ACS患者抗血小板治疗相关出血的预防和处理V演示课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ACS,患者抗血小板治,疗,相关,出,血,的预,防和处理,目录,1.ACS,患者,抗血小板治疗的出血风险,2.,如何,应对,ACS,抗血小板治疗相关出血,3.,关于,出血的预防及处理的指南推荐,与小结,目录,1.ACS,患者,抗血小板治疗的出血风险,2.,如何,应对,ACS,抗血小板治疗相关出血,3.,关于,出血的预防及处理的指南推荐,与小结,出血风,险为,ACS,抗栓治疗面临的主要挑战,David Fitchett.Can J Cardiol 2007;23(8):663-671.,各研究定义的出血发生率（,%,）,ACS,患者接受抗栓治疗，非,CABG,相关出血发生率,约为,1,%10%,400.2015.013.004,出血是,ACS,治疗中的一个重要预后指标,Steg PG,Huber K,Andreotti F,et al.Eur Heart J.2011;32(15):1854-64.,缺血和出血并发症均可致命，长期死亡率是二者的“复合”结,果,减少出血事件,成为进一步提高治疗结果的主要目标,400.2015.013.005,大出血增加,ACS,患者住院期间的死亡风险,ACS,患者在住院期间，大出血相关的死亡率显著高于未出血相关的死亡,率,Moscucci,M.Eur Heart J.2003;24(20):1815-23.,死亡率,(%),纳入,GRACE,研究中的,24045,例患者，大出血的预测因子经,Logistic,回归分析得到,；分别在,全体,ACS,患,者及,STEMI,、,NSTEMI,、,UA,亚组中,建,立预测模型。,400.2015.013.006,出血是,ACS,患者远期不良预后的独立危险因素,纳入,ISAR-REACT/SWEET/SMART-2/REACT-2,四,项研究共,4834,例,ACS,患者进行荟萃分析，采用,TIMI,出血事件定义。,多,因素回归分析提示,30,天出血并发症是,1,年死亡率的独立预测因素,，,HR,为,2.96,。,对,术后,30,天内,发生出血并发症的患者,随访,1,年,，合并出血的,ACS,患者其死亡率明显高于无出血者（,14.1%vs 3.3%,）。,30,内发生出血，,2.96(1.96-4.48),，,p31,天*,HR(95%CI),死亡,P,值,0.5 1 2 4 8 16 32,0.001,0.001,0.001,0.12,0.001,0.001,0.001,0.001,0.001,0.001,0.001,31,天*,输血,0-1,天,2-7,天,8-30,天,31,天*,HR(95%CI),Mehran R,Pocock SJ,Stone GW,et al.Eur Heart J.2009;30(12):1457-66,.,*随访至一年,在,ACUITY,（急性导管术和急诊介入治疗筛选策略）试验中，研究者收集,13819,例中危和高危急性冠脉综合征患者随机接受肝素和一种血小板糖蛋白,b/a,抑制剂双药治疗、比伐卢定和一种血小板糖蛋白,b/a,抑制剂双药治疗、或比伐卢定单药治疗,。,400.2015.013.009,抗血小板治疗相关出血临,床常见，,显著降低患者治疗依从性,一项前瞻性多中心研究，纳入,396,例,ACS,患者，旨在考察,ACS,患者服用普拉格雷后因出血的停药情况，出血事件定义为严重出血、内出血、滋扰性出,血,ACS,患者成功置入支架，接受,ASA+,普拉格雷,1,个月,；,48.5%,为,ST,段抬高,ACS,患,者，随访,1,个月期间,13.6%,患,者,发生出血，,96%,的出血为内出血或滋扰性出血,Armero S,Bonello L,Berbis J,et al.,Am J Cardiol.2011;108(12):1710-3.,因滋扰性出血或内出血的停药率更高,滋扰性出血,63%,内出血,33.3%,严重出,血,3.7%,1,个月内总体出血发生率,13.6%,采用,Roys,出血分类及定义：,严重出,血：颅内出血、危及生命出血或需输血。,内出血：血肿、,鼻衄、口腔出血、阴道出血、黑便、眼睛出血、血尿及呕血。,滋扰性出血：容易瘀伤、小切口出血、瘀点及瘀斑。,因滋扰性出血或,内出血停药,其他原因,停药,15.3,%,4,%,P=0.03,400.2015.013.010,目录,1.ACS,患者,抗血小板治疗的出血风险,2.,如何,应对,ACS,抗血小板治疗相关出血,3.,关于,出血的预防及处理的指南推荐,与小结,ACS,患者出血的发生与多种危险因素,相关,高,龄,女,性,慢,性肾病,贫血,基线,低体重,卒中史,糖尿,病史,高血压史,基线,ST,段变化,磺达肝癸钠（,vs,依诺肝素）,比,伐卢,定单药（,vs UFH+GPI,）,抗栓药物的选择,较大尺寸鞘,管,侵入性操作,操,作持续时间,经骨动脉,vs,经桡,动,脉,不可控因素,潜在可控因素,可控因素,Pham PA,et al.Vasc Health Risk Manag.2011;7:551-567,400.2015.013.012,优化防治策略，规避出血风险,可控因素,标准化出,血定义及合理危险分层,合理药物选择,出血后避免过早停药,考虑抗血小板疗效与出血风险，制定个体化治疗方案以减少出血,因出血停用抗血小板药物显,著增加患者死亡风险,标准化出血定义,危险评分，识别高危人群，优化治疗策略,不同临床研究中出血定义存在差异,分类,严重程度,标准,TIMI,大出血,小出血,不明显,颅内出血。显性出血伴血红蛋白水平下降,5g/dL,或红细胞压积下降,15%,自发性肉眼血尿，自发性呕血,可观察到的出血伴红细胞水平下降,3g/dL,单红细胞压积下降,15%,失血程度未达到上述标准,GUSTO,重度,中度,轻度,致命性出血。脑内出血或严重影响血流动力学并需要治疗,需要输血的出血,其他出血但不需输血或未影响血流动力学,ACUITY,大出血,颅内或眼内出血，穿刺部位出血并需要干预治疗，血肿直径,5cm,。血红蛋白水平下降,4g/dL,但无显性出血来源或血红蛋白水平下降,3g/dL,但伴显性出血来源，因出血而再手术，或输注血制品,PLATO,危及生命的大出血,其他大出血,小出血,致死性出血，颅内出血，心包内出血伴心包填塞,出血导致低血容量性休克或重度低血压并需升压药或外科手术，血红蛋白水平下降,5g/dL,，或需输注,4,单位红细胞,与临床明显的残疾相关的出血（例如眼内出血引起永久性视力丧失）,或出血致血红蛋白水平下降,32g/dL,，或需输注,2,单位血制品,400.2015.013.014,Steg PG,Huber K,Andreotti F,et al.Eur Heart J.2011;32(15):1854-64.,出血定义多样性易混淆用药安全性及疗效评估,不同定义的出血，对于,ACS,患者,30,天死亡或,MI,的影响存在差异，可能混淆治疗方案有效性的评估,Rao SV,Eikelboom JA,Granger CB,et al.Eur Heart J.2007;28(10):1193-204.,不同研究，大或严重出血发生率变异较大,(,范围,1%,10%),，影响安全性评估,30,天死亡,/MI,400.2015.013.015,出血定义及报告标准化有助于改善研究间差异,Quinlan DJ,Eikelboom JW,Goodman SG,et al.,Eur Heart J.2011;32(18):2256-65.,因不同临床试验中的出,血定,义不同，导致,大出血发生率不,同,如标,准剂,量氯,吡格,雷试验组的大,出血发生率范围从,0.6%,（,COMMIT,）到,11.2%,（,PLATO,）不等,大出血发生率（,%,）,400.2015.013.016,出血学术研究联合会,(BARC),2011,最新发布,出血定义标准用于心血管临床试验,Steg PG,et al.Eur Heart J.2011;32(15):1854-64.,类型,定义,0,型,无出血,1,型,出血无需处理，不需要患者额外寻求医务人员帮助,2,型,任何明显的出血征象（例如，预料之外的出血，包括仅仅由影像学发现的出血），不符合、型出血的标准，但,是满足以下至少一条：（）需要非手术的处理；（）导致住院或治疗等级增加；（）需要评估,3,型,3a,型,3b,型,3c,型,明显的出血伴有血红蛋白下降,35g/L,a,（排除与出血无关的血红蛋白下降）,需要输血的明显出血,明显的出血伴有血红蛋白下降超过,5g/L,（排除与出血无关的血红蛋白下降）,心脏压塞,需要外科止血（除外牙科、鼻腔、皮肤和痔疮）,需要静脉升压药物,颅内出血（不包括微出血或出血转化，包括脊髓内出血）,亚类：经由尸检、影像或实验室结果证实,眶内出血导致视物模糊,4,型,CABG,相关的出血,围手术期,48h,内出现的颅内出血,需要再次开胸止血,在,48h,内需要输不少于,5,个单位的全血或浓缩红细胞,b,24h,内胸腔引流不少于,2L,如果,CABG,相关的出血达不到,3,型的严重程度，则不归类为出血事件,5,型,5a,型,5,b,型,致命的出血,很可能的致命性出血：没有尸检或影像学证据，但临床上高度怀疑,确定的致命性出血：明显的出血或尸检或影像学证实,400.2015.013.017,THANK YOU,SUCCESS,2024/11/28,18,可编辑,出血风险评估是制定,ACS,治疗决策的重要组成部分,Hamm CW,et al.Eur Heart J.2011;32(23):2999-3054.,推荐采用既定的风险评估工具进行预后及出血风险评估（如,GRACE,、,CRUSADE,）（,IB,）,2011 ESC UA/NSTEMI,指南,400.2015.013.018,根据,PCI,前出血风险制订治疗策略可降低出血,NCDR,注册研究中,，纳入,2004,年,1,月到,2008,年,9,月间的,1,522,935,例行,PCI,术患,者，按,PCI,前出血风险度进行分层发现：,出血高危患者选择有效的治疗策略（比伐卢定,+,血管闭合装置）可降低出血风险,Steven PM,et al.JAMA,2010,303(21):2156-2164.,M,C,BC,B,低,危，,N=475,152,(,出血风险,1,%),M=,徒手按压，,C=,血,管,闭合装,置,，,B,=,比伐卢定,，,BC,=,比伐卢定,+,血管闭合装置,P,3%),400.2015.013.019,CRUSADE,评分可有效的评估出血风险,Subhenwal S,Rach RG,Chen AY et al.Circulation.2009;119(14):1873-82.,http,:/,www.crusadebleedingscore.org/index.html,CRUSADE,出血评分计算器,400.2015.013.020,优化防治策略，规避出血风险,可控因素,标准化出,血定义及合理危险分层,合理药物选择,出血后避免过早停药,考虑抗血小板疗效与出血风险，制定个体化治疗方案以减少出血,因出血停用抗血小板药物显,著增加患者死亡风险,标准化出血定义,危险评分，识别高危人群，优化治疗策略,平,衡出血与,缺血,，合理选择抗血小板药物,随着,ACS,抗拴力度增强，缺血事件，而出血并发症,Ferreiro JL,Sibbing D,Angiolillo DJ.,Thromb Haemost.2010;103:1128-35.,争取实现,临床净获益,(,显著疗效,+,低出血风险,),400.2015.013.022,COMMIT/CCS-2,研究：,氯吡格雷明显减少中国急性心肌梗死患者,死亡、心肌再梗死和卒中组成的主要复合终点,0,7,14,21,28,0,1,2,3,4,5