依法执业法律法规介绍2013.3.28发公共邮箱

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,依法执业法律法规介绍,上海市卫生局卫生监督所,2013.3.28,医疗机构、人员、技术监督管理,病历、处方监督管理,健康体检、医疗美容、互联网医疗保健信息服务监督管理,医疗机构不良执业行为积分管理,医疗机构依法执业自查内容初步介绍,一、机构管理,许可证管理,校验管理,执业管理,医疗机构管理条例, 1994,年,中医药条例,医疗机构管理条例实施细则,中医医疗机构管理办法,（试行）,1989,年,中外合资、合作医疗机构管理暂行办法,上海市医疗机构管理办法,医疗机构校验管理办法（试行）,（卫生部）,。,（一）许可证管理,执业登记,-,取得,医疗机构执业许可证,后方可开展诊疗活动,-,名称、地址、法人或主要负责人、服务对象（社会、内部）、服务方式（住院、门诊、急诊）、 诊疗科目、类别（医院、门诊部,）、床位、经营性质（营利性、非营利性）,变更登记,-,医疗机构名称、地址、法人或主要负责人、服务对象、服务方式、注册资金（资本）、诊疗科目、类别、床位（牙椅）等,-,由原执业登记的卫生行政部门办理变更登记手续,是医疗机构执业行为的一种,延续,对不符合条件的医疗机构及其诊疗科目进行,清理,（二）校验管理,-,医疗机构执业许可证,校验,床位在,100,张以上的综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院；,专科医院、疗养院、康复医院、妇幼保健院、急救中心、临床检验中心和专科疾病防治机构；,-3,年,-1,年,校验期限：,其他医疗机构；,中外合资合作医疗机构；,暂缓校验后再次校验合格医疗机构。,申请时限：,校验期届满前,3,个月 主动、按期、如实,校验内容：,医疗机构基本标准符合情况；,与医药卫生相关法律、法规、规章执行情况；,医疗质量和医疗安全保障措施的落实情况；,省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他内容。,暂缓校验的情形：,校验审查涉及的有关文件、病案和材料存在隐瞒、弄虚作假情况；,不符合,医疗机构基本标准,或者有关诊疗科目标准；,限期改正期间；,省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形,校验期内不良执业行为积分超过规定分值。,3,年检验期：三年累计,36,分,1,年检验期：校验年度,12,分,上海市,校验结果：,校验合格,暂缓校验（,1-6,月）,未提出再次校验申请的,校验合格,校验不合格的，,注销其,医疗机构执业,许可证,期满后,5,日内再次校验申请,暂缓校验期满,暂缓校验期间,许可证,效力,中止：,不得发布医疗服务信息和广告,不设床位的医疗机构在暂缓校验期内不得执业,设床位的医疗机构在暂缓校验期间除急救外，不得开展门诊业务，不得收治新病人,有下列情形之一的，,注销,其,医疗机构执业许可证,：,违反规定擅自开展诊疗活动；,发布医疗服务信息和广告；,省、自治区、,直辖市人民政府卫生行政部门,规定的其他情形。,（三）执业管理,执业范围,按,许可证,范围执业,执业原则,必须遵守有关法律法规规章、医疗技术规范、执业道德规范,名称使用,使用的名称应当与核准登记的医疗机构名称相同（印章、银行帐户、牌匾、医疗文件）；,使用两个以上名称的，应当与第一名称相同。,医疗证明文件出具,疾病诊断书、健康证明书、死亡证明书 出生证明书、死产报告书,病历管理,医源性感染的控制,严格执行传染病报告制度、无菌消毒和隔离制度、有效处理污水和废弃物,特殊诊疗的前置条件,实施手术、特殊检查、特殊治疗前 患者同意 家属签字,保护性医疗措施,患者知情权、保护性措施,药品使用,医疗机构不得使用假劣药品、过期和失效药品以及违禁药品。,医疗费用,执行卫生、物价部门规定 出具相应收据,未取得,医疗机构执业许可证,擅自执业,逾期不校验,转让、出借,医疗机构执业许可证,诊疗活动超出登记的治疗科目范围,任用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作,出具虚假证明文件,（四）法律责任,中华人民共和国执业医师法,护士条例,医师资格考试暂行办法,医师执业注册暂行办法,外国医师来华短期行医暂行管理办法,护士执业注册管理办法,关于在本市开展医师多点执业试点工作的通知,。,二、医务人员管理,医师,包括外国医师来华短期行医人员,护士,医疗技术人员,:,检验、医学影像、理疗,药剂人员,专项技术服务人员,母婴保健技术人员 性病防治人员 大型医用设备使用人员 。,本人执业资质合法,执业行为符合执业资质,执业行为符合医疗机构执业资质,国家实行医师执业注册,制度,。,医师经,注册,后，方可在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。,医师执业地点、类别、范围,变更,的，应,到登记机关办理变更手续,中止,执业活动二年以上的，应重新注册。,有相关情形的，应办理,注销,注册：死亡、刑事处罚、吊证行政处罚、再次考核不合格、中止活动二年以上、健康状况不适宜、涂改出借转让证书等,医师调离、退休、退职或被辞退、开除的，所在机构应向登记机关,备案,；,医师,执业医师资格,执业助理医师资格,临床类别,中医类别,口腔类别,公共卫生类别,执业地点,执业类别,执业范围,临床类别,17,中医类别,7,口腔类别,2,公共卫生类别,2,军队医师,：,取得,中华人民共和国医师资格证书,的,境外人员,：,外国医师,来华短期行医：在外国取得合法行医权的外籍医师，应邀、应聘或申请来华从事不超过一年期限的临床诊断、治疗业务。（包括开展手术演示、社区医疗服务）,对象,证书,范围,地点,时限,外国,医师,外国医师短期行医许可证,（,许可决定书,）,1,年,护士,技师,香港、澳门,医师,港澳医师短期行医许可证,3,年,医技,药剂,许可决定书,护士,许可决定书,其他,许可决定书,台湾,医师,台湾医师定期行医许可证,3,年,医师签署医学证明文件必须亲自诊查、调查，不得隐匿、伪造或销毁,不得拒绝急救处置,使用经批准的药品、消毒药剂和医疗器械,如实告知患者病情,不得利用职务之便谋取不正当利益,遇有灾害、疫情等情况应服从调遣,发生医疗事故或发现传染病疫情依法报告,执业助理医师,在执业医师指导下执业,执业规则,以不正当手段取得医师执业证书,法律责任,未经批准擅自开办医疗机构行医或者非医师行医,违反,执业医师法,有关规定,（一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范， 造成严重后果的；,（二）由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治， 造成严重后果的；,（三）造成医疗责任事故的；,（四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流 行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；,（五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资 料的；,（六）使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗 器械的；,（七）不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、 精神药品和放射性药品的；,（八）未经患者或者其家属同意，对患者进行实验 性临床医疗的；,（九）泄露患者隐私，造成严重后果的；,（十）利用职务之便，索取、非法收受患者财物或 者牟取其他不正当利益的；,（十一）发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤 亡事故以及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，不服从卫生行政部门调遣的；,（十二）发生医疗事故或者发现传染病疫情，患者 涉嫌伤害事件或者非正常死亡，不按照规定报告的。,护士执业，应当经执业注册取得护士执业证书,护士执业注册有效期为,5,年。,护士在其执业注册有效期内变更执业地点的，应当办理变更手续。,护士执业注册有效期届满需要继续执业的，应当申请延续注册。,延续执业注册有效期为,5,年 。,护士,护士职责,护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。,护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。,护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。,护士应当尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私。,护士有义务参与公共卫生和疾病预防控制工作。发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，护士应当服从县级以上人民政府卫生主管部门或者所在医疗卫生机构的安排，参加医疗救护。,执业管理,医疗卫生机构的职责：,医疗卫生机构,配备护士的数量,不得低于国务院卫生主管部门规定的护士配备标准。,医疗卫生机构,不得,允许下列人员在本机构从事诊疗技术规范规定的护理活动：,（一）未取得护士执业证书的人员；,（二）未依照本条例第九条的规定办理执业地点变更手续的护士；,（三）护士执业注册有效期届满未延续执业注册的护士。,在教学、综合医院进行护理临床实习的人员应当在护士指导下开展有关工作。,医疗卫生机构应当为护士提供卫生,防护,用品，并采取有效的卫生防护措施和医疗保健措施。,医疗卫生机构应当执行国家有关,工资、福利待遇,等规定，按照国家有关规定为在本机构从事护理工作的护士足额缴纳社会保险费用，保障护士的合法权益。,对在艰苦边远地区工作，或者从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，所在医疗卫生机构应当按照国家有关规定给予津贴。,医疗卫生机构应当制定、实施本机构护士,在职培训,计划，并保证护士接受培训。,医疗卫生机构应当按照国务院卫生主管部门的规定，设置专门机构或者配备专（兼）职人员负责,护理管理,工作。,医疗卫生机构应当建立,护士岗位责任制,并进行监督检查。,发现患者病情危急未立即通知医师的；,发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定，未依照本条例第十七条的规定提出或者报告的；,泄露患者隐私的；,发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，不服从安排参加医疗救护的。,法律责任,护士,（一）违反本条例规定，护士的配备数量低于国务院卫生主管部门规定的护士,配备,标准的；,（二）允许,未取得,护士执业证书的人员或者允许未依照本条例规定办理执业,地点变更,手续、延续执业注册,有效期,的护士在本机构从事诊疗技术规范规定的护理活动的。,（一）未制定、实施本机构护士在职培训计划或者未保证护士接受培训的；,（二）未依照本条例规定履行护士管理职责的。,法律责任,医疗机构,（一）未执行国家有关工资、福利待遇等规定的；,（二）对在本机构从事护理工作的护士，未按照国家有关规定足额缴纳社会保险费用的；,（三）未为护士提供卫生防护用品，或者未采取有效的卫生防护措施、医疗保健措施的；,（四）对在艰苦边远地区工作，或者从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，未按照国家有关规定给予津贴的。,卫生技术人员,:,按照国家有关法律法规和规章的规定取得卫生技术人员,资格,或者,职称,的人员,医技人员,母婴保健专项技术从业人员,：经市或区卫生行政部门考核合格，取得相应部门发给的,母婴保健技术考核合格证书,。,医疗美容主诊医师：,（见后述）,性病临床、检验、疫情管理（防保）人员,：经市级性病专业培训并获得培训合格证书,大型医用设备上岗人员,（医生、操作人员、工程技术人员）,专项技术人员,(1),医学生毕业后暂未取得医师资格,、,取得医师资格但未经执业注册的人员,可以在执业医师指导下进行临床实习，但不得独立从事临床活动，包括不得出具任何形式的医学证明文件和医学文书。,医疗机构：,违反规定按照,医疗机构管理条例,第四十八条的规定处理；造成患者人身损害的，按照,医疗事故处理条例,处理。,人员：,违反规定擅自在医疗机构中独立从事临床工作的，按照,执业医师法,第三十九条的规定处理；造成患者人身损害的，按照,医疗事故处理条例,第六十一条的规定处理。,人员使用有关规定,(2),、执业助理医师,执业医师法,第三十条：执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其执业类别执业。,（在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中工作的执业助理医师，可以根据医疗诊治的情况和需要，独立从事一般的执业活动。）,市卫生局,关于社区卫生服务中心工作的执业助理医师是否适用, ,的批复, 2008.10,如本市乡镇卫生院更名为社区卫生服务中心，但其行政建制仍属乡镇，其,许可证,类别保留为“乡镇卫生院”的，目前其执业助理医师可以独立从事一般的执业活动。,（,3,）、医技人员出具相关检查诊断报告,出具影像、病理、超声、心电图等诊断报告的，必须是经执业注册的执业医师；（在,“,乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中,”,也可以经执业注册的执业助理医师出具。）,相关专业的医技人员可出具数字、形态描述等客观描述性的检查报告。,诊断性临床检验报告应当由执业医师出具。,（医疗机构临床实验室管理办法 ）,（,4,）、护理人员从事麻醉、,B,超检查诊断工作：,麻醉、,B,超检查、诊断等行为属于医师执业活动，护理类人员必须按规定取得执业医师资格和医师执业证书后方能转岗从事医师执业活动。,对注册护士经医技岗位短期培训，在未取得医师资格和医师执业证书的情况下，从事麻醉和,B,超检查诊断行为的，责令限期改正，对拒不改正的，按照,医疗机构管理条例实施细则,第八十一条第二款规定处理。,对通过中级资格评委会转评为医技类专业人员的（如麻醉技师），允许在医技岗位继续执业。,医师外出会诊,不是个人行为,，须由邀请医疗机构向会诊医疗机构提出申请（书面申请），并得到会诊医疗机构得同意,邀请会诊或受邀会诊必须符合一定条件或资质,会诊制度,邀请机构或受邀机构都必须应具备相应资质,会诊不得超出邀请或受邀机构诊疗科目,会诊不得超出受邀医师执业范围,邀请机构的技术力量、设备、设施能为会诊提供必要得医疗安全保障，有相应医疗救治条件。,-,医师外出会诊管理暂行规定,（卫生部第,42,号令，,2005.4.30,）,医师外出会诊是指医师经所在医疗机构批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。,卫生部办公厅关于扩大医师多点执业试点范围的通知,上海市,关于在本市开展医师多点执业试点工作的通知, 2011,年,11,月,28,日,医师多点执业是指符合条件的执业医师,经卫生行政部门注册,后,在,2,个及以上医疗机构从事执业活动的行为（不超过,3,个）。,医师,具备下列条件可以申请多点执业：,医师需具有中级及以上医学专业技术职务任职资格；,能够完成第一执业点的工作，并取得第一执业点医疗机构的书面同意；,申请多点执业所从事的执业类别和执业范围应当与在第一执业地点从事的执业类别和执业范围一致；,执业类别和执业范围在拟聘用申请人的医疗机构的诊疗科目范围内；,身体健康，能胜任多点执业工作；,医师定期考核合格。,医师多点执业,三、医疗技术管理,-,医疗技术临床应用管理办法,卫生部,2009.3,特点：,分级分类管理,第三方技术审核,卫生行政部门审定,医疗技术登记,手术分级管理 医师手术权限限定,第一类,：,安全,性、,有效,性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术,第二类：,安全性、有效性确切，涉及一定,伦理,问题或,风险,较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术,第三类：,有下列情形之一，加以严格控制管理的技术,1,、涉及重大伦理问题,2,、高风险,3,、安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证,4,、需要使用,稀奇资源,5,、卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术,分类管理,分级管理,第三类医疗技术目录的制定和公布，调整,;,对首次应用于临床的第三类医疗技术组织安全性、有效性临床试验研究，论证及伦理审查；,指定或组建技术审核机构负责第三类技术临床应用能力技术审核工作,负责第三类医疗技术的临床应用的审定,卫生部：,负责,第三类,医疗技术临床应用管理,省级卫生行政部门,：,负责,第二类,医疗技术的临床应用管理,第二类医疗技术目录的制定和公布，报卫生部备案；,指定或组建技术审核机构负责二类、部分第三类医疗技术临床应用能力技术审核工作；,负责第二类医疗技术临床应用的审定,医疗机构：,负责,第一类,医疗技术临床应用的管理；,组织实施第一类医疗技术临床应用的能力技术审核,序号,第三类医疗技术名称,技术审核机构,负责审定技术临床应用的卫生行政部门,1,同种器官移植技术,按已下发规定执行,卫生部,2,变性手术,卫生部第三类医疗技术审核机构,卫生部,3,心室辅助装置应用技术,卫生部第三类医疗技术审核机构,卫生部,4,自体免疫细胞（,T,细胞、,NK,细胞）治疗技术,卫生部第三类医疗技术审核机构,卫生部,5,质子和重离子加速器放射治疗技术,卫生部第三类医疗技术审核机构,卫生部,6,人工智能辅助诊断技术,卫生部第三类医疗技术审核机构,卫生部,7,人工智能辅助治疗技术,卫生部第三类医疗技术审核机构,卫生部,8,基因芯片诊断技术,卫生部第三类医疗技术审核机构,卫生部,9,颜面同种异体器官移植技术,卫生部第三类医疗技术审核机构,卫生部,10,口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治术,卫生部第三类医疗技术审核机构,卫生部,11,颅颌面畸形颅面外科矫治术,卫生部第三类医疗技术审核机构,卫生部,12,口腔颌面部恶性肿瘤放射性粒子植入治疗技术,卫生部第三类医疗技术审核机构,卫生部,13,细胞移植治疗技术（干细胞除外）,卫生部第三类医疗技术审核机构,卫生部,14,脐带血造血干细胞治疗技术,省级卫生行政部门指定机构,省级卫生行政部门,15,肿瘤消融治疗技术,省级卫生行政部门指定机构,省级卫生行政部门,16,造血干细胞（脐带血干细胞除外）治疗技术,省级卫生行政部门指定机构,省级卫生行政部门,17,放射性粒子植入治疗技术（口腔颌面部恶性肿瘤放射性粒子植入治疗技术除外）,省级卫生行政部门指定机构,省级卫生行政部门,18,肿瘤深部热疗和全身热疗技术,省级卫生行政部门指定机构,省级卫生行政部门,19,组织工程化组织移植治疗技术,省级卫生行政部门指定机构,省级卫生行政部门,上海市首批第二类医疗技术目录,2009,年,一、冠心病介入诊疗技术；二、先天性心脏病介入诊疗技术；三、心脏导管消融技术；四、起搏器介入诊疗技术；五、心室辅助装置植入技术；六、扩大全胰腺切除术；七、内镜逆行胰胆管造影诊疗技术；八、髋、膝关节置换技术；九、角膜移植技术；十、白内障超声乳化技术；十一、准分子激光角膜屈光手术；十二、口腔种植诊疗技术；十三、输尿管镜技术；十四、面部轮廓整形技术；十五、血液透析技术；十六、临床基因扩增检验技术；十七、医用高压氧治疗技术；十八、本市首次开展（未纳入卫生部规定的第三类医疗技术目录）的医疗技术。,上海市第二批第二类医疗技术目录,2011,年,11,月,一、体外超级波碎石,/,经输尿管镜碎石取石术,二、人工椎间盘置换术,三、经尿道前列腺汽化消融术,四、内科胸腔镜诊疗技术,五、急性脑梗死溶栓术,六、直肠癌根治术,医疗机构开展第二类或第三类医疗技术前，应当向,相应的技术审核机构,申请医疗技术临床应用能力技术审核,符合申请的条件：,符合卫生行政部门规划,相应的诊疗科目,主要专业技术人员,设备、设施、其他辅助条件,通过本机构医学伦理审查,完成临床试验，结果安全、有效,近三年相关业务无不良记录,有相关的管理制度和质量保障措施,省级以上卫生行政部门规定的其他条件,审核,审定权限,：,按类别,省级卫生行政部门,第二类、部分第三类,卫生部,第三类,技术审核机构审核同意,有经核准登记的相应诊疗科目,该技术与医疗机构功能、任务相适应,符合相应卫生行政部门规划,省级以上卫生行政部门规定的其他条件,具备条件：,审定,已通过临床应用能力技术审核的医疗技术,医疗机构,临床应用,的医疗技术，必须经过以下几个,程序,：,向卫生行政部门指定的相应技术审核机构进行医疗技术临床应用能力技术审核申请，并通过审核同意,通过临床应用能力技术审核的医疗技术经向相应的卫生行政部门提出审定申请，并通过审定,通过审定后,30,日内到,核发其,医疗执业许可证,的卫生行政部门办理诊疗科目项下的医疗技术,登记,，经登记后方可在临床应用相应技术。,（按登记机关）,卫生行政部门要在,医疗机构执业许可证,副本备注栏注明相应专业诊疗科目及其项目下准予登记的医疗技术，并及时向社会公告,应用,本办法发布,前,（,2009,年,5,月,1,日）,已经临床应用的（,经准入开展的临床技术）,属于第三类技术，医疗机构应当在办法实施后,6,个月内按程序报请卫生部重新审定；,6,个月内没有提出技术审核申请或者卫生行政部门决定不予诊疗科目项下登记的，一律停止临床应用第三类技术。,属于第一类、第二类技术的审核与登记由省级卫生行政部门,规定,。,复核,上海市卫生局,关于贯彻实施卫生部,的若干意见,（沪卫医政,2009,80,号）规定，,办法,实施前，,已经市局准入的,临床技术：,属于第三类技术的，应按程序报请卫生部重新审定；,属于第二类技术的，本市审核机构复核，同意的，报经市局审定后，可准予继续临床应用；复核不同意的，不得继续开展临床应用。,属于第一类技术的，医疗机构根据功能、任务、技术能力实施严格管理，,医疗机构执业许可证,上的相应技术项目登记内容，在下一次执业校验时予以变更。,部门：,有专门部门负责技术临床应用管理和第一类技术临床应用能力的审核,制度：,建立技术分级管理制度和保障应用质量、安全制度；,建立技术档案、定期进行安全性、有效性和合理应用情况评估；,建立手术分级管理制度；,报告,：,自准予开展第二类技术和第三类技术之日起,2,年内，每年向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门报告临床应用情况，包括病例数、适应症、应用效果、并发症、合併症、不良反应，随访情况等。,不得应用废除或禁止使用的技术；开展临床检验项目必须是卫生部公布的准予开展的项目,手术分级管理,：,对不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，并对其专业能力进行审核后授予相应的手术权限,医疗机构职责,停用：,应当立即停止技术临床应用，并向核发其许可证的卫生行政部门报告的情形,该技术被卫生部废除或者禁止使用,从事该技术主要专业技术人员或关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常应用,发生与该技术直接相关的严重不良后果,该技术存在医疗质量和安全隐患,该项技术存在伦理缺陷,该项技术临床应用效果不确切,省级以上卫生行政部门规定的其他情形,注销登记并向社会公告,组织专家进行复核；或进行安全性，有效性论证。根据结果做出继续或停止应用决定，并调整目录,报请重新审核的情形：,与该技术有关的专业技术人员或设备、设施、辅助条件发生变化，可能会对技术应用带来不确定后果的,该项技术非关键环节发生变化的,准予该项技术诊疗科目登记后一年内未在临床应用的,该项技术中止一年以上重新开展的,四、病历书写,病历书写基本规范,2010.3.1,起施行,定义,病历,医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的,总和,，包括门（急）诊病历和住院病历。,病历书写,医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的,行为,。,基本要求,：,客观、真实、准确、及时、完整、规范,书写,蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求,文字,应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,记录,按照规定内容书写，使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，并由相应医务人员签名。,修改,病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，,保留,原记录清楚、可辨，并注明,修改时间,，修改人,签名,。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,审查,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任,日期、时间,阿拉伯数字、采用,24,小时制记录,特殊人员：,实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。,进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历,知情同意书,患者本人签署,患者不具备完全民事行为能力时：应当其法定代理人签字,患者因病无法签字时：应当由其授权的人员签字,为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。,涉及保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,门（急）诊病历管理,内容,病历记录,记录时间,病历首页（封面）,病历记录,化验单（检验报告）,医学影像检查资料,初诊,就诊时间、科别、主诉、,现病史、既往史,，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名,就诊时及时完成,急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟,急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。,抢救危重患者时，应当书写抢救记录。,门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。,复诊,就诊时间、科别、主诉、,病史,、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名,住院病历管理要求,内容,书写,时间,入院记录,患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录,经治医师,入院记录、再次或多次入院记录应当于患者,入院后,24,小时内,完成；,24,小时内入出院记录应当于患者,出院后,24,小时内,完成,24,小时内入院死亡记录应当于患者,死亡后,24,小时内,完成,再次或多次入院记录：因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构,再次或多次入院记录，要求及内容基本同入院记录,住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等,内容,书写及时限,病程记录,继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录 。,包括：患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。,首次病程记录,是指入院后第一次病程记录,经治医师或值班医师 书写,患者入院,8,小时内 完成,日常病程记录,是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录,经治医师或实习医务人员或试用期医务人员（应有经治医师签名） 书写,病危 ：随时，每天至少,1,次，具体到分钟,病重 ：至少,2,天一次,稳定：至少,3,天记录一次,上级医师查房记录,是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。,主治医师：,首次查房记录应当于患者入院,48,小时内完成,日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,主任查房,内容,书写及时限,病,程,记,录,疑难病例讨论记录,是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。,交（接）班记录,是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。,交班记录：交班前由交班医师书写完成；,接班记录：接班医师于接班后,24,小时内完成。,转科记录,是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。,转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）,转入记录由转入科室医师于患者转入后,24,小时内完成,阶段小结,是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结,经治医师 每月,抢救记录,是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。,因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应当抢救结束后,6,小时内据实补记，并加以注明,内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等,记录抢救时间应当具体到分钟,内容,书写及时限,病,程,记,录,有创诊疗操作记录,是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作,(,如胸腔穿刺、腹腔穿刺等,),的记录,操作完成后即刻书写，操作医师签名,会诊记录（含会诊意见）,是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录,另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录,常规,48,小时内，急会诊,10,分钟内，并在会诊结束后即刻完成会诊记录,病程记录中应记录会诊意见执行情况,术前小结,经治医师,术前讨论记录,上级医师主持,麻醉术前访视：麻醉风险评估,麻醉医师签字,麻醉记录,麻醉医师签字,手术记录,手术者书写，术后,24,小时内完成,特殊情况第一助手书写，手术者签名,手术安全核查记录,手术医师、麻醉医师、巡回护士三方核对确认签字,手术清点记录,巡回护士、手术器械护士签名,术后首次病程录,参加手术的医师 术后即时完成,麻醉术后访视,麻醉医师,内容,书写及时限,病程记录,出院记录,患者出院后,24,小时内完成,死亡记录,是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录。,患者死亡后,24,小时内完成,包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等,记录死亡时间应当具体到分钟。,死亡病例讨论记录,患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,病重（病危）患者护理记录,具体到分钟,手术同意书,术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名,麻醉同意书,患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期,输血治疗知情同意书,患者签署意见并签名、医师签名并填写日期,特殊检查、特殊治疗同意书,患者签名、医师签名,病危（重）通知书,一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存,内容,书写及时限,医嘱（长期医嘱单和临时医嘱单 ）,医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写,执行护士签名,医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。,医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名,一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。,辅助检查报告单,体温单,打印病历要求,打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如,Word,文档、,WPS,文档等）。,打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名,打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求,打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。,病历保存期限,门诊病历卡 不少于,15,年（按规定有病人自管的除外）,急诊留观病历卡 不少于,1,年,住院病历卡 不少于,30,年,五、处方管理,处方管理办法,2007.5.1,起施行,定义,处方,由注册的执业医师和执业助理医师（医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。,处方包括医疗机构病区用药医嘱单,分类,门诊处方,病区医嘱单,急诊处方,门诊儿科处方,一类精神药品处方,二类精神药品处方,内容,前记,正文,后记,管理,处方管理,普通药品处方管理,开具处方人员,资质,经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用章后方有效,应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效,由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权,医师,助理医师,实习、,试用期人员,进修医师,经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权，并要在注册的医疗机构签名或专用签章备案后方可开具处方,处方书写要求,(1),患者一般情况、临床诊断与病历记载一致；,(2),每张处方限于一名患者的用药；,(3),字迹清楚，不得涂改；如需修改应在修改处签名并注明修改日期；,(4),药品名称应使用规范名称，药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范；,(5),患者年龄应填写实足年龄，新生儿、婴幼儿要写日、月龄，必要时注明体重；,(6),西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应单独开具；,(7),开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过,5,种；,(8),药品用法用量应当按药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名；,(9),中药饮片处方的书写；,(10),开具处方后的空白处划一线表示处方完毕；,(11),除特殊情况外，应当注明临床诊断；,(12),处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药剂部门留样备查的式样一致。,(13),药品剂量与数量用阿拉伯数字书写，剂量应当使用法定剂量单位。,处方开具要求,药品名称：使用药品通用名称、内部制剂使用批准名称；,处方有效期：处方开具当日有效，特殊情况要注明有效期限，但不得超过,3,天；,处方用量：处方一般不得超过,7,日用量，急诊处方就得超过,3,日用量，慢性病、老年病或特殊情况可适当延长，但应注明理由,纸质处方：利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印纸质处方，其格式与手写处方一致，打印的纸质处方经签名或者加盖签章后生效,人员资质,处方调剂,调剂签章,处方编号,（,1,）取得药学专业技术职务任职资格者可从事处方调剂；,（,2,）药师在执业的医疗机构取得处方调剂资格；,（,3,）具有药师以上资格人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；,（,4,）药士从事处方调配工作。,药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。包括审核、调配、核对、发药。,药师完成处方调剂后，应当在处方上签名或加盖专用签章。,药师应对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。,处方调剂要求,精麻麻药品处方管理,人员资质,执业医师,经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品处方权，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品。,药师,经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。,处方要求,(1),门急诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署,知情同意书,，为其开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过,3,日常用量；控缓释制剂每张处方不得超过,15,日常用量；其他剂型每张不得超过,7,日常用量。,(2),除上述情况麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。,(3),门急诊患者开具的麻醉药品（第一类精神药品）注射剂，每张处方为一次常用量。,(4),住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为,1,日常用量。,(5),药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。,(6),一些特殊管制的麻醉药品，仅可开具一次常用量，并对使用的医疗机构的级别有限制，如盐酸二氢埃托啡。,医院管理,培训考核：,对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品相关知识培训，并进行考核,合格后予以处方权或调剂资格,人员管理,不得使用无资质医师开具处方,无处方权,取消处方权,无麻醉药品,无第一类精神药品处方资格,试用期人员、进修人员按规定开具处方,不得使用未取得药学专业技术职务任职资格的人员从事处方调剂工作,制定药品处方集,根据本机构性质、功能、任务制定,建立处方点评制度,对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预,处理违规行为,对出现超常处方,3,次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续,2,次以上出现超常处方且无正当理由的取消其处方权,取消处方权,由所在医疗机构予以取消医师处方权的的情形：,(1),责令暂停执业,(2),考核不合格离岗培训期间,(3),被注销、吊销执业证书,(4),不按照规定开具处方，造成严重后果的,(5),不按照规定使用药品，造成严重后果的,(6),开具处方牟取私利,处方的保存、销毁,保存：,处方类型,保存期限,普通处方、急诊处方、儿科处方,1,年,医疗用毒性药品、第二类精神药品处方,2,年,麻醉药品、第一精神药品处方,3,年,销毁：,处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁,专册登记,根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量，专册保存期限为,3,年,法律责任,医疗机构,（,1,）,有下列情形之一，由县级以上卫生行政部门按照,医疗机构管理条例,第四十八条的规定，责令限期改正，并可处以,5000,元以下罚款，情节严重的，吊销其,医疗机构执业许可证,：,（,1,）使用未取得处方权的人员、被取消处方权的医师开具处方,（,2,）使用未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师开具的麻醉药品和第一类精神药品处方的,（,3,）使用未取得药学专业技术职务任职资格的人员从事处方调剂工作的,（,2,）,按照,麻醉药品和精神药品管理条例,第七十二条的规定，有下列情形之一的，由设区的市级卫生行政部门责令限期改正，给予警告；逾期不改正的处以,5000,元以上,10000,元以下的罚款；情节严重的，吊销其印鉴卡；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤职、开除的处分：,（,1,）未按规定购买（凭印鉴卡）、储存（双人双锁）麻醉药品和第一类精神药品的,（,2,）未按规定保管麻醉药品和精神药品专用处方（,2-3,年）,（,3,）未依照规定进行专册登记的,（,4,）未按规定报告麻醉药品和精神药品的进货、库存、使用数量的,（,5,）紧急借用麻醉药品和第一类精神药品未备案的,（,6,）未按规定销毁麻醉药品和精神药品的,（,3,）,卫生行政部门对医疗机构实施监督管理过程中，发现医师出现本办法第四十六条规定情形的（被责令暂停执业；考核不合格离岗培训期间；被注销、吊销执业证书；不按规定开具处方，造成严重后果的，不按照规定使用药品，造成严重后果的；因开具处方牟取私利），应当责令医疗机构取消医师处方权。,（,1,）,有下列情形之一的，由卫生行政部门按,执业医师法,第三十七条规定，给予警告或责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书,未取得处方权或者被取消处方权后开具药品处方的,未按本办法规定开具药品处方的；,违反本办法其他规定的,医师,（,2,）未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师擅自开具上述药品处方，给予警告，暂停其执业活动，造成严重后果的，吊销其执业证书，构成犯罪的，依法追究刑事责任,（,3,）具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格医师未按规定开具上述药品处方，或未按卫生部制定的精、麻药品临床指导原则使用麻醉药品和第一类精神药品的，由其所在医疗机构取消其麻醉药品和第一类精神药品处方资格，造成严重后果的，由卫生行政部门吊销其执业证书,（,1,）未按规定调剂处方药品，情节严重的，由县级以上卫生行政部门责令改正、通报批评、给予警告；并由所在医疗机构或其上级单位给予纪律处分,（,2,）处方的调配人，核对人违反相关的规定未对麻醉药品 、第一类精神药品处方进行核对，造成严重后果的，由原发证部门吊销其执业证书,药 师,六、健康体检管理,健康体检管理暂行规定,2009.9.1,起施行,定义：,健康体检,通过医学手段和方法对受检者进行身体检查，了解受检者健康状况、早期发现疾病线索和健康隐患的诊疗行为。,不包括,：职业健康检查、从业人员健康体检、入学、入伍、结婚登记等国家规定的专项体检、基本公共卫生服务项目提供的健康体检和使用新型农村合作医疗基金为参加新型农村合作医疗农民开展的健康体检以及专项疾病的筛查和普查等,。,条件,场所：,（一）具有相对独立的健康体检场所及候检场所，建筑总面积不少于,400,平方米，每个独立的检查室使用面积不少于,6,平方米；,科目：,（二）登记的诊疗科目至少包括内科、外科、妇产科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、医学影像科和医学检验科；,人员：,（三）至少具有,2,名具有内科或外科副高以上专业技术职务任职资格的执业医师，每个临床检查科室至少具有,1,名中级以上专业技术职务任职资格的执业医师,（四）至少具有,10,名注册护士；,（五）具有满足健康体检需要的其他卫生技术人员；,设备：,（六）具有符合开展健康体检要求的仪器设备。,执业规则,应用的医疗技术应当与其医疗服务能力相适应。,不得使用尚无明确临床诊疗指南和技术操作规程的医疗技术用于健康体检。,应当严格遵守有关规定和规范，采取有效措施保证健康体检的质量。,应当采取有效措施保证受检者在健康体检中的医疗安全。,按照有关规定履行对受检者相应的告知义务。,应当按照,医疗机构临床实验室管理办法,有关规定开展临床实验室检测，严格执行有关操作规程出具检验报告。,各健康体检项目结果应当由负责检查的相应专业执业医师记录并签名。,应当对完成健康体检的受检者出具健康体检报告。健康体检报告应当包括受检者一般信息、体格检查记录、实验室和医学影像检查报告、阳性体征和异常情况的记录、健康状况描述和有关建议等。,健康体检报告应当符合病历书写基本规范。,应当指定医师审核签署健康体检报告。负责签署健康体检报告的医师应当具有内科或外科副主任医师以上专业技术职务任职资格,应接受质量控制管理。,制定合理的健康体检流程，严格执行有关规定规范，做好医院感染防控和生物安全管理。,不得以赢利为目的对受检者进行重复检查，不得诱导需求。,不得以健康体检为名出售药品、保健品、医疗保健器械等。,加强健康体检中的信息管理，确保信息的真实、准确和完整。未经受检者同意，不得擅自散布、泄露受检者的个人信息。,受检者健康体检信息管理参照门诊病历管理有关规定执行,登记,服务方式,备案：,体检项目： 卫生部,健康体检基本项目目录,制定 本单位,外出健康体检：登记机关管辖区域范围,内,医疗机构开展外出健康体检前，应当与邀请单位签订健康体检,协议书,，确定体检时间、地点、受检人数、体检的项目和流程、派出医务人员和设备的基本情况等，并明确协议双方法律责任。,医疗机构应当于外出健康体检前至少,20,个工作日向登记机关进行,备案,外出健康体检的,场地,应当符合基本要求。进行血液和体液标本采集的房间应当达到,医院消毒卫生标准,中规定的,类环境，光线充足，保证安静。,医疗机构应当按照,目录,开展外出健康体检。外出健康体检进行医学影像学检查和实验室检测必须保证检查质量并满足放射防护和生物安全的管理要求。,规范应用放射检查技术,卫生部办公厅关于规范健康体检应用放射检查技术的通知,2012.12.12,健康体检应用放射检查技术必须按照,放射诊疗管理规定,、,健康体检管理暂行规定,以及有关放射卫生防护标准的要求,遵循正当性和防护最优化原则，在保证诊断影像质量的前提下，尽可能降低受照剂量，严格控制使用剂量较大、风险较高的放射检查技术,应当针对不同人群科学制定放射检查项目，不得将放射检查列入对儿童及婴幼儿的健康体检项目,应当事先在体检方案或体检表中告知受检者该项检查的目的和风险。严格控制放射检查频次和受照剂量，一般每年在健康体检中应用放射检查技术不超过,1,次。,应当优先使用普通,X,线摄影、,CR,（计算机,X,线摄影）；有条件的地区，推荐使用,DR,（数字,X,线摄影）取代普通,X,线摄影和,CR,检查。,健康体检不得使用直接荧光屏透视；,除非有明确的疾病风险指征（如年龄在,50,周岁以上并且长期大量吸烟、心血管疾病风险评估为中高风险等），否则不宜使用,CT,（计算机断层扫描装置）；不得使用,PET,（正电子发射断层显像装置）、,PET/CT,、,SPECT,（单光子发射计算机断层显像装置）和,SPECT/CT,。,应当为受检者配备必要的放射防护用品，对非投照部位采取必要的防护措施；,严格控制照射野范围，避免邻近照射野的敏感器官或组织受到直接照射；,对育龄妇女腹部或骨盆进行,X,线检查前，应当确定其是否怀孕，不得对孕妇进行腹部或骨盆放射影像检查。,检查中除受检者本人外，不得允许其他人员留在机房内，当受检者需要扶携或近身护理时，对扶携和护理者也应采取相应的防护措施。,乙肝保护性措施,卫生部办公厅关于加强乙肝项目检测管理工作的通知,卫办医政发,201038,号,医疗机构在接受教育部门和用人单位等委托，提供,入学、就业体检,服务时，不得对受检者开展乙肝项目检测；对于需要评价受检者肝脏功能的，应当检查丙氨酸氨基转移酶（,ALT,简称转氨酶）项目。,因职业特殊确需在入学、就业体检时检测乙肝项目的，应由行业主管部门申请，经,卫生部,核准后方可开展检测。,医疗机构开展职工体检等,健康体检,时，非因受检者本人要求，不得主动提供乙肝项目检测。受检者,本人要求,进行乙肝项目检测的，有关体检报告应当密封，交受检者本人或其指定的人员。,在诊疗活动中，医疗机构,因医学目的,进行乙肝相关项目检测的，应当在检测前做好对患者的,知情同意,，并加强对有关检测结果报告单的管理，保护患者隐私。,卫生部办公厅关于进一步规范乙肝项目检测的通知,卫办政法发,201114,号,各级各类医疗机构在就业体检中，