肝门胆管癌淋巴结NEW

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,肝门胆管癌的淋巴结清扫,(qngso),复旦大学,(f dn d xu),胆道疾病研究所,华山医院肝胆外科,殷保兵教授,(jioshu),第一页，共五十三页。,肝门部胆管癌是指肝总管，左右肝管及其汇合部的胆管上皮恶性肿瘤,( xng zhng li),，亦称,Klatskin,肿瘤,肝门部胆管癌占胆管癌其中的,50,60,第二页，共五十三页。,HCC,生物,(shngw),特性,胆管的纵向扩散,(kusn),、透壁性浸润和向胆管周围组织呈多极化扩散,(kusn),。,第三页，共五十三页。,高度,(god),侵袭性,特殊的解剖,(jipu),位置,难以获得根治性切除,(qich),第四页，共五十三页。,病理,(bngl),分型,乳头型,(10,),、结节型,(20,)-,高分化腺癌，建议扩大胆管切除，争取,(zhngq),R,0,切除,局部浸润为主的硬化型,(70,)-,淋巴结转移,N,0-1,可适当扩大清扫切除范围和肝切除,;,若伴有广泛神经纤维束、血管侵犯及淋巴转移,不要过分强调扩大根治,第五页，共五十三页。,影像学检查,(jinch),超声检查常作为筛查的手段,CT和(或)MRCP是对肝门部胆管癌作出定性定位诊断、肿瘤分型和分期、评估可切除陛判断和手术规划,(guhu),的主要手段和依据。,对于有选择的病例，CT与MRI联合应用以及将CT或MRI合成为三维图像，有助于更全面准确的病情评估,第六页，共五十三页。,临 床 分 型,第七页，共五十三页。,第八页，共五十三页。,MRCP,第九页，共五十三页。,肿瘤侵及肝管汇合部并且(bngqi)双侧都侵袭至二级胆管或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧门静脉受累；或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧肝叶萎缩；或肿瘤累及门静脉主干或者双侧门静脉均受累,Blumgart,临床,(ln chun),分期,分期,(fn q),标 准,T,1,期,肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管,T,2,期 肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管,同时合并同侧门静脉受累和（或）同侧肝叶萎缩,MSKCC,分期依据肿瘤的周围和纵向侵袭范围，对判断肿瘤的可切除性具有较大意义。,Jarnagin WR et al. Staging, resectability, and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma.,Ann Surg,2001;234:507519,T3,期,第十页，共五十三页。,第十一页,，,，共五十,三,三页。,MSKCC,分期,(fnq),系统,I,期的切除,率,率为,64.3%,II,期为,41.3%,而,III,期为,1.3%,。,预后,(yh,u),中位生存,期,期,: I,期为,22.8,个月,II,期为,23.0,月，,III,期为,10.8,个月。,-J AmColl Surg 2012;215:343355,第十二页,，,，共五十,三,三页。,24-47%,TNM,分期,(fnq),（,AJCC,第,7,版）,第十三页,，,，共五十,三,三页。,国,际,际,(gu,j,),HCC,工,作,作,组,组,肿,瘤,瘤,沿,沿,胆,胆,管,管,浸,浸,润,润,范,范,围,围,（,（,B,）,肿,瘤,瘤,体,体,积,积,（,（,T,）,生,长,长,方,方,式,式,（,（,F,）,门,静,静,脉,脉,侵,侵,犯,犯,（,（,PV,）,肝,动,动,脉,脉,侵,侵,犯,犯,（,（,HA,）,拟,保,保,留,留,的,的,肝,肝,体,体,积,积,（,（,V,）,肝,脏,脏,(g,nz,ng),基,础,础,病,病,变,变,（,（,D,）,淋,巴,巴,结,结,转,转,移,移,（,（,N,）,远,处,处,转,转,移,移,（,（,M,）,第,十,十,四,四,页,页,，,，,共,共,五,五,十,十,三,三,页,页,。,。,第,十,十,五,五,页,页,，,，,共,共,五,五,十,十,三,三,页,页,。,。,第,十,十,六,六,页,页,，,，,共,共,五,五,十,十,三,三,页,页,。,。,第,十,十,七,七,页,页,，,，,共,共,五,五,十,十,三,三,页,页,。,。,第,十,十,八,八,页,页,，,，,共,共,五,五,十,十,三,三,页,页,。,。,第,十,十,九,九,页,页,，,，,共,共,五,五,十,十,三,三,页,页,。,。,HCC,分,期,期,(f,nq,),原,发,发,肿,肿,瘤,瘤,（,（,T,）,T0,无,原,原,发,发,肿,肿,瘤,瘤,证,证,据,据,；,；,Tis,原,位,位,癌,癌,；,；,T1,肿,瘤,瘤,组,组,织,织,学,学,上,上,局,局,限,限,于,于,胆,胆,道,道,；,；,T2,肿,瘤,瘤,侵,侵,犯,犯,超,超,出,出,胆,胆,管,管,壁,壁,；,；,T3,肿,瘤,瘤,侵,侵,犯,犯,肝,肝,脏,脏,、,、,胆,胆,囊,囊,、,、,胰,胰,腺,腺,、,、,和,和,（,（,或,或,）,）,同,同,侧,侧,的,的,门,门,静,静,脉,脉,分,分,支,支,（,（,右,右,或,或,左,左,）,）,或,或,肝,肝,动,动,脉,脉,分,分,支,支,（,（,右,右,或,或,左,左,）,）,；,；,T4,肿,瘤,瘤,侵,侵,犯,犯,下,下,列,列,(xi,li,),任,一,一,项,项,：,：,门,门,静,静,脉,脉,主,主,干,干,或,或,双,双,侧,侧,分,分,支,支,、,、,肝,肝,总,总,动,动,脉,脉,，,，,或,或,其,其,他,他,邻,邻,近,近,结,结,构,构,如,如,：,：,结,结,肠,肠,、,、,胃,胃,、,、,十,十,二,二,指,指,肠,肠,或,或,腹,腹,壁,壁,；,；,区,域,域,淋,淋,巴,巴,结,结,（,（,N,）,N0,无,区,区,域,域,淋,淋,巴,巴,结,结,转,转,移,移,；,；,N1,区域淋,巴,巴结转,移,移；,N2,主动脉,旁,旁，腔,静,静脉，,腹,腹腔干,和,和肠系,膜,膜动脉,旁,旁,0,期,TisN0M0,期,T1N0M0,期,T2a-bN0M0,A,期,T3N0M0,B,期,T1-3N1M0,A,期,T4,N0-1M0,B,期,任,任,何,何(r,nh,),TN2M0,任何,T,任何,NM1,AJCC,癌症分,期,期手册,，,，第,7,版,2010,。,第二十,页,页，共,五,五十三,页,页。,日本,JSBS,分期,(fn q,),系统,第二十,一,一页，,共,共五十,三,三页。,第二十,二,二页，,共,共五十,三,三页。,HCC,术前减,黄,黄,减黄指,标,标,(zh,bi,o),：,黄志强,400,mol/L,田伏洲,减,减,黄,黄指标,（,（,450,）,=,年龄,3,TBil,血胆红,素,素,200mol/L,若行半,肝,肝以上,切,切除术,第二十,三,三页，,共,共五十,三,三页。,胆道引,流,流,(ynli,),方式,PTCD,ENBD,内镜下,胆,胆道支,架,架,(zh,ji,),置入,第二十,四,四页，,共,共五十,三,三页。,治,疗,疗,第二十,五,五页，,共,共五十,三,三页。,R,0,切除,(qi,ch,),是肝门,部,部胆管,癌,癌患者,获,获得长,期,期,生存的,唯,唯一方,法,法,第二十,六,六页，,共,共五十,三,三页。,腹腔镜,探,探查,(tn ch),指征,影像学,检,检查提,示,示,(tsh),腹腔积,液,液或种,植,植结节,结节型,肝,肝门胆,管,管癌伴,有,有对侧,肝,肝蒂浸,润,润,血清CA125,升,升高,第二十,七,七页，,共,共五十,三,三页。,HCC,根治,(gnzh,),满足条,件,件,受累及,胆,胆管树,及,及邻近,区,区域组,织,织,(zzh),内的癌,肿,肿可获,完,完整切,除,除和全,维,维度R0切缘,预留肝,脏,脏的功,能,能性体,积,积足够,代,代偿，,且,且其胆,管,管和血,管,管结构,完,完整性,可,可保存,或,或重建,手术创,伤,伤侵袭,可,可控制,在,在患者,能,能耐受,的,的范围,内,内,第二十,八,八页，,共,共五十,三,三页。,单纯肝,外,外胆管,(dngu,n),切除,适用于,Bismuth I,型、乳,头,头型、,高,高分化,癌,癌等且,无,无淋巴,转,转移和,神,神经丛,侵,侵犯，,理,理论,(lln),上单纯,肝,肝外胆,管,管切除,可,可以获,得,得,R0,切除。,第二十,九,九页，,共,共五十,三,三页。,围肝门,切,切除术,围肝门,切,切除的,手,手术范,围,围包括,：,：肝脏,(gnzng),IVb,、,、段,和,和尾状,叶,叶，肝,门,门区胆,管,管及其,周,周围淋,巴,巴管、,神,神经、,脂,脂肪组,织,织。,第三十,页,页，共,五,五十三,页,页。,围肝门,切,切除旨,在,在,(zh, z,i),尽最大,可,可能保,留,留正常,肝,肝组织,，,，降低,手,手术的,侵,侵袭性,，,，减少,术,术后肝,衰,衰发生,率,率,对于BismuthI、II型,患,患者可,单,单独行,围,围肝门,切,切除，,对,对于BismuthIII、IV型患,者,者可行,围,围肝门,切,切除联,合,合半肝,切,切除,第三十,一,一页，,共,共五十,三,三页。,联合,(li,nh,),血管切,除,除,联合门,静,静脉切,除,除重建,(zh,nji,n),可显著,提,提高合,并,并门静,脉,脉侵犯,的,的进展,期,期肝门,部,部胆管,癌,癌患者,的,的根治,切,切除率,，,，延长,生,生存期,当肝动,脉,脉浸润,成,成为获,得,得,R0,切除的,惟,惟一障,碍,碍时，,应,应考虑,联,联,合肝动,脉,脉切除,和,和重建,第三十,二,二页，,共,共五十,三,三页。,指南推,荐,荐,Bismuth II,型以上,的,的肝门,部,部胆管,癌通常,情,情况下,都,都应行,全,全尾状,叶,叶切除,目前,(mqin),II,型肝门,部,部胆管,癌,癌,b/,联合尾,状,状叶,切除，,III,、,IV,型联合,半,半肝及,尾,尾状叶,切,切除的,术,术式已,基,基本达,成,成共识,第三十,三,三页，,共,共五十,三,三页。,术前评,估,估,(pn,),余肝储,备,备不足,怎么办,？,？,第三十,四,四页，,共,共五十,三,三页。,门静脉,栓,栓塞,(shuns),术 （,PVE,）,术后残,留,留肝,脏,脏 （FLR ）,小,小 于20,或者,伴,伴有胆,汁,汁淤积,受,受损和FLR40,应,应行PVE,，,，,已,已基本,达,达成,(dchng),共识,第三十,五,五页，,共,共五十,三,三页。,联合肝,脏,脏,(gnzng),分割和,门,门静脉,结,结扎的,分,分阶段,肝,肝切除,术,术（,ALPPS,）,ALPPS需2 次,手,手术，,增,增加了,手,手术并,发,发症、,死,死亡率,同时受,到,到无瘤,原,原则,(yu,nz,),的质疑,Hans Schlit,第三十,六,六页，,共,共五十,三,三页。,第三十,七,七页，,共,共五十,三,三页。,尾状叶,的,的处理,(ch,l),尾状叶,胆,胆管开,口,口众多,，,，且开,口,口往往,(wngw,ng),与胆总,管,管接近,，,，因此,在,在II,、,、III、IV型肝,门,门胆管,癌,癌患者,中,中，应,普,普遍行,联,联合尾,状,状叶切,除,除的术,式,式,当存在,侵,侵犯尾,状,状叶侵,犯,犯证据,，,，则行,尾,尾状叶,切,切除，,当,当肿块,侵,侵犯左,肝,肝管，,则,则不管,尾,尾状叶,是,是否存,在,在肉眼,下,下侵犯,表,表现都,必,必须行,尾,尾状叶,切,切除。,第三十,八,八页，,共,共五十,三,三页。,门静脉,的,的处理,(ch,l),门静脉,切,切除重,建,建,(zh,nji,n),技术的,应,应用使,得,得肝门,胆,胆管癌,切,切除比,率,率大大,提,提高，,但,但该技,术,术应用,的,的前提,是,是肿瘤,存,存在根,治,治条件,。,。,良好的,门,门静脉,重,重建要,保,保证切,缘,缘阴性,及,及吻合,无,无张力,。,。,第三十,九,九页，,共,共五十,三,三页。,肝动脉,(dngm,i),的处理,如果存,在,在肝动,脉,脉侵犯,则,则应积,极,极行肝,动,动脉切,除,除重建,如完全,离,离断肝,动,动脉，,其,其胆道,并,并发症,如,如胆漏,、,、肝脓,肿,肿等发,生,生率上,升,升,虽然肝,动,动脉只,占,占供肝,血,血流的,1/4,，但对,于,于,(du,y),长期於,胆,胆及肝,硬,硬化患,者,者，肝,动,动脉供,血,血对于,(du,y),整个肝,脏,脏则起,着,着至关,重,重要的,作,作用,第四十,页,页，共,五,五十三,页,页。,肝门胆,管,管癌的,淋,淋巴结,清,清扫,(q,ngs,o),第四,十,十一,页,页，,共,共五,十,十三,页,页。,第四,十,十二,页,页，,共,共五,十,十三,页,页。,第四,十,十三,页,页，,共,共五,十,十三,页,页。,肝门,部,部胆,管,管癌,清,清扫,范,范围,应,应包,括,括：,肝,肝门,区,区、,肝,肝十,二,二指,肠,肠韧,带,带（,12,）、,肝,肝总,动,动脉,周,周围,（,（,8,）以,及,及,(y,j,),胰头,后,后的,淋,淋巴,结,结（,13a,）,淋巴,结,结,2,枚以,上,上阳,性,性或,阳,阳性,/,总数,大,大于,0.2,预后,不,不良,。,。,-GustavoAN.,ciresp.2014;92(4):247,253.,第四,十,十四,页,页，,共,共五,十,十三,页,页。,Fig.1Kaplan-Meiercurvesofallresectedperihilarcholangiocarcinomapatientsaccordingtothenodestatus,第四,十,十五,页,页，,共,共五,十,十三,页,页。,第四,十,十六,页,页，,共,共五,十,十三,页,页。,淋巴,结,结清,扫,扫数,目,目需,大,大于,7,枚可,进,进行,(j,nxng),准确,的,的分期,、,、,预,预后,大于,15,枚淋,巴,巴结,无,无助,于,于阳,性,性的,检,检出,和,和预,后,后,-,TheAmericanJournalofSurgery(2015)210,694-701,第四,十,十七,页,页，,共,共五,十,十三,页,页。,不能,切,切除,(qich,),指征,1.,远处,转,转移,2.,第二,站,站以,上,上淋,巴,巴结,转,转移,3.,累及,双,双侧,二,二级,以,以上,胆,胆管,（,（相,对,对）,4.,门静,脉,脉肝,动,动脉,主,主干,及,及分,支,支受,累,累,(shuli),（相,对,对）,5.,肝叶,萎,萎缩,伴,伴对,侧,侧门,静,静脉,、,、肝,动,动脉,或,或二,级,级胆,管,管受,累,累,第四,十,十八,页,页，,共,共五,十,十三,页,页。,肝移,植,植术,对于,无,无法,切,切除,的,的,HCCA,肝移,植,植是,可,可能,获,获得,治,治愈,希,希望,(x,w,ng),的唯,一,一方,法,法,Schle,报道,总,总体,5,年生,存,存率,达,达,27%,其中,无,无淋,巴,巴结,转,转移,的,的,5,年生,存,存率,高,高达,50%,Rea,报道,对,对无,肝,肝外,转,转移,的,的,Bismuth,、,型,肝移,植,植术,后,后的,5,年生,存,存率,达,达,72%,第四,十,十九,页,页，,共,共五,十,十三,页,页。,目前,肝,肝门,胆,胆管,癌,癌手,术,术范,围,围,(f,nwi),专家,共,共识,型,肝,肝,外,外胆,管,管切,除,除,型,围肝,门,门切,除,除,/,哑铃,状,状切,除,除,b,型,左半,肝,肝、,尾,尾状,叶,叶、,胆,胆管,切,切除,a,型,右半肝、,尾,尾状叶、,胆,胆管切除,左外左内,叶,叶、右前,叶,叶肝段胆,管,管,左,左三叶,(sny),、尾状叶,、,、胆管,右前叶、,右,右后叶、,左,左内叶肝,段,段胆管,右,右三叶、,尾,尾状叶、,胆,胆管切除,；,；考,虑术前门,静,静脉栓塞,肝左叶、,肝,肝右叶二,级,级以上肝,段,段胆管,全,全肝切,除,除加肝移,植,植,癌肿累计,(lij),范围,切除范围,第五十页,，,，共五十,三,三页。,小 结,根治术大,多,多需联合,半,半肝切除,(qich),加尾状叶,（,（,型外）,围肝门切,除,除可适用,于,于,HCC,明确门静,脉,脉、肝动,脉,脉侵犯的,HCC,可考虑门,静,静脉节段,性,性切除重,建,建,HCC,淋巴结清,扫,扫范围至,少,少应包括,：,：肝门区,、,、肝十二,指,指肠韧带,、,、肝总动,脉,脉周围以,及,及胰头后,淋,淋巴结,肝移植是,无,无法切除,的,的,HCCA,唯一希望,第五十一,页,页，共五,十,十三页。,谢,谢,谢！,第五十二,页,页，共五,十,十三页。,内容,(nirng),总结,肝门胆管,癌,癌的淋巴,结,结清扫。,同,同时合并,同,同侧门静,脉,脉受累和,（,（或）同,侧,侧肝叶萎,缩,缩。I期,的,的切除率,为,为64.3%,II期,为,为41.3%而III期,为,为1.3%。ALPPS,需,需2 次,手,手术，增,加,加了手术,并,并发症、,死,死亡率。,淋,淋巴结2,枚,枚以上,(yshng),阳性或阳,性,性/总数,大,大于0.2预后不,良,良。Schle,报,报道总体5年生存,率,率达27%, 其,中,中无淋巴,结,结转移的5年生存,率,率高达50%。肝,移,移植是无,法,法切除的HCCA,唯,唯一希望,第五十三,页,页，共五,十,十三页。,