境因素改善,进行外因调控的慢性非传染性疾病。,1.,服务对象依从性差导致管理的不连续性,（传统模式）,2.,培养服务对象主动性健康自我管理意识,（自我管理）,3.,相互交流实现慢病治疗经验分享,（自我管理）,4.,卫生主管考核部门注重内涵考核的趋势,（绩效考核需要）,5.,文翁社区具有慢病治疗门诊，具备丰富的临床诊治资源，并可通过院内外转诊为服务对象提供连续性的慢病诊治服务,（有门诊专职医师）,6.,我们有社区巡回讲座成功经验和糖尿病健康教育实践,（有从事健康教育的专职工作人员）,启发于慢病管理文翁实践,源于上海学习最新数据,过去,50,年里，慢性病已成为人类死亡的第一位原因，占人群疾病谱的首位，占卫生保健费用的绝大部分。,我国,1996,占总死因,81%,1994,患病率,32.3%,1994,治疗费占卫生总费用的,28.9%,对于慢性病：,传统的临床医疗服务不行：作用有限、费用昂贵,公共卫生服务也不能有效阻止慢性病的增加：,绝大多数与人口老龄化有关,-,摘自,复旦大学公共卫生学院,-,傅华,1.2011,年工作思路,2.,文翁中联信息系统管理情况,（统计数据截止,20110714,）,文翁慢病管理最新数据解读,如何实现？,传统模式,自我管理模式,慢病自我管理文翁实践历程,强调以门诊治疗为核心的慢病管理,实践中的支持条件和优势有哪些？,1.,具有慢,病,病诊治,资,资源,（有门,诊,诊专职,医,医师）,2.,具有健,康,康教育,经,经验资,源,源,（有从,事,事健康,教,教育的,专,专职工,作,作人员,）,）,3.,有固定,慢,慢病管,理,理服务,对,对象,（门诊,有,有较为,固,固定的,诊,诊治对,象,象）,4.,我们的,服,服务具,有,有较强,的,的诚信,服,服务体,系,系,（慢病,服,服务对,象,象对我,们,们有较,强,强的依,从,从性）,5.,慢病服,务,务对象,对,对社区,医,医疗和,服,服务较,为,为熟悉,（对提,高,高依从,性,性有帮,助,助）,6.,医、护,、,、管分,工,工明确,，,，协同,作,作用,（利于,对,对各自,岗,岗位做,到,到专业,化,化，利,于,于优质,资,资源各,司,司其职,）,）。,我们正,在,在怎么,做,做？,慢病自,我,我管理,慢病对,象,象,全科医,师,师诊治,助理医,师,师登记,慢,慢病诊,治,治信息,健康促,进,进指导,社区护,士,士完善,信,信息资,料,料,指导用,药,药方法,开,开具,健,健康教,育,育处方,分工明,确,确 协,同,同作用,前期调,查,查,指有针,对,对性的,对,对辖区,内,内常见,病,病的人,群,群进行,了,了解，,熟,熟悉高,血,血压，,糖,糖尿病,，,，冠心,病,病，慢,阻,阻肺，,失,失眠症,等,等疾病,的,的分布,状,状况以,及,及病人,的,的需求,。,。,方法：,1.,病人的,分,分组,中联,软,软件里,的,的病人,（,（熟悉,的,的，平,时,时管理,起,起来的,，,，有联,系,系的，,依,依从性,好,好的病,人,人等等,）,）按病,种,种分类,前期调,查,查,以海,报,报的形,式,式张贴,到,到院落,，,，自愿,报,报名的,形,形式参,加,加,根据病,人,人的需,求,求，分,成,成每组,20,个人的,小,小组，,每,每组选,个,个志愿,小,小组长,（,（需前,期,期培训,）,）,明确主,要,要的医,生,生和护,士,士，责,任,任明确,，,，团队,合,合作,根据目,前,前情况,先,先分,高血压,组,组（,11,人）,和,糖尿病,组,组（,11,人）,实施方,法,法,主要课,程,程安排,（,（暂定,）,）,1.,糖尿病,的,的合理,营,营养,2.,高血压,与,与摄盐,的,的关系,3.,健身,/,锻炼,4.,如何处,理,理生气,.,忧郁等,不,不良情,绪,绪,5.,药物的,使,使用,6.,如何与,人,人交流,（,（与医,生,生的配,合,合）,统一上,课,课形式,第一课,1.,组员自,我,我介绍,。,。找出,共,共同的,问,问题,2.,课程概,述,述和任,务,务,3.,具体授,课,课内容,4.,共同讨,论,论，总,结,结,5.,专科医,生,生就讨,论,论问题,进,进行专,业,业化指,导,导和更,正,正,授课前,的,的准备,1.,培训授课,者,者（试讲,）,）,2.,小组长的,带,带头自我,介,介绍方法,3.,课件的准,备,备，图表,以,以及相关,的,的问卷表,具体做法,1.,需要中间,力,力量：,居委会的,帮,帮助（场,地,地）,社会资源,的,的利用,提供水，,笔,笔，电脑,，,，礼物以,及,及邀请相,关,关专家等,2.,授课内容,多,多样化,以讲课为,主,主结合病,友,友的交流,，,，座谈等,多,多种形式,3.,慢病内容,以,以指南为,准,准，规范,化,化指导,4.,前期一个,月,月一次，,根,根据实施,情,情况做适,当,当调整,慢病自我,管,管理实践,举,举例,我们收到,的,的效果,1.,通过慢病,自,自我管理,和,和全,5,接诊模式,获,获取了详,细,细的慢病,相,相关信息,资,资料，保,证,证了其信,息,息的真实,和,和准确,2.,提高了病,员,员的自主,性,性和积极,性,性，在达,到,到病员自,我,我管理中,，,，家庭医,生,生仅起到,引,引导作用,；,；,3.,为慢病患,者,者、医患,之,之间提供,了,了一个自,由,由的信息,交,交流平台,4.,医、护、,管,管分工协,作,作，各司,其,其职，协,同,同作用提,高,高了慢病,诊,诊治和管,理,理的质量,，,，保证了,依,依从性,5.,顺应慢病,绩,绩效考核,趋,趋势，对,慢,慢病管理,内,内涵建设,探,探索了一,种,种可持续,的,的方法,自我管理,与,与传统模,式,式的比较,（一）慢,性,性病自我,管,管理的模,式,式与传统,的,的保健服,务,务 模,式,式比较，,最,最大的不,同,同：病人和卫,生,生保健人,员,员的角色,不,不同、医,-,患关系不,同,同！,我们遇到,了,了哪些问,题,题？,如何实现,三,三者有效,组,组合并实,现,现分享？,家庭医生,社区护士,慢病对象,1.,需要更多,家,家庭医生,团,团队的参,与,与，形成,组,组合优势,2.,病人对门,诊,诊一体化,的,的全科,5,接诊模式,认,认识不够,，,，前期依,从,从性差,（现在有,所,所改观）,3.,如何实现,服,服务对象,的,的认可,？（,1.,对信息档,案,案的认可,；,；,2.,对慢病诊,治,治效果和,标,标准的认,可,可；,3.,如何体现,其,其主动性,的,的认可。,）,）,4.,分享模式,有,有待优化,（分工与,协,协同的优,化,化和平衡,组,组合）,5.,如何寻求,一,一种可持,续,续的慢病,自,自我管理,模,模式？,我们下一,步,步打算怎,么,么办,1.,医、护、,管,管分工明,确,确的前提,下,下，进一,步,步协同,2.,加强和院,内,内慢病科,室,室的联系,和,和资源共,享,享,3.,对慢病自,我,我管理小,组,组的活动,形,形式做进,一,一步的优,化,化,4.,加强对适,宜,宜技术规,范,范丛书的,组,组内培训,和,和学习,？（为慢,病,病对象提,供,供专业化,的,的指导）,敬请领导,指,指导,9,、静夜四无,邻,邻，荒居旧,业,业贫。12月-2212月-22,Saturday,December 31,2022,10,、雨,中,中黄,叶,叶树,，,，灯,下,下白,头,头人,。,。11:44:3311:44:3311:44,12/31/202211:44:33AM,11,、以我,独,独沈久,，,，愧君,相,相见频,。,。12月-2211:44:3311:44,Dec-2231-Dec-22,12,、故人,江,江海别,，,，几度,隔,隔山川,。,。11:44:3311:44:3311:44,Saturday,December31,2022,13,、乍见翻疑,梦,梦，相悲各,问,问年。12月-2212月-2211:44:3311:44:33,December 31,2022,14,、,他,他,乡,乡,生,生,白,白,发,发,，,，,旧,旧,国,国,见,见,青,青,山,山,。,。,。,。31,十,十,二,二,月,月202211:44:33,上,上,午,午11:44:3312,月,月-22,15,、比,不,不了,得,得就,不,不比,，,，得,不,不到,的,的就,不,不要,。,。十二,月,月2211:44,上,上午12,月,月-2211:44,December31,2022,16,、行动出,成,成果，工,作,作出财富,。,。2022/12/31 11:44:3311:44:33,31 December2022,17,、做前,，,，能够,环,环视四,周,周；做,时,时，你,只,只能或,者,者最好,沿,沿着以,脚,脚为起,点,点的射,线,线向前,。,。11:44:33,上,上午11:44,上,上午11:44:3312月-22,9,、没,有,有失,败,败，,只,只有,暂,暂时,停,停止,成,成功,！,！。12,月,月-2212,月,月-22,Saturday,December31,2022,10,、很,多,多事,情,情努,力,力了,未,未必,有,有结,果,果，,但,但是,不,不努,力,力却,什,什么,改,改变,也,也没,有,有。,。,。11:44:3311:44:3311:44,12/31/202211:44:33AM,11,、成功就,是,是日复一,日,日那一点,点,点小小努,力,力的积累,。,。12月-2211:44:3311:44,Dec-2231-Dec-22,12,、世间,成,成事，,不,不求其,绝,绝对圆,满,满，留,一,一份不,足,足，可,得,得无限,完,完美。,。,。11:44:3311:44:3311:44,Saturday,December31,2022,13,、不知香,积,积寺，数,里,里入云峰,。,。12月-2212月-2211:44:3311:44:33,December31,2022,14,、意志,坚,坚强的,人,人能把,世,世界放,在,在手中,像,像泥块,一,一样任,意,意揉捏,。,。31,十,十二月202211:44:33,上,上午11:44:3312月-22,15,、楚塞三,湘,湘接，荆,门,门九派通,。,。十二月2211:44 上午12月-2211:44,December31,2022,16,、少年十五,二,二十时，步,行,行夺得胡马,骑,骑。2022/12/3111:44:3311:44:33,31 December 2022,17,、空,山,山新,雨,雨后,，,，天,气,气晚,来,来秋,。,。11:44:33,上,上,午,午11:44,上,上午11:44:3312,月,月-22,9,、杨柳,散,散和风,，,，青山,澹,澹吾虑,。,。12月-2212月-22,Saturday,December31,2022,10,、阅读一切,好,好书如同和,过,过去最杰出,的,的人谈话。11:44:3311:44:3311:44,12/31/202211:44:33AM,11,、,越,越,是,是,没,没,有,有,本,本,领,领,的,的,就,就,越,越,加,加,自,自,命,命,不,不,凡,凡,。,。12,月,月