多重耐药菌感染预防与控制

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2013.8.14,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2013.8.14,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2013.8.14,*,泰安市第一人民医院急诊科,张楠楠,2017.11,多重耐药菌感染预防与控制,主要内容,基本概念,耐药机制及状况,预防与控制,2,基本概念,多重耐药菌（,Multidrug-Resistant Organism,，,MDRO,）,主要是指对临床使用的,3,类或,3,类以上抗菌药物（每类中至少有,1,种）的获得性（而非天然的）不敏感（中介或耐药）的细菌。,3,基本概念,泛耐药菌（,extremely-drug resistance OrganismXDRO,）,对除了,12,类抗菌药物之外的所有其他抗菌药物（每类中至少有,1,种）不敏感。也就是只对,12,类抗菌药物敏感；,目前所做的所有的体外药敏试验均耐药；如：,抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟）,抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南）,含有,内酰胺酶抑制剂的复合制剂,氟喹诺酮类以及氨基糖苷类,对以上抗生素均耐药,但不包括多,黏菌素,B,、多黏菌素,E,、替加环素,对,5,类及,5,类以上抗生素耐药；,对除了多黏菌素外的所有抗生素均耐药的。,4,基本概念,Superbugs,（超级细菌）：,是指对其有效治疗药物几乎全部耐药的细菌。,“,超级细菌”不是现在才有！,“超级细菌”并不是一种新的细菌！,“超级细菌”也不是一种特别的细菌！,是多重耐药菌的一种！,5,主要内容,基本概念,耐药机制及状况,预防与控制,6,耐药：,天然耐药,:,由细菌染色体基因决定、代代相传，较为稳定，如链球菌对氨基糖苷类抗菌药物、肠道革兰阴性菌对青霉素天然耐药；,获得耐药,:,由于细菌与抗菌药物接触后，主要由,质粒介导,，通过,改变自身的代谢途径,，使其不被抗菌药物杀灭，如金黄色葡萄球菌产生,内酰胺类抗菌药物的耐药性。,细菌的获得性耐药性可因不再接触抗菌药物而,消失,也可由质粒将耐药基因转移给染色体而成天然耐药,7,我国多重耐药菌形势,多重耐药菌的,种类和数量,仍在迅速增加,多重耐药菌引起的医院感染导致患者,病死率,明显增加，,耐药菌感染病死率为,11.7%,，,而一般感染病死率为,5.4%,；,医疗,费用,急剧上升，耐药菌感染住院病人的,治疗费用较敏感者高,3,倍以上,，住院总费用则高,3.75,倍；,每年由于耐药菌感染损失,？元,，,相关,病死,人数近,50,万。,8,出现如此现状原因何在？,抗菌药物的滥用：医院里,抗菌药物的使用占总量的,30-50,，基层医院可能高达,50,。,市场销售就可能存在恶性竞争，导致抗菌药物不合理使用的情况出现；,医生在医疗过程中存在着误用或者滥用的情况；,患者和患者家属习惯性服用抗生素治病；,我们国家药品规定方面的问题；,抗菌药物在畜牧业的大量使用。,9,10,11,12,病原,学,学诊,断,断,-,学科,发,发展,的,的“瓶,颈,颈”,认识,不,不足,:,满足,于,于经,验,验治,疗,疗,病因,模,模糊,诊,诊断,“,“慢,性,性肺,炎,炎”,临床,与,与微,生,生物,脱,脱节,：,：,临床,医,医师,不,不相,信,信实,验,验室,报,报告,微生,物,物室,不,不关,心,心病,人,人病,情,情，,只,只满,足,足细,菌,菌报,告,告,13,病原,学,学送,检,检问,题,题,抗感,染,染治,疗,疗后,或,或无,效,效后,送,送检,：,：,目前,我,我国,大,大约,有,有,70%,患者,在,在最,初,初培,养,养时,已,已开,始,始（,美,美国,大,大约,30,40%,）,标本,采,采集,：,：最,佳,佳时,间,间、,标,标准,化,化的,流,流程,、,、量,等,等,血：,抗,抗菌,药,药物,使,使用,前,前、,寒,寒战,和,和发,热,热初,起,起时,痰：,自,自然,咳,咳痰,、,、吸,痰,痰、,灌,灌洗,液,液,尿：,晨,晨尿,、,、中,段,段、,留,留取,前,前会,阴,阴部,的,的清,洁,洁,及时,送,送检,：,：,立即,送,送检,（,（,1h,2h,）,不应,放,放入,冰,冰箱,或,或冷,冻,冻,14,多重,耐,耐药,菌,菌的,感,感染,扩,扩散,的,的环,节,节,感染,源,源：,病人,与,与携,带,带者,(,健康,医,医务,人,人员,、,病人,、,来访,者,者,),污染,的,的环,境,境,中的,MDR,可成,为,为第,二,二传,染,染源,感染,途,途径,：,：,内源,性,性,外源,性,性：损伤,的,的皮,肤,肤和,粘,粘膜,摄入,或,或吸,入,入染菌,尘,尘埃,通过,医,医务,人,人员,的,的手、衣物、敷料等物品,易感人群,：,：,侵入性操,作,作,:,静脉穿刺,、,、各种插,管,管、导管,留,留置、手,术,术等有创,口,口的外科,病,病人,(,包括烧伤,),新生儿,/,老年人,抗菌药物,治,治疗者,免疫缺陷,者,者,放疗、化,疗,疗及激素,.,15,30-40%,为医院工,作,作人员的,手,20-25%,是,抗菌药物,的选择压,力,力,20-25%,是,社区,获得性病,原,原菌,20%,来源,不明,（如环境,污,污染及工,作,作人员携,带,带）,多重耐药,菌,菌产生和,扩,扩散的原,因,因？,16,多重耐药,菌,菌产生和,扩,扩散的原,因,因？,耐药菌在病人中传播,:ICU,、,RICU,耐药因子,在,在细菌内转移,医护人员,的,的手、工作,衣,衣,MRSA,检出率为,71,.,8%,和,6,.,7%,，定植率,约,约,16,.,5%,，在接触,病,病人时传,播,播，占医,源,源性感染,的,的,30%,空气及气,溶,溶胶传播,17,微生物环,境,境,在,在,感,感染传播,过,过程中起,到,到重要作,用,用,调查显示,：,：,与感染,VRE,的病人接,触,触，或接,触,触病人的,环,环境，,70%,的医疗工,作,作者手或手套都带有,VRE,病菌。,在美国，接近,3/4,的病人房,间,间都带有,MRSA,和,VRE,，,这些细菌,分,分布在柜,子,子、柜台,面,面、床栏,、,、桌子及,其,其,它的物体,表,表面,18,感染多重,耐,耐药细菌,的,的危害,治疗极为,困,困难,明显增加,死,死亡率：,MRSA,感染后死,亡,亡率增加,约,约,33%,；,VRE,引起的菌,血,血症死亡,率,率约,20%-100%,延长住院,时,时间,明显增加,医,医疗费用,：,：,美国统计,：,：假如一,位,位患者医,疗,疗费用约,1000,美圆，感,染,染,MRSA,后花费约,25000,美圆。,研发一种,抗,抗菌药物,约,约需,10,亿美元，,10,年时间。,19,主要内容,基本概念,耐药机制,及,及状况,预防与控,制,制,20,预防和控,制,制多重耐,药,药菌，我,们,们该如何,做,做？,21,纳入管理,的,的主要耐药菌,革兰阳性,球,球菌,甲氧西林,金,金黄色葡,萄,萄球菌（,MRSA,）,耐万古霉,素,素肠球菌,（,（,VRE,）,耐万古霉,素,素金黄色,葡,葡萄球菌,（,（,VRSA,）,革兰阴性,杆,杆菌,产超广谱,-,内酰胺酶,（,（,ESBLs,）细菌？,？,？,耐碳青霉,烯,烯类抗菌药物,肠杆菌,科细菌（,CRE,）,（如产,型新德里,金,金属,-,内酰胺酶,NDM-1,、或产碳青,霉,霉烯酶,KPC,的肠杆菌,科,科细菌）,耐碳青霉,烯,烯类抗菌药物,鲍曼不动,杆菌（,CR-AB,）,多重耐药,/,泛耐药,铜绿假单,胞,胞菌,（,MDR/PDR-PA),多重耐药,结核分枝,杆菌,凡在注明,“,耐药菌,”,字样的均,纳,纳入管理,22,重症监护,病,病房（,ICU,）,:,重症、侵,袭,袭性操作,、,、大量抗,菌,菌素使用,、,、卧床等,呼吸内,科,科病房,：,：,COPD,、呼吸,机,机,烧伤病房,：,：,“,体无完肤,”,失去屏障,老年病房,：,：高龄、,众,众多基础,病,病,神经科病,房,房：昏迷,、,、卧床、,呼,呼吸机,血液病房,：,：免疫力,极,极低、激,素,素,创伤外科,病,病房：多,发,发伤口污,染,染、血循,环,环差,外科病房,：,：长期侵,袭,袭性操作,等,等,纳入管理,的,的重点部门,23,纳入管理,的,的人群,长期收治,在,在,ICU,或接受过,广,广谱抗菌,药,药物治疗,或抗菌药,物,物治疗效,果,果不佳,留置各种,管,管道,以及合并,慢,慢性基础,疾,疾病,患者,24,纳入管理,的,的重点环节,医院感染,防,防控技术,意,意识,各种操作,的,的必要性,操作的无,菌,菌技术,手卫生的,依,依从性,环境的清,洁,洁,职业防护,25,二、强化,预,预防与控,制,制措施,加强医务,人,人员,手卫生,严格实施,隔离,措施,遵守,无菌技术,操,操作,规程,加强,清洁和消,毒,毒,工作,加强多重,耐,耐药菌感,染,染患者或定,植,植患者,诊疗环境的清洁、,消,消毒工作,多重耐药,菌,菌医院感,染,染预防与,控,控制技术,指,指南,卫办医政,发,发,20115,号,26,严格执行,医务人员,手,手卫生规,范,范,提供有效,、,、便捷的手卫生设,施,施,充足的洗,手,手设施：,流动水、,合,合格的皂,液,液、干手,设,设施,充足的速,干,干手消毒,剂,剂,提高医务,人,人员手卫,生,生依从性,加强培训,加大督查,力,力度,掌握手卫,生,生指征,直接接触,患,患者前后,进行无菌,技,技术操作,和,和侵入性,操,操作前,接触患者,使,使用的物,品,品后,或处理其,分,分泌物、,排,排泄物后,必须洗手或用含醇,类,类速干手,消,消毒剂擦手,27,尽量选择单间隔离,同类多重耐药,菌,菌感染患,者,者或定植,患,患者安置,在,在同一房,间,间,不宜将多重耐药,菌,菌感染或,者,者定植患,者,者与以下患者安置,在,在同一房,间,间,留置各种,管,管道（,气管插管,、,、深静脉,留,留置导管,）,）,有开放伤,口,口,或者免疫,功,功能低下,没有条件,实,实施单间,隔,隔离时，,应,应当进行,床旁隔离,隔离房间,应,应当有隔,离,离,标识,多重耐药,菌,菌感染或,者,者定植患,者,者,转诊,之前应当,通,通知接诊,的,的科室，,采,采取相应,隔,隔离措施,隔离期间,需,需要定期,检,检测耐药,菌,菌情况,严格实施,隔,隔离措施,-,患者隔离,28,实施,床旁,隔离,应先对其,他,他患者实,施,施,诊疗护理,操,操作,，确定或,高,高度疑似,多,多重耐药,菌,菌感染患,者,者或定植,患,患者安排,在,在,最后进行,在病历夹上贴特殊,隔,隔离标记,29,严格实施,隔,隔离措施,-,物品隔离,医疗器械,、,、器具及,物,物品,听诊器、,血,血压计、,体,体温表、,输,输液架等,要,要,专人专用,，并,及时,消毒处理,轮椅、担,架,架、床旁,心,心电图机,等,等不能专,人,人专用，,在,在,每次使用,后,后,擦拭消毒,处,处理,30,对患者实,施,施,诊疗护理,操,操作时,，应当将,高,高度疑似,或,或确诊多,重,重耐药菌,感,感染患者,或,或定植患,者,者安排在最后进行,戴手套,：接触多重耐,药,药菌感染,患,患者或定,植,植患者的,伤,伤口、溃,烂,烂面、粘,膜,膜、血液,、,、体液、,引,引流液、,分,分泌物、,排,排泄物,必要时戴,口,口罩、防,护,护镜、穿,隔,隔离衣,（包括医,生,生、护士,、,、护工、,工,工勤人员,、,、家属）,完成诊疗,护,护理操作,后,后，要,及时脱去,手套和隔,离,离衣，并,进,进行,手卫生,严格实施,隔,隔离措施,-,医务人员,隔,隔离,31,严格实施,隔,隔离措施,-,其他,患者解除,隔,隔离、转,床,床或出院,后,后对环境,、,、设备仪,器,器等物体,表,表面终末消毒,污物直接送污,物,物室