氧代谢血流动力学管理的目标课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/2/8,#,氧代谢,血流动力学管理的目标,周玉弟,仅仅监测,MAP/CVP,够用吗,?,血流量,CO,血压,MAP,血管阻力,SVR,血压,MAP,血流量,CO,血管阻力,SVR,血液循环理论的发展为血流动力学监测奠定了良好的基础！,从下肢和躯干,回流的血液,从头和上肢回流的血液,泵入头和躯干,/,四肢的血液,流入肺部的乏氧血液,来自肺部的含氧血液,危重病共同通路,组织氧代谢障碍,各种危重病人均易发生以氧供不足及氧摄取利用受限为特征的氧代谢障碍,血流动力学管理的要素,氧供,氧摄取,氧利用,氧耗,氧供需平衡,指每分钟由左心室向主动脉输出的氧量,同名：氧转运,氧供,DO,2,=CaO,2,10CO,CaO2=1.34Hb,SaO2+PaO2,0.003,DO,2:,CO Hb SaO,2,正常值,1000ml min,-1,氧输送,(DO,2,Oxygen delivery),传统方法用压力来推导前负荷的前提条件,导管位置 无二尖瓣 心室顺应性 心室无几何,正确 疾病 正常 变形,PAWP,LAP,LVEDP,LVEDV,LV Preload,Swan-Ganz,压力不再是液体容量反应性的指标,症结,:CVP,和,PAOP(PAWP),是容量状态的不良指标,Kumar CCM 2004,压力不再是,液,液体容量反,应,应性的指标,Osman,etal.CCM 2007,心脏的充盈,压,压无法预测液体容量反,应,应性,用压力推导,容,容量的,敏感性和特,异,异性,50-55%,心肺相互作,用,用相关前负,荷,荷动态指标,SVV,SPV,PPV,以液体复苏,反,反应指标代,替,替,CVP,值作为复苏,第,第一指标是,近,近年来重要,进,进展,International PanelPointof View Article;2009,15%,10%,每 博 量,前 负 荷,陡峭的上升,支,支,和缓的平台,每搏量变异,度,度,SVV,前负荷反应,性,性指标,氧耗,(VO,2,Oxygen consumption),是指每分钟,机,机体实际消,耗,耗的氧量,正常时氧输,送,送约为氧消,耗,耗的,4,倍表明机体,有,有充足的氧,储,储备,氧耗量(,O,2,consumption,VO,2,),氧耗,(oxygen consumption),安静时，,250ml/min,VO,2,=(CaO,2,CvO,2,)CO10,=(SaO,2,-SvO,2,)1.34Hb+0.003(PaO,2,-PvO,2,)CO10,=(SaO,2,-SvO,2,)1.34HbCO10,DO,2,与,VO,2,的关系,VO2,病理性,生,生理性,DO2,指氧输送不,足,足并达到某,一,一阈值时,氧耗不能维,持,持稳定而出,现,现伴随氧输,送,送变化而变,化,化的情况。,出现依赖关,系,系就表明氧,输,输送不能满,足,足有氧代谢,的,的需要,机体进入乏,氧,氧代谢,出现高乳酸,血,血症,;,氧供的依赖,关,关系,组织氧代谢,氧输送,氧,氧消耗,DO2VO2,SVO,2,SvO2,SvO,2,=SaO,2,VO,2,COHb,1.34,10,SvO2,降低的原因,0.80,脓毒症，,硬化症,解剖性动,静,静脉分流,动静脉,CO,2,分压差,P(-a)CO,2,(PCO,2,),即,PCO,2,-PaCO,2,反映组织,灌,灌注的指,标,标,6mmHg,为灌注不,良,良,小结,保持氧供,需,需平衡是,优,优化血流,动,动力学的,关,关键,中心静脉,氧,氧饱和度,ScvO2,混合静脉,血,血氧饱和,度,度,SO,2,动静脉,CO,2,分压差,P(-a)CO,2,监测的转,向,向,氧代谢监,测,测理论和,技,技术的发,展,展改变了,对,对危重病,人,人的评估,方,方式和治,疗,疗策略。,对,对危重病,人,人的治疗,由,由以往的血流动力,学,学调整转,向,向氧代谢,状,状态的改,善,善。,改善组织,氧,氧代谢成,为,为休克和,其,其他危重,症,症治疗的,基,基本目标,压力相关,指,指标,(,Pressurerelatedvariables),流量相关,指,指标,(,Flowrelatedvariables),氧相关指,标,标,(,Oxygen related variables),血流动力,学,学(,Hemodynamics),氧动力学,（OxygenDynamics）,临床监测,的,的最高层,次,次,（细胞水,平,平）,重症监护,的,的最终要,求,求（,EndPoint）,指,标,标,：,：,DO,2,、VO,2,、O,2,ER,、,、CaO,2,-CvO,2,、,PvO,2,、SvO,2,、PvCO,2,-PaCO,2,、,pHi、LA,持续,pH;PaO2,和,PaCO2,监测,未来:,线,线粒体,水,水平的氧分,压,压监测,氧动力学监,测,测,复苏的最终,目,目标,纠正外周组,织,织缺氧，使,氧,氧供与氧需,要,要量达到平,衡,衡,血流动力学,监,监测,+,氧代谢监测,复苏的基础,以,MAP,和,CO,为目标的血,流,流动力学监,测,测和处理,优化的血流,动,动力学监测,血流动力学,监,监测和处理,氧代谢监测,和,和处理,Rivers,E.et.al.NEnglJ Med 2001;345:1368-1377,EGDT,GEDV,High,Low,Swan-GanzGUIDETREATMENTPROTOCOL,镇痛镇静,基于组织氧,合,合的监测阶,梯,梯,血流动力学,监,监测,（,BP,，,HR,，,CVP,，,PAOP,MPAP,SVRI/PVRI,SVI/CCI,，,RVEDVI,，,EF%),全身氧合功,能,能监测,（,DO,2,VO,2,ERO,2,S,mv,O,2,S,cv,O,2,Lac),组织氧合功,能,能监测,（,pHi,PgCO,2,Pg-aCO,2,PtO,2,PtCO,2,),氧动力学监,测,测,总结,以,MAP,为目,标,标的,血,血流,动,动力,学,学监,测,测和,处,处理,是,是基,础,础,以,SvO2,为目,标,标的,监,监测,和,和处,理,理是,核,核心,以组,织,织灌,注,注为,目,目标,的,的监,测,测和,治,治疗,是,是未来,