全腹疼痛腹痛的鉴别诊疗

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,“腹痛”,判别诊疗,上腹部疼痛,1.急慢性胃炎,2.消化性溃疡,3.胃癌,4.胆石症、胆囊炎,5.胆道回虫症,6.化脓性胆管炎,7.急慢性胰腺炎、胰腺癌,8.肝炎、肺炎、急性心梗,2024/11/28,全腹疼痛腹痛的鉴别诊疗,第1页,右下腹疼痛,1. 急性阑尾炎,2. 肠结核,3.,C,rohn,病,4,.卵巢蒂扭转,5.右侧输尿管结石,6. 异位妊娠,2024/11/28,全腹疼痛腹痛的鉴别诊疗,第2页,左下腹疼痛,1. 急慢性肠炎,2. 细菌性痢疾,3. 溃疡性结肠炎,4. 大肠癌,5. 肠易激综合征,6. 左侧输尿管结石,2024/11/28,全腹疼痛腹痛的鉴别诊疗,第3页,全腹疼痛,1.消化性溃疡穿孔,2.急性腹膜炎,3.异位妊娠,4.肠梗阻,5.闭合性腹部外伤及肝脾破裂,6.糖尿病酮症,7.肠系膜动脉栓塞,2024/11/28,全腹疼痛腹痛的鉴别诊疗,第4页,一、急性腹痛与年纪性别关系,1.肠套叠、蛔虫性肠梗阻、胆道蛔虫症以幼儿多见。,2.急性阑尾炎、胰腺炎、胃十二指肠穿孔以青壮年多见。,3.胆囊炎、胆石症、胃癌、大肠癌以中老年多见。,4.女性要注意卵巢蒂扭转、输卵管炎、盆腔炎、异位妊娠。,二、急性腹痛与既往史、诱因关系,1.消化性溃疡穿插孔常有慢性上腹痛史。,2.胆绞痛、肾绞痛常有既往类似发作史。,3.穿孔、急性胰腺炎有暴饮暴食史、饮酒史。,4.胆绞痛常为进食油腻食物所诱发。,2024/11/28,全腹疼痛腹痛的鉴别诊疗,第5页,三、腹痛部位,1.胆囊炎；2.阑尾炎；3.肾绞痛；4.小肠绞痛；5.大肠绞痛。,四、腹痛性质和程度,1.消化性穿孔：突然发生猛烈刀割样、烧灼样、连续性,中上腹疼痛。,2.胆绞痛、肾绞痛：逐步加剧，快速达高峰，病人辗转不安、,呻吟、冷汗。,3.胆管、胰管、阑尾梗阻：呈阵发性钻顶样痛。,2024/11/28,全腹疼痛腹痛的鉴别诊疗,第6页,五、急性腹痛放射痛,1.胆囊炎、胆石症、肝脓肿、胃十二指肠穿孔向右肩、,右后背放射。,2.胰腺炎向左腰放射。,3.子宫与直肠痛常放射至腰骶部。,4.泌尿系结石向会阴及大腿内侧放射。,六、急性腹痛伴随症状,1.血尿；2.腹泻；3.呕吐、腹胀、肛门停顿排气；,4.血便；5. 休克；6.寒战、高热、黄疸。,七、体格检验及辅助检验相关征象,2024/11/28,全腹疼痛腹痛的鉴别诊疗,第7页,上腹部疼痛,1.急慢性胃炎,2.消化性溃疡,3.胃癌,4.胆石症、胆囊炎,5.胆道回虫症,6.化脓性胆管炎,7.急慢性胰腺炎、胰腺癌,8.肝炎、肺炎、急性心梗,2024/11/28,全腹疼痛腹痛的鉴别诊疗,第8页,第1节 急性胃炎(,acute gastritis),指胃粘膜有充血、水肿、糜烂、出血等急性炎症。又称急性胃粘膜损害。,病因和发病机制：包含感染、急性应激、药品、,缺血和胆汁反流等。,临床表现：上腹部疼痛、胀满不适、食欲减退,等。可有恶心、呕吐、呕血或黑粪。,2024/11/28,全腹疼痛腹痛的鉴别诊疗,第9页,第2节 慢性胃炎,(,chronic gastritis),系胃粘膜慢性炎症病变，以淋巴细胞和浆细胞浸润为主，中性粒细胞、酸性粒细胞可少许存在。,Hp,感染是慢性胃炎最主要病因；本身免疫、十二指肠液反流、门脉高压、右心衰及尿毒症等是致病原因。,临床分为：慢性胃窦炎和慢性胃体炎。病程迁延，以无规律性隐痛、嗳气、反酸、烧灼感、食欲不振、恶心呕吐等。A型胃炎可伴有贫血，出现舌炎、舌萎缩和周围N病变如四肢感觉异常。,2024/11/28,全腹疼痛腹痛的鉴别诊疗,第10页,病理分为：慢性浅表性胃炎、慢性肥厚性胃,炎和慢性萎缩性胃炎。,诊疗：,1.胃液分析,A,型胃炎用五肽促胃液素试验,无胃酸分泌。,2.血清学检验 可测得抗壁细胞抗体和抗内因,子抗体；,A,型胃炎血清促胃液,素水日常显著增高，,B,型胃炎,血清促胃液素水日常下降。,3.胃镜检验,4.,V,itminB,12,吸收试验,2024/11/28,全腹疼痛腹痛的鉴别诊疗,第11页,第3节 消化性溃疡,(,peptic ulcer),主要指发生在胃和十二指肠慢性溃疡，即胃溃疡（,GU）,和十二指肠溃疡（,DU,）。,溃疡粘膜缺损超出粘膜肌层，不一样于糜烂。,防御和修复机制包含：粘液/碳酸氢盐屏障、粘膜屏障、粘膜血流量、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子等。,发病机制：1.,Hp,感染首先诱发局部炎症和免疫反应，另首先增加促胃液素和胃酸分泌。2.胃酸和胃蛋白酶。3.非甾体类抗炎药。3.胃液排空加紧或延迟。4.应激原因。,2024/11/28,全腹疼痛腹痛的鉴别诊疗,第12页,病理：,DU,多发生在球部，前壁比较多见；,GU,多在胃角和胃窦小弯。临床表现： 1.慢性过程呈重复发作，病史可达几年或十几年。 2.发作呈周期性和季节性，多在秋冬和冬春之交 发病。 3.发作时上腹痛呈节律性,。,DU,常有空腹痛，进 食后缓解，午夜常被痛醒。,GU,在餐后疼痛出 现较早，约在餐后1/2-1,h,出现，至下次餐前 自行消失。午夜痛不如,DU,显著。 4.假如疼痛加剧而部位固定，放射至背部，不能 被抗酸药缓解，常提醒有后壁慢性穿孔；突然 快速延及全腹时应考虑有急性穿孔。,2024/11/28,全腹疼痛腹痛的鉴别诊疗,第13页,消化性溃疡几个特殊类型,（一）无症状性溃疡 约占1530%。,（二）老年人消化性溃疡 位于胃体上部或高位溃疡以及胃巨大溃疡较多见，需与胃癌判别。,（三）复合性溃疡,DU,往往先于,GU；,幽门梗阻发生率高；事业恶性机会较少。,（四）幽门管溃疡 常缺乏经典溃疡周期性和节律性疼痛；抗酸药反应差；易发生幽门梗阻；穿孔或出血等并发症较多。,（五）球后溃疡,X,线和胃镜易漏诊；夜间痛和背部放射痛更为多见；易出血。,2024/11/28,全腹疼痛腹痛的鉴别诊疗,第14页,试验室检验,1.,Hp,检测大多阳性 2.胃酸分泌：,GU,正常或低于正常；,DU,则增多； 假如,BAO15mmol/hMAO60mmol/h，,BAO/MAO60%，,提醒有促胃液素瘤可能。 3.血清促胃液素测定：普通与胃酸分泌成反比，,促,胃液素瘤,时二者同时升高。,诊疗（一）,X,线钡餐检验：直接征象是,龛影,； 间接征象包含胃大弯侧痉挛性 切迹、十二指肠球部激惹和球部畸型等。,（二）胃镜检验和活检：对良、恶性溃疡判别和确 诊有更加好准确性。,2024/11/28,全腹疼痛腹痛的鉴别诊疗,第15页,第4节 胃癌(,gastric cancer),多个癌基因被激活而抑癌基因被抑制，使胃粘膜上皮细胞增殖和凋亡间不能保持动态平衡，各种原因参加胃癌发病。,Hp,感染：,浅表性炎症、萎缩、肠化、不经典增生，在这基础上易发生癌变，另外H,p,还是一个硝酸盐还原剂。,霉粮和高亚硝酸盐食物：,长久作用于胃粘膜可致癌变。,病理学上不经典增生被视为癌前病变。,2024/11/28,全腹疼痛腹痛的鉴别诊疗,第16页,胃癌好发部位,胃窦58%、贲门20%、胃 体15%、全胃或大部分胃7%。 早期：不超出粘膜下层； 中期：已侵入肌层； 晚期：已侵入浆膜层或浆膜外层组织。,2024/11/28,全腹疼痛腹痛的鉴别诊疗,第17页,临床表现,症状：,早期胃癌多无症状，也无体征。,进展期胃癌最早出现症状是上腹痛，,常有纳差、食无味、体重减轻。,主要体征为：腹部肿块；,左锁骨上窝,Virchow,淋巴结肿大；,直肠周围结节性架板样肿块,(,blumer shelf),；,卵巢,Krukenberg,瘤；,转移至肝及腹膜而产生腹水等。,2024/11/28,全腹疼痛腹痛的鉴别诊疗,第18页,胃癌诊疗,：,主要依赖,x,线钡餐检验和胃镜加活检。,以下情况应进行胃镜检验：,1. 40岁以上，近期出现消化不良，或呕血黑粪者；,2. 五肽促胃液素试验缺乏胃酸者；,3. 慢性萎缩性胃炎，尤其是,A,型，伴肠化及不典,型增生者；,4. 胃溃疡治疗两个月无效者；,5.,X线检验发觉胃息肉,2,cm,者；,6. 胃切除以上，应每年定时胃镜随访。,2024/11/28,全腹疼痛腹痛的鉴别诊疗,第19页,第5节 急性梗阻性化脓性胆管炎,(,acute obstructive suppurative cholangitis),病因：,胆管结石；胆道回虫；胆管狭窄；原发,性硬化性胆管炎；胆肠吻合术后等。,基本病理是：,胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染。,感染菌主要有：大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、,假单孢菌、粪链球菌、肠球菌、厌氧菌。,诊疗：,1.胆道疾病史；,2.除胆道感染三联征,Charcot（,腹痛、寒战,高热、黄胆）外，还可出现休克、中枢,N,抑,制（即,Reynolds,五联征）。,3.化验和,B,超检验。,2024/11/28,全腹疼痛腹痛的鉴别诊疗,第20页,第6节 急性胰腺炎,(,acute pancreatitis),是胰酶在胰腺内被激活后引发胰腺组织本身消化化学性炎症。,病因：一、胆道疾病,二、胰管阻塞,三、大量饮酒和暴饮暴食,四、手术与创伤,五、高钙、高脂血症,病理：,水肿型,和,出血坏死型,2024/11/28,全腹疼痛腹痛的鉴别诊疗,第21页,临床表现：,以急性上腹痛、恶心、呕吐、发烧、血与尿淀粉酶增高为特点。,1.腹痛呈连续性，可有阵发性加剧，可向腰背部,放射，不能为普通解痉药缓解，进食后加剧。,2.低血压或休克仅见于出血坏死型胰腺炎,。,3.水电解质及酸碱平衡紊乱多见。,4.重症胰腺炎可并发,MSOF,。,2024/11/28,全腹疼痛腹痛的鉴别诊疗,第22页,急性出血坏死型患者：,有急性腹膜炎体征；可伴有麻痹性肠梗阻；,可出现腹水； 可见到两胁腹部皮肤呈暗灰蓝色,（,Grey-Turner,），,脐周皮肤青紫色（,Cullen）。,低钙引发手足搐搦者预后不佳。,起病23周后常继发感染形成脓肿；34,周后可形成假性胰腺囊肿。,2024/11/28,全腹疼痛腹痛的鉴别诊疗,第23页,试验室检验：,WBC,增多；,血淀粉酶在起病后612,h,升高，,尿,淀粉酶在起病后1224,h,升高。,血清淀粉酶超出正常5倍即可确诊,淀粉酶/内生肌酐去除率比值升高；,血清脂肪酶测定,1.5,U,连续7-10天,；,血清正铁血白蛋白阳性。,2024/11/28,全腹疼痛腹痛的鉴别诊疗,第24页,右下腹疼痛,1. 急性阑尾炎,2. 肠结核,3.,C,rohn,病,4,.卵巢蒂扭转,5.右侧输尿管结石,6. 异位妊娠,2024/11/28,全腹疼痛腹痛的鉴别诊疗,第25页,第7节 急性阑尾炎,(,acute appendicitis),病因：1.阑尾管腔阻塞,（淋巴滤泡增生、粪石、,食物残渣、蛔虫、炎性狭窄等）,2.细菌入侵,病理分型：,1.急性单纯性阑尾炎,2.急性化脓性阑尾炎,3.坏疽性及穿孔性阑尾炎,4.阑尾周围脓肿,2024/11/28,全腹疼痛腹痛的鉴别诊疗,第26页,急性阑尾炎转归：,1.炎症消退；2.炎症局限化；3.炎症扩散。,临床症状和体征：,1.腹痛,开始于上腹，逐步移向脐部，数小时（68,h,）,后转移并局限于右下腹。,不一样位置阑尾炎，,疼痛部位也不一样，如：盲肠后位阑尾炎；盆,腔阑尾炎；肝下区阑尾炎；左下腹阑尾炎。,2.胃肠道症状 恶心、呕吐、腹泻等。,3.全身症状 发烧。,4.右下腹压痛,5.腹膜剌激征象,6.右下腹包块,2024/11/28,全腹疼痛腹痛的鉴别诊疗,第27页,急性阑尾炎诊疗：,1.经典转移性右下腹疼痛；,2.麦氏征阳性；,3.外周血,WBC,增高；,4.排除其它可能疾病。,2024/11/28,全腹疼痛腹痛的鉴别诊疗,第28页,第8节 肠结核,(,intestinal tuberculosis),病因：主要由人型结核杆菌引发。,多在回盲部引发结核病变，其它部位,依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、,阑尾、十二指肠和乙状结肠，少见直肠。,病理：渗出性；溃疡型；增生型。,2024/11/28,全腹疼痛腹痛的鉴别诊疗,第29页,临床表现,1. 腹痛 多位于右下腹，有时在进食时,诱发，便后有不一样程度缓解。,2. 腹泻和便秘 粪便呈糊样，不含粘液,或脓血，不伴里争后重 。,3. 腹部肿块 见于增生型肠结核。,4. 全身症状和肠外结核表现。,2024/11/28,全腹疼痛腹痛的鉴别诊疗,第30页,诊疗,1. 青壮年患者有肠外结核，主要为肺结核。,2. 腹泻腹痛，腹部肿块，右下腹压痛，肠梗,阻，伴有发烧、盗汗症状。,3.,X,线钡餐或钡灌肠发觉回盲部有激惹、肠,腔狭窄、肠断缩短变形、钡影跳跃征象,（,stierlin sign）。,4.,结核菌素试验强阳性。,2024/11/28,全腹疼痛腹痛的鉴别诊疗,第31页,第9,节,Crohn,病,是病因未明胃肠道慢性炎症性肉芽肿性疾病，属于炎症性肠病(,inflammatory bowel disease,IBD),病理特征：有淋巴管闭塞、淋巴液外漏、粘膜下水肿、肠壁肉芽肿性炎症等一系列病理特征。累及回肠末端与右侧结肠者为最多见，呈,节段性或跳跃式分布,。为全壁性肠炎，粘膜面有多数匐行沟槽样或,裂隙状纵行溃疡,，可深达肌层，并融合成,窦道,。因为炎症和水肿，使粘膜隆起呈,铺路卵石状,，,2024/11/28,全腹疼痛腹痛的鉴别诊疗,第32页,临床表现,本病发病年纪多在,1530,岁.,1. 起病隐匿，从发病至确诊往往需要数月至,多年。病程活动期与缓解期交替，有终生复,发倾向。,2. 腹痛 多位于右下腹或脐周，常为痉挛性阵,痛伴腹鸣。,3. 腹泻 多为糊状，普通无脓血或粘液。,4. 腹部肿块,5. 瘘管形成 是,Crohn,病临床特征之一。,6,. 全身表现 发烧、营养障碍、杵状指、关,节炎、结节性红斑、口腔粘膜溃疡、虹膜睫,状体炎、胆管炎等。,2024/11/28,全腹疼痛腹痛的鉴别诊疗,第33页,诊疗,重复发作右下腹疼痛与腹泻、腹块，发烧等表现，,X,线或结肠镜检验发觉肠道炎性病变主要在回肠末段与临近结肠且呈节段性分布者，应考虑本病诊疗。,本病并发症：肠梗阻最常见，其次是腹腔内脓肿，可出现吸收不良综合症，偶可并发急性穿孔或大量便血。,2024/11/28,全腹疼痛腹痛的鉴别诊疗,第34页,左下腹疼痛,1. 急慢性肠炎,2. 细菌性痢疾,3. 溃疡性结肠炎,4. 大肠癌,5. 肠易激综合征,6. 左侧输尿管结石,2024/11/28,全腹疼痛腹痛的鉴别诊疗,第35页,第10节 溃疡性结肠炎,是一个病因不明直肠和结肠炎性疾病。病变主要限于大肠粘膜与粘膜下层，临床表现为腹痛、腹泻、粘液脓血便。,病因和发病机制同,Crohn,病。,病理：多数在直肠、乙状结肠，可扩展至,降结肠、横结肠，少数可累及全结肠。,大肠病变，呈连续性非节段分布。,与,Crohn,病区分是，少见并发结,肠穿孔、瘘管形成或结肠周围脓肿。,2024/11/28,全腹疼痛腹痛的鉴别诊疗,第36页,试验室检验：,*,Hb,正常或下降；,wbc,在活动期可增高；,*,ESR,和,C,反应蛋白增高是活动期标志。,*粪便病原学检验（最少连续3次）目标,是排除感染性结肠炎。,结肠镜检验：,本病病变呈连续性分布，绝大部分,从肛端直肠逆行向上扩展。,X,线钡剂灌肠检验：,1.多发性浅溃疡；,2.粘膜粗乱或有细颗粒改变；,3.结肠袋消失，肠管变细，肠壁变硬。,2024/11/28,全腹疼痛腹痛的鉴别诊疗,第37页,第11节 大肠癌,包含结肠癌和大肠癌(,carcinoma of the colon and rectum) .,1/2,位于直肠；1/5位于乙状结肠。,临床表现：,1.排便习惯与粪便性状改变。血便或脓血便，,里急后重；大便形状变细； 顽固性便秘；或,腹泻与便秘交替。,2.腹痛。左侧常有梗阻，腹绞痛，腹胀及肠形；,右侧表现为中上腹钝痛；晚期因腹膜后转移，,常有腰骶部连续性疼痛。,3.肿块。 4.全身情况,2024/11/28,全腹疼痛腹痛的鉴别诊疗,第38页,全腹疼痛,1.消化性溃疡穿孔,2.急性腹膜炎,3.异位妊娠,4.肠梗阻,5.闭合性腹部外伤及肝脾破裂,6.糖尿病酮症,7.肠系膜动脉栓塞,2024/11/28,全腹疼痛腹痛的鉴别诊疗,第39页,第12节 急性腹膜炎,(,acute peritonitis),病因：,1.继发性腹膜炎,消化性溃疡穿孔；急性胆,囊炎穿孔；外伤性肠管、膀胱破裂；,腹腔内脏器炎症扩散；腹部手术招致,感染等。,2.原发性腹膜炎 细菌进入腹腔路径有：,血行播散；上行性感染；直接扩散；,透壁性感染。,2024/11/28,全腹疼痛腹痛的鉴别诊疗,第40页,急性腹膜炎诊疗,1.腹痛,2.恶心、呕吐,3.感染中毒症状,4.腹部体征：,显著腹胀腹式呼吸减弱或消失；,压痛、反跳痛是腹膜炎标志性体征；,板状腹、肠鸣音消失等。,5.辅助检验：,WBC,计数；,x-ray；B,超；,CT；,腹穿。,2024/11/28,全腹疼痛腹痛的鉴别诊疗,第41页,第13节 肠梗阻,(,intestinal obstruction),病因和分类：,1.机械性肠梗阻,2.动力性肠梗阻,3.血运性肠梗阻,临床表现： *腹痛,*呕吐,*腹胀,*停顿排气排便,*视、触、叩、听；,X,线气液平面,2024/11/28,全腹疼痛腹痛的鉴别诊疗,第42页,肠梗阻诊疗：,1.是否肠梗阻,2.是机械性还是动力性梗阻,3.是单纯性还是绞窄性,4.是高位还是低位梗阻,5.是完全性还是不完全性,6.是什么原因引发梗阻,2024/11/28,全腹疼痛腹痛的鉴别诊疗,第43页,