心律失常及临床用药

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心律失常的药物治疗,抗心律失常药物的发展史抗心律失常药物分类及作用机制抗心律失常药物用法抗心律失常药物的毒副作用抗心律失常的药物治疗基本原则抗心律失常药物的选择,抗心律失常药物的发展史,20,世纪初,奎尼丁。,50,年代,普鲁卡因胺。,60,年代,利多卡因,70,年代、,80,年代,普罗帕酮、氟卡尼、莫雷西嗪、口服胺碘酮,90,年代,CAST,结果公布,抗心律失常药物分类及作用机制,Vaughan Williams,法,I,类药物：,阻滞快钠通道，降低,0,相上升速率,(Vmax),减慢心肌传导，有效地终止钠通道依赖的折返。,Ia,、,Ib,和,Ic,类。,Ia,类药物,-,奎尼丁,、丙比胺、普鲁卡因酰胺,Ib,类药物,-,利多卡因、苯妥英、美西律,、妥卡尼,Ic,类药物,-,氟卡尼、,普罗帕酮,、莫雷西嗪,类药物：,阻滞,肾上腺素能受体，降低交感神经反应，减轻由,受体介导的心律失常。,阻滞,1,受体,-,阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔,阻滞,1,、,2,受体,-,普萘洛尔、索他洛尔。,类药物：,基本为钾通道阻滞剂，延长心肌细胞动作电位时程，延长复极时间，延长有效不应期，有效地终止各种微折返。,类药,-,胺碘酮、索他洛尔、溴苄胺、多非利特、伊波利特,类药物：,为,L,型钙通道阻滞剂，主要阻滞心肌细胞的兴奋收缩偶联，减慢窦房结和房室结构的传导。,类药物,-,维拉帕米和地尔硫卓，,抗心律失常药物用法,奎尼丁,:,在房颤与房扑的复律、复律后窦律的维持和危及生命的室性心律失常。,首先给,.1g,试服剂量，观察,2H,无不良反应，可以两种方式进行复律：,(1)0.2g,、,q8h,，连服,3d,左右，其中有,30,左右的患者可恢复窦律,; (2),第一天,0.2g,、,q2h,、共,5,次，第二天,0.3g,、,q2h,、共次，第三天,0.2g,、,q2h,、共,5,次，每天总量不超,2g,。每次给药前测血压和,QT,间期，一旦复律成功，以有效单剂量,0.2g,作为维持量，每,6h,给药一次，,2-3,次,/,天。,利多卡因：,对短动作电位时程的心房肌无效，因此,仅用于室性心律失常,。,负荷量,1mg,kg,，,3-5min,由内,iv,，继以,1,2mg,min ivgtt,维持。,5-10min,后可重复负荷量,l h,内最大用量不超过,200-300mg(4.5 mg,kg),连续应用,24-48h,后半衰期延长，应减少维持量,在低心排血量状态，,70,岁以上高龄和肝功能障碍者，可接受正常的负荷量。但维持量为正常的一半,普罗帕酮,-,适用于,室上性,和,室性心律失常,的治疗，预激并室上速，房扑、房颤的预防，各类早搏。,口服初始剂量,100-200mg,普罗帕酮,3-4,次,/,天，如需要，,3-4 d,后加量到,200 mgq8h,。必要时加到,200 mg q6h,如原有,QRS,波增宽者，剂量不得,150mg q8h,。,静注可用,70 mg,，加,5%,葡萄糖稀释，于,10,分钟内缓慢注射，必要时,10-20min,重复,1,次，一日总量不超,210mg,。,单次最大剂量不超过,140mg,。,受体阻滞剂,-,用于控制房颤和房扑的心室率，也可减少房性和室性期前收缩，减少室速的复发,口服起始剂量如美托洛尔,25 mg,、,bid,，或普萘洛尔,10 mg,、,tid,，根据治疗反应和心率增减剂量,胺碘酮,：,适用于,室上性,和,室性,心律失常的治疗，可用于器质性心脏病、心功能不全者，促心律失常反应少,.,也适用于预激综合征并发的各种快速性异位心律。,静注负荷量,150mg(3-5 mg,kg),，,10min,注入，,10-15min,后可重复，随后,1-1.5mg,min,静滴,6 h,，以后根据病情逐渐减量至,0.5mg,min,24h,总量一般不超过,1.2g,，最大可达,2.2g,主要副作用为低血压,(,往往与注射过快有关,),和心动过缓,口服胺碘酮负荷量,0.2g,、,tid,、共,5 -7d,，,0.2g,、,bid,、共,5 -7d,，以后,0,2(0,1-0,3)g,、,qd,维持，但要注意根据病情进行个体化治疗,维拉帕米：,控制房颤和房扑的心室率，减慢窦速。口服,80-120mg,、,q8h,，可增加到,160mg,、,q8h,，最大剂量,480mg,、,qd,，老年人酌情减量。,静注用于室上速和某些特殊类型的室速,。剂量,5-10 mg,5-10min,静注，如无反应，,15 min,后可重复,5mg/5min,静注,地尔硫卓：,用于控制房颤和房扑的心室率，减慢窦速。静注负荷量,15-25 mg(O.25 mg,kg),，随后,5-15 mg,h,静滴。如首剂负荷量心室率控制不满意，,15 min,内再给负荷量,腺苷：,用于终止室上速，,3-6 mg,、,2s,内静注，,2 min,内不终止，可再以,6,12mg,、,2s,内静注。三磷酸腺苷适应症与腺苷相同，,10mg,、,2s,内静注，,2min,内无反应，,15mg,、,2 s,再次推注。此药半衰期极短，,1-2min,内作用消失。,洋地黄类,:,用于终止,室上速,或控制,快速房颤的心室率,。毛花甙,C 0.4-0.7 mg,稀释后静注，可以再追加,0.2-0.4mg,，,24h,内不应,1.2mg,；或地高辛,0.125-0.25mg,、,qd,口服洋地黄类适用于心功能不全患者，缺点起效慢，对体力活动等交感神经兴奋时的心室率控制不满意。必要时与受,体阻滞剂或钙拮抗剂联合使用，但要注意调整地高辛剂量，避免过量中毒。,抗心律失常药物的毒副作用,奎尼丁：,晕厥或诱发扭转型室速多发生在服药的最初,3 d,，复律宜在医院内进行,同时应注意心电监护。复律前应纠正心衰、低血钾和低血镁，且不得存在,QT,间期延长。,利多卡因：,毒性反应表现语言不清、意识改变、肌肉搐动、眩晕和心动过缓。,美西律：,与食物同服，以减少胃肠道不良反应。神经系统副作用也常见，如眩晕、震颤、运动失调、语音不清、视力模糊等，,心律平：,抑制窦律，室内传导障碍加重，,QRS,波增宽，出现负性肌力作用，诱发或使原有心衰加重，进而室速、室颤。故窦房结功能不良、心肌缺血、心功能不全和室内传导障碍者相对禁忌或慎用。,胺碘酮：,甲状腺功能亢进或减低,-,定期甲功；肺纤维化,-,定期摄胸片； 服药期间,QT,间期均有不同程度的延长，不是停药的指征。窦性心率,50,次分者，宜减量或暂停用药。其他还有日光敏感性皮炎，角膜色素沉着，但不影响视力。,索他洛尔：,副作用与剂量有关，随剂量增加，扭转型室速发生率上升。电解质紊乱如低钾、低镁可加重索他洛尔的毒性作用。用药期间应监测心电图变化，当,QTc0.55s,时应考虑减量或暂时停药。窦性心动过缓、心衰者不宜选用。,地尔硫卓：,静注地尔硫卓应监测血压及心电图，尤其是老年患者，有时可出现明显窦缓及房室结传导减慢。,抗心律失常药物的毒性作用,对无基础心脏疾病患者 对有基础心脏疾病患者,II,类,II,类,I b,类,I b,类,I c,类 索他洛尔,索他洛尔 胺碘酮,I a,类,I a,类,胺碘酮,I c,类（不宜用）,风险的增高顺序,-,由低到高,抗心律失常的药物治疗基本原则,尽可能避免抗心律失常药物,要有明确的治疗目的,尽可能积极采取有效措施降低抗心律失常药物的危险,药物选择必须个体化,抗心律失常药物的选择,抗心律失常药物的疗效（以疗效递增为顺序）,房性过速性心律失常 房室结参与的过速性心律失常 室性过速性心律失常,I a,类,I a,类,II,类,索他洛尔 地高辛,I b,类,I c,类,II,类,I a,类,胺碘酮 维拉帕米 （,p.o) I c,类,索他洛尔,I c,类,胺碘酮,维拉帕米,(i.v),腺苷,房性和室性心律失常的药物选择（依首选至次选顺序）,无基础心脏疾病 有基础心脏疾病,房性心律失常 室性心律失常 房性心律失常 室性心律失常,Ic,类,II,类 索他洛尔 胺碘酮,索他洛尔,Ib,类 胺碘酮 索他洛尔,Ia,类 索他洛尔,Ia,类,Ia,类,Ic,类,Ia,类,胺碘酮,阵发性室上性心动过速急性和慢性的治疗,急性发作的终止,目的：终止心律失常的发作,步骤,1,：迷走神经策略如瓦氏动作（在寻求药物治疗前，患者可以尝试）,步骤,2,：静脉腺苷或维拉帕米治疗,经抗心动过速起搏或直流心脏电复律终止发作（极少需要）,慢性治疗,目的：预防复发（发作极少或极易终止一般无需特殊治疗）,治疗选择：电生理检查及射频消融术消融折返环路,药物治疗：一 种或几种药物联合应用,房颤的主要结果,心房收缩的丧失,左室顺应性差的患者（心室肥厚患者）有重度血流动力学受累,正常左室顺应性的患者有轻度或中度的血流动力学受累,左室顺应性增加的患者（扩张性心肌病患者）有轻微或轻度的血流动力学受累,心动过速症状（心悸、冠心病存在时的心肌缺血）明显,心动过速性心肌病（由慢性心动过速引起的心室扩大、室壁变薄）,血栓形成,卒中或其他血栓栓塞疾病,阵发性房颤房扑的治疗,是否有明显,血流动力学受累,直流电复律,控制心室率,等待,12-24,小时,如不能自行转复,进行直流电复律,yes,yes,no,慢性房颤的治疗,心房收缩的重要性,积极抗心律失常药物,的试验性治疗,慎重抗心律失常药,的治疗,（与控制心室率比较）,yes,no,持续性快速性室性心律失常的治疗,经验性药物治疗,埋藏式除颤器,折返环路的消融,评估和治疗基础心脏疾病,评估相对危险,I,类,II,类,III,类,ICD,胺碘酮经验应用 个体化治疗,总 结,对于各种心律失常患者：,首要的是查明各种病因和可能的诱发因素,药物选者要个体化,权衡利弊，合理用药,严密监测药物不良反应,抗心律失常药物的联合应用,不适宜或禁忌：,IA+IA,，胺碘酮,+,异搏定，胺碘酮,+,普奈洛尔，,IA+IC,，奎尼丁,+,苯妥英钠,有效而不太安全：胺碘酮,+IA,，异搏定,+,普奈洛尔,有效而安全：,IA+IB,，,IC+IB,，,I+,受体阻滞剂，,I+,钙离子拮抗剂，胺碘酮,+IB,，,受体阻滞剂,+,洋地黄，钙离子拮抗剂,+,洋地黄,