支气管哮喘诊治新进展课件

按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片本文樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片本文樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,*,支气管哮喘诊治新进展,哮喘,全球关注的公共卫生问题,80%,哮喘在,5,岁以前首次发病,50%,哮喘在,3,岁发病,儿童哮喘的患病率:,0-14岁哮喘患病率：1988-1990年,0.11-2.03%,，,2000,年,0.12-3.34%,我市儿童患病率10年前,1.65%,200,0-2001,年达,5.33%,80%,在,5,岁以前首次发病,50%,在三岁发病,男:女=2:1,哮喘的流行病学,1994,年,2002,年,2005,年,2006,年,全球哮喘防治创议,(GINA,方案,),2002,年,GINA,方案,更新了在哮喘管理与预防方面最新的研究成果,分析评估了这些研究证据的可靠性,根据循证医学的原则,将获得的证据分为六类,2005,年,GINA,方案,收集了从,2004,年,1,月至,12,月有关哮喘防治的研究成果共,298,篇文章,其中,25,篇文章被专家们确定加入或取代已有的参考文献,引入新的观点,成为推荐防治方案中的内容,2006,年,GINA,1998年儿童哮喘防治常规,1999年在广州召开推广,GINA,方案的国际研讨会,2002年,WHO,修订本,GINA,方,案,2003年浙江嘉兴会议,2004年厦门小儿呼吸年会,哮喘的定义,由,多种炎性细胞,(,嗜酸性粒细胞、肥大细胞、,T,细胞、中性粒细胞、及气道上皮细胞,),和,细胞组分,参与的,气道慢性炎症,这种气道炎症使易感者对各种激发因子具有,气道高反应性,受刺激后引起,气道缩窄,病 因,尚不完全清楚,多因素参与,遗传因素,Atopy-,特应质,多基因遗传,遗传度70-80%,目前研究较多的是染色体,5,q31,上的,IL-4，IL-13,和,IL-4,受体基因的突变或多态性,呼吸道感染,病毒感染,：小儿3042%，婴幼儿高达90%，成人3%,肺炎支原体,和肺炎衣原体,感染,细菌感染少数,吸入性变应原,：,虫螨、花粉、霉菌、宠物、蟑螂,其他,：,包括非特异性刺激物， 运动， 精神因素， 气候变化， 食物， 药物。,环境因素,发病机制,70年代和80年代初的哮喘认识“痉挛学说”,哮喘主要是支气管痉挛,舒张支气管平滑肌,支气管扩张剂,80年代和90年代初的哮喘认识“炎症学说”,哮喘是,Th2,驱动的以嗜酸细胞侵润为主的气道炎症，其它不重要,吸入糖皮质激素,目前对哮喘的认识“平行学说”,炎症学说,吸入糖皮质激素,痉挛学说,支气管扩张剂,慢性炎症,危险因素,危险因素,气道慢性炎症学说,免疫学发病机制,Th,亚群功能失衡,Th1: IL-2,IFN-,TNF-,Th2: IL-3,IL-4,IL-5,IL-13,等,Tr/Th17,?!,Th,1,Th,2,Th,1,Th,2,正常,哮喘,IFN-,IL-4,IL-5,IgE,-,I,型变态反应,肥大细胞,I,gE,各种炎症因子,组胺,5-羟色胺,白三烯,前列腺素,D2,致敏原,平滑肌收缩,粘膜水肿,粘液腺分泌亢进,哮喘发作,IL-5-,嗜酸性粒细胞,IL-5,嗜酸性粒细胞分化，成熟，存活,嗜酸性粒细胞碱性蛋白，过氧化酶,气道慢性炎症与高反应性,气道神经调节:胆碱能,肾上腺素能,非肾上腺素能非胆碱能神经(,NANC),哮喘存在:,-,肾上腺素能受体功能,迷走张力亢进,神经调节机制,遗传倾向,环境因素,气道炎症,气道高反应性,气道狭窄,临床症状,水肿,支气管痉挛,粘液分泌,呼吸道感染,过敏原,运动,精神,免疫学发病机制,神经调节机制,临床表现,Asthma is a variable disease,急性发作期（,exacerbation),慢性持续期(,persistent),临床缓解期(,remission),临床分期,咳嗽,喘息,胸闷,呼吸困难,呼气相延长,呼气相的哮鸣音,急性发作期表现,哮喘严重发作,经合理使用拟交感神经药物和茶碱类药物,呼吸困难不能缓解者。,哮喘危重（持续）状态,慢性持续期表现,咳嗽,胸闷,喘息,运动受限,睡眠受影响,并发症表现,肺炎,肺不张,气胸,纵膈气肿,症 状、 体 征 消 失 ,儿 童 肺 功能 恢 复：,FEV1,或,PEF,80,预 计 值并维 持 四 周 以 上。,缓解期定义,嗜酸性细胞计数,血清,IgE,皮肤过敏原试验,肺功能检查,1.舒张试验,2.激发试验,X,线检查,血气分析,辅助检查,2,受体激动剂雾化,吸入或,0.1%肾上腺素,皮下注射(0.01,ml/kg,最大剂量不超过0.3,ml)。15,分钟后，,FEV 1,和,PEF,上升, =15 %,可判定为阳性,计算公式：,用药后肺功能值 用药前肺功能值,变化率 = , 100%,用药前肺功能值,支气管舒张试验,支气管激发试验,吸入,乙酰甲胆碱,或,组胺,后，支气管收缩，,FEV1,减少,20%,，为阳性，提示气道反应性增加。,FEV1.0,下降率 (%),正常,过敏性鼻炎、慢支炎,轻度哮喘,中度哮喘,激发剂量,哮喘患者,BHR,的程度越严重其剂量反应曲线越左移、斜率越高,PEF,变异率,日内最高,PEF ,日内最低,PEF,PEF,变异率,= , 100%,（,日内最高,PEF +,日内最低,PEF）,PEF,变异率,20%,有意义,嗜酸性细胞计数,血清,IgE,皮肤过敏原试验,肺功能检查,1.舒张试验,2.激发试验,X,线检查,血气分析,辅助检查,2006 GINA,：哮喘控制评估工具,采用哮喘评估工具评估患者哮喘控制水平,哮喘控制测试,(ACT),哮喘控制问卷,(ACQ),哮喘治疗评估问卷（,ATAQ,）,哮,喘,控,制,测,试,表,儿,童,哮,喘,控,制,测,试,表,诊断与鉴别诊断,哮喘诊断,肺功能检查,诊断哮喘,哮喘评价,气流受阻导致的各种症状,病史,除外其他喘息性疾病,2005,年的,GINA,方案婴幼儿喘息,与病毒感染相关的喘息，患儿本身无特应质体质，也无过敏性疾病阳性家族史，喘息症状通常在学龄前期消失,有特应质体质，其喘息症状持续整个儿童期至成人，患儿出现气道慢性炎症的特征,婴幼儿喘息的分类,GINA2006,将,5,岁及,5,岁以下儿童的喘息分,为三类：,暂时性早期喘息,持续性早发喘息,晚发喘息（哮喘）,Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2006,各种婴幼儿喘息的特点,暂时性早期喘息,好发于,3,岁前儿童，常与早产及父母吸烟有关,持续性早发喘息（,3,岁前）,有典型的与呼吸道病毒感染相关的喘息反复发作,2,岁前多为呼吸道合胞病毒感染，,2,岁后多为其它病毒感染,无明显的患者或家族过敏史,大多患儿的症状会持续至,12,岁,Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2006,晚发喘息（哮喘）,该类型患儿症状常会持续至成年,有典型的过敏史，如湿疹等,存在典型哮喘的气道病理改变,Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2006,各种婴幼儿喘息的特点,儿童哮喘的诊断,2005,年,GINA,方案仍然将儿童哮喘放在,特别难于诊断的哮喘,之列,年龄越小，哮喘的诊断越慎重，需要与其他引起婴幼儿反复喘息的疾病,:,囊性纤维变,反复牛奶吸入,原发纤毛不动综合征,原发免疫功能缺陷,先天性心脏病和先天性气管支气管狭窄等相鉴别,哮喘的诊断主要依据,反复喘息的病史,、,发作时的临床症状与体征,，结合,肺功能检查,，,除外其他疾病,可以诊断哮喘。诊断性治疗也是诊断小儿哮喘的有效方法之一,婴幼儿哮喘的诊断,反复发作的喘息（,1,次,/,月）,出现运动诱发的咳嗽,/,喘息,与病毒感染无关的夜间咳嗽,无季节变化的喘息,喘息症状持续至,3,岁以后,Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2006,诊断标准：,年龄1月，无感染症或长期抗生素无效,支扩剂（喘乐宁）咳嗽缓解（基本诊断条件）,个人或家庭过敏史、气道高反应性、皮肤变异原（+）辅诊,除外其他原因引起的慢性咳嗽,咳嗽变异性哮喘,哮喘严重度分级,注意事项,根据治疗开始前1个月内喘息发作的频率、程度、肺功能情况进行评估。,出现某级严重度中的,任何一项征象,，就足够将患者,归入该级,中。,轻度间歇,出现严重发作的儿童应按,中度持续,的哮喘治疗。,哮喘患儿在任何一级严重度，甚至轻度间歇，都可以发生,严重哮喘发作,。,治疗期间哮喘严重度分级,2006 GINA,重点：“哮喘临床控制”,2006,年,GINA,委员会修订的,哮喘管理和预防的全球策略,报告中，全篇强调了“,哮喘临床控制,”这一概念,GINA,推荐，在制定治疗方案时，采用哮喘控制水平分级方法取代过去的哮喘病情严重度分级方法，即将哮喘分为,控制,、,部分控制,以及,未控制,三个等级,评估哮喘控制水平,2006 GINA,：哮喘临床控制定义,无（或,2,次,/,周）白天,症状,无日常活动（包括运动）受限,无,夜间症状,或因哮喘憋醒,无,（或,2,次,/,周）需接受缓解药物治疗,肺功能正常或接近正常,无,哮喘急性加重,哮喘急性发作病情,严重度分级,气促,体位,讲话能力,精神意识,出汗,呼吸频率,辅助呼吸肌活动,哮鸣音,脉博,吸入,2,受体,激动剂,PEF,占正常预计值的百分数（%）,PaO2,PaCO2,SaO2,pH,治 疗,无,(,或,2,次,/,周,),日间,症状,无日常活动和,运动,受限,无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒,无需,(,或,2,次,/,周,),接受缓解药物治疗,肺功能正常或接近正常,无哮喘急性加重,最少或没有症状，包括夜间症状,最少的哮喘发作,没有因急诊去看病或去医院,最低限度需要缓解药物,体力活动和运动不受限,肺功能正常或接近正常,最少或没有药物副作用,2005,年,2006,年,哮喘治疗的目标,获得哮喘最佳控制,-,良,好,控,制,完全控制,GOAL,2006 GINA,：哮喘治疗目标,哮喘治疗目标,达到并维持,哮喘临床控制,哮喘控制,部分控制,未控制,2006 GINA,：哮喘治疗模式,以,哮喘临床控制,为目标的哮喘治疗模式,2006 GINA,治疗以达到,哮喘控制,监测以维持,哮喘控制,评估,哮喘控制,水平,生活质量,Life Quality,治疗原则,原则,：坚持长期、持续、规范、个体化,发作期,：快速缓解症状、抗炎、平喘,持续期,：长期控制症状、抗炎、降低气体高反应性、,避免触发因素、自我保健,治疗方案,阶梯式治疗,降阶治疗,：哮喘控制至少维持3个月，逐步降级至最低维持量。,升级治疗,：如哮喘症状未得到控制，则考虑升级治疗，但应考虑其他因素的参与。,短效吸入型,2受体激动剂,短效口服,2受体激动剂,全身性皮质激素,抗胆碱能药物,短效茶碱,快速缓解药物,吸入型糖皮质激素,长效,2,激动剂,抗白三烯药物,缓释茶碱,色甘酸钠,尼多克罗米,口服,激素,长期预防药物,哮喘的药物治疗,短效,2,受体,激动剂,：,沙丁胺醇,新一代长效,2,受体,激动剂,福美特罗、沙美特罗，持续812小时；,长效口服,2,受体,激动剂,福美特罗（安通克）、美普清、帮备,2,受体激动剂,2,激动剂的作用原理,气道平滑肌松弛而导致支气管扩张,稳定肥大细胞膜,增加气道的粘液纤毛清除力,改善呼吸肌的收缩力,糖皮质激素,口服：,强地松12,mg/kg/,日 (20 ,g/ml,即发生不良反应,抗胆碱能药物-溴化异丙托品,雾化溶液：每1,ml,含药物250,ug,= 6,ml，,每日3次,ml，,每日3次,抗生素,哮喘的预防用药,吸入激素：,丙酸倍氯米松（必可酮）:100,g,250,g,丙酸氟替卡松（辅舒酮）: 50,g,125,g,丁地去炎松 （普米克）,舒利迭（,沙美特罗,+辅舒酮,）:50/100,g,信必可（福美特罗,+,布地奈德）：,1.6/80,g,吸入剂型：,压力定量吸入气雾剂（,pMDI,),干粉吸入剂,雾化溶液,常用吸入型糖皮质激素每日用量高低与互换关系,给药途径,其他治疗,白三烯受体拮抗剂-,孟鲁斯特（顺儿宁）,2-5岁 4,mg,qN,6-14,岁 5,mg,qN,15,岁 10,mg,qN,抗过敏药物,特异性免疫脱敏,免疫调节剂, 因反复呼吸道感染诱发喘息发,作者,5,岁儿童哮喘防治方案,轻度间歇,轻度持续,中度持续,不需任何药物,低剂量吸入激素,100-200,g/d,吸入激素,(100-400,g/d),其他治疗,缓释茶碱,色苷酸钠,白三烯调节剂,吸入激素,(200-400,g/d)+,吸入型长效,2,激动剂,),其他治疗：,吸入激素,(200-400,g/d)+,缓释茶碱,吸入激素,(200-400,g/d)+,口服长效,2,体,激动剂,吸入激素,(400-600,g/d,吸入激素,(200-400,g/d)+,白三烯调节剂,吸入激素,(400-800,g/d) +,吸入型长效,2,激动剂,加以下治疗：,缓释茶碱,白三烯调节剂,口服长效,2,激动剂,口服激素,抗,IgE,单抗,降阶治疗,哮喘控制至少维持,3,个月，逐步降级至最低维持量,重度持续,为达到,哮喘控制,的治疗方案,控制,确定并维持,最低控制剂量,部分控制,考虑升级治疗,以达到哮喘控制,未控制,升级治疗直至,达到哮喘控制,治疗级别,1,2,3,4,5,为达到哮喘控制的治疗方案,哮喘持续状态的处理,给氧,支气管扩张剂,糖皮质激素,抗胆碱能药物,氨茶碱,硫酸镁,其他治疗,机械通气,机械通气的指征,持续严重呼吸困难,呼吸音减低,过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限,意识障碍,吸入40%的氧发绀无改善,PaCO2,=65mmHg,预 防,提高对疾病的认识,配合防治、控制哮喘发作、维持长期,稳定,提高患者生活质量,哮喘的教育内容,哮喘的本质,哮喘的病因,病情监控,常用药物作用、不良反应,MDI,及储雾器的应用,PEF,的测定与临床意义,记录哮喘日记,与医师共同制定治疗方案,根据病情变化自己调整治疗方案,学习避免哮喘发作的各种技术,哮喘的预防,一级预防,:,在明确有危险因素接触之前，采取预防措施，目的是防治易感个体发展成哮喘；,二级预防：,哮喘无症状或症状轻微时给予及早诊断和适当的治疗，预防哮喘的进一步发展；,三级预防：,避免接触过敏原和非特异性触发因素，减少或避免哮喘的急性发作,。,儿童哮喘的预防,一级预防,胚胎期,新生儿,二级预防,生后,1-2,年,三级预防,谢谢您的关注！,