ICU疑难病例讨论1课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICU,疑难病例讨论,(1),目录,1.,病史介绍,2.,病情发展时间轴,3.,护理问题及护理措施概念图,5.,护理难点讨论,4.,相关知识学习,病史简介,患者朱,*,林，男性，,73,岁，江苏昆山人，于,2016-10-09 10:30,由综合外科转入,住院号：,主诉：,因间歇性右上腹部疼痛一年再发并加重一天余伴急性肾衰竭、脉氧下降。,现病史：,患者一年前无明显诱因出现右上腹及剑突下疼痛，疼痛呈持续性钝痛，向腰背部放射，伴恶心无呕吐，伴纳差，到当地医院求医，做,B,超示“胆囊结石伴胆囊炎”，当时予以住院补液对症处理后好转。,10-06,10,：,00,分患者再次出现右上腹及剑突下疼痛，疼痛呈持续疼痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，呕吐数次，呕吐物为胃内容物，至当地,巴城医院,住院抗感染等治疗。,10-08 22,：,00,患者腹痛症状加重并且出现无尿等肾功能衰竭症状，急转至,友谊医院,。,10-09 10,：,30,患者急性肾衰竭伴脉氧下降，病情危重转入,重症医学科。,病史简介,诊断： 急性肾衰竭 呼吸衰竭 心功能不全,胆囊结石伴急性胆囊炎 间质性肺病 高血压病,既往史：,患者既往有间质性肺炎病史五年余，经常间断吸氧，并于半年余前口服“泼尼松”片；有“心功能不全”病史数年，具体不详；有高血压病史十年，口服药物降压，具体不详。有“双下肢大隐静脉曲张病史”,30,余年。,家族史：,否认家族性遗传性疾病史,目录,1.,病史介绍,2.,病情发展时间轴,3.,护理问题及护理措施概念图,5.,护理难点讨论,4.,相关知识学习,10-08,第一天,神志清楚，,T:36.2, P,：,107,次,/min,，,R,：,28,次,/min,，,BP,：,102/60mmHg,，,SpO,2,:90%,血常规：,WBC11.8*10,9,NE,百分比,90.5%,肝肾电：谷草,73U/L,总胆红素,54ummol/L,白蛋白,32g/L,肌酐,427umol/L,尿素氮,:21.8mmol/L,BNP,：,2320 pg/ml,综合外科,绝对卧床，半卧位,鼻塞吸氧,3L/min,，,腹平软，右上腹压痛伴反跳痛,22:00,10-09,第二天,08:00,鼻塞吸氧,4L/min,双下肢轻度水肿,转,ICU,神志清楚，,T:36.0, P,：,116,次,/min,R,：,25,次,/min,BP,：,103/72mmHg,，,SpO2:95%,血常规：,WBC11.35*10,9,NE,百分比,87.6%,肝肾电：,谷草,61U/L,总胆红素,40ummol/L,白蛋白,30.2g/L,尿酸,607umol/L,肌酐,498umol/L,尿素氮,:19.7mmol/L,22:35,鼻塞吸氧,4L/min,，,曲马多,100mg,肌注,05,：,35,右上腹 疼痛,未缓解,，,疼痛评分,5,分,654-2,针,10mg,肌注,面罩吸氧,6L/min,SpO,2,:93%,09,：,20,06,：,00,统计,尿量,30ml,10,：,00,心电图,示：窦性心动过速、偶发室上性早搏，,T,波异常,上腹部,CT,示：脂肪肝、胆囊炎、胆囊结石、结肠积液、积气明显。,疼痛评分,5,分,SpO,2,:89%,右上腹 压痛,疼痛评分,2,分,右上腹仍压痛,脉氧低,SpO,2,:90%,无尿，肌酐上升快,10-09,第一天,ICU,持续面罩吸氧,8L/min,，补液抗感染、化痰、营养心肌、改善代谢等对症治疗。,骶尾部透明贴应用,11,：,00,置胃管，胃肠减压,床边,CRRT,治疗,13:45,镇静状态,RASS,评分,0,分,T:35.5.0,P,：,93,次,/min,，,R,：,11,次,/min,，,BP,：,104/70mmHg,，,SpO2:99%,血气分析：,PH,值,7.21,PaCO,2,57mmHg,PaO,2,169mmHg,BE -5.1mmol/L,16:15,10:30,神志清，持续面罩吸氧，,T:35.0,P,：,108,次,/min,，,R,：,27,次,/min,，,BP,：,113/72mmHg,，,SpO2:93%,血气分析：,PH,值,7.36 PaCO,2,52mmHg,16:00,血常规：,WBC14. 5*10,9,NE,百分比,85.5%,肝肾电：谷草,56U/L,总胆红素：,33ummol/L,白蛋白：,30.2g/L,肌酐：,481umol/L,尿素氮,:21.8mmol/L,无尿,骶尾部臀部大片湿疹，双侧臀部坐骨结节,5*5cm,皮肤发黑，双下肢皮肤大片色素沉着,CT,示：,双侧基底节区多发小腔梗 ；两肺广泛间质性炎症伴部分间质纤维化；气肿性胆囊炎可能，胆囊十二指肠瘘待排；肠曲大量积液伴气液平面,16:30,21:55,持续无尿中,暂停,右美托咪啶,测,CVP,4cmH,2,O,21:00,CT,检查,置血滤,置管,置右锁骨,下,CVC,置管,BP,：,86/62mmHg,右美托咪啶,2ml/h,镇静,去甲肾上腺素,1.45mg/h,泵入,心梗三项：,肌红蛋白,580ng/ml,肌钙蛋白,0.04ug/l,BNP,：,1249 pg/ml,23:0007,：,00,20.5h,超滤,2658ml,30ml/h,尿量,20.5h,入量：,3984ml,出量：,3018ml,入超：,966,神志清，持续面罩吸氧，,T:35.7,P,：,70,次,/min,，,R,：,12,次,/min,，,BP,：,132/72mmHg,，,SpO2:99%,血气分析：,PH,值,7.23,PaCO,2,66mmHg,PaO,2,50mmHg,BE 0mmol/L,心电图示：,窦性心动过速，,T,波改变,PaO,2,85mmHg,BE 4.0mmol/L,10-10,第二天,ICU,持续面罩吸氧,8L/min,，补液抗感染、化痰、营养心肌、改善代谢等对症治疗。持续,CRRT,治疗中。,10:20,行气通便贴外用,08:00,抬高床头,雾化吸入,减慢补液,02:15,神志清楚，,T:36.0, P,：,66,次,/min,，,R,：,14,次,/min,，,BP,：,139/79mmHg,，,SpO,2,:98%,20,：,00,自觉胸闷不适,稍有气喘,结束,CRRT,治疗,血气分析：,PH,值,7.27,PaCO,2,77mmHg,PaO,2,42mmHg,BE 8.5mmol/L,烦躁,主诉胸闷不适,02:45,右美托咪啶,8ug/h,镇静,24h,入量：,5820ml,出量：,5318ml,入超：,502ml,去甲肾上腺素,1.27mg/h,泵入中,血常规：,WBC12.7*10,9,NE,百分比,72.3%,肝肾电：,总胆红素,16.1ummol/L,白蛋白,26g/L,肌酐,155umol/L(44115),尿素氮,7.0mmol/L,D-,二聚体：,2.86mg/L,ICU,胃复安,10mg,肌注,14,：,23,镇静状态，,RASS,0,分,T:36.1, SpO2:99%,P,：,7090,，,R,：,14-26,次,/min,，,SBP,：,110160mmHg,，,11,：,15,12,：,00,肌酐：,195umol/l,降钙素原：,30.93ng/ml,白蛋白：,26.5g/l,WBC,：,9.6109,血糖,6.810.8,开塞露,2,支肛塞,进食面条,无特殊不适,09:00,无大便,行气通便贴,4,贴外用,肌酐,225umonl/L,10:30,开始床边,CRRT,治疗,23:00,结束,CRRT,治疗,10-11,第三天,改半流质,08:00,神志清，,持续面罩,吸氧,8L/min,10-12,第四天,去甲肾上腺素,1.27mg/h,泵入中,右美托咪啶,8ug/h,泵入,24h,入量：,2858ml,出量：,2540ml,入超：,318ml,24h,入量：,4607ml,出量：,4780ml,出超：,173ml,镇静状态，,RASS,0,分,T:36.0, SpO2:99%,P,：,7090,，,R,：,14-35,次,/min,，,SBP,：,110150mmHg,，,ICU,08,：,30,08:00,10-14,第六天,开塞露,1,支肛塞；行气通便贴二张外用,15:00,15,：,25,肌酐：,39umol/l,尿素氮：,8.1mmol/L,白蛋白：,32.6g/l,WBC,：,7.9109,右美镇静状态,持续鼻塞吸氧,5L/,分,10-13,第五天,镇静评分,0,分,暂停,右美托咪啶,CT,检查,CT,示：,双侧基底节区多发小腔梗 ；两肺广泛间质性炎症伴部分间质纤维化；气肿性胆囊炎可能，胆囊十二指肠瘘待排；肠曲大量积液伴气液平面,腹部膨隆,腹胀,16:00,22:30,解黄色,软便,200g,曲马多,10mg,肌注,暂禁食,主诉腹胀,腹痛,去甲肾上腺素,0.63mg/h,泵入中,24h,入量：,2386ml,出量：,2540ml,（尿量）,出超：,154ml,24h,入量：,2337ml,出量：,1945ml,入超：,392ml,23:00,主诉腹痛,缓解,镇静状态，,RASS,0,分,T:36.0, SpO2:97%,P,：,80100,，,R,：,15-30,次,/min,，,SBP,：,110150mmHg,，,神志清，面罩吸氧,T:35.5, SpO2:99%,P,：,7090,，,R,：,16-26,次,/min,，,SBP,：,110150mmHg,，,X,胸片示：,两肺间质性炎症伴纤维化；右侧肺门影增大；心影增大,ICU,14,：,35,08:00,10-16,第八天,主诉疼痛较前缓解,20:00,19,：,00,肌酐：,162umol/l,尿素氮：,13.8mmol/L,白蛋白：,37.4g/L,WBC,：,15.8109,神志清,持续面罩吸氧,5L/,分，,大黄粉芒硝外敷,肌酐：,52umol/l,尿素氮：,4.1mmol/L,白蛋白：,29.2g/l,WBC,：,18.3109,血糖：,5.88.6mmol/L,10-15,第七天,疼痛评分,4,分,重新置管,行,CRRT,08:40,10:20,结束,CRRT,治疗,开始,CRRT,治疗,去甲肾上腺素,0.63mg/h,泵入中,24h,入量：,6660ml,出量：,4307ml,入超：,2353ml,24h,入量：,7273ml,出量：,9278ml,出超：,2005ml,主诉右下腹疼痛,疼痛评分,6,分,曲马多,10mg,肌注,疼痛评分,2,分,T:35.5, SpO2:99%,P,：,7095,，,R,：,16-26,次,/min,，,SBP,：,110150mmHg,，,神志清，面罩吸氧,T:36.0, SpO2:99%,P,：,80100,，,R,：,16-35,次,/min,，,SBP,：,110150mmHg,，,目录,1.,病史介绍,2.,病情发展时间轴,3.,护理问题及护理措施概念图,5.,护理难点讨论,4.,相关知识学习,护理问题,P1,：感染,P2,：腹胀,P3,：清理呼吸道低效,P4:,舒适的改变,P5,：皮肤完整性受损,P6,：潜在并发症：充血性心力衰竭、,DVT,等,主要护理问题及其措施概念图,腹胀,清理呼吸道低效,感染,皮肤完整性受损的可能,舒适的改变,与感染、胃肠功能紊乱有关,减轻患者腹胀，保障患者舒适,病人,住院期间减少继发感染的机会,病人呼吸平稳，呼吸道通畅,保持皮肤完整性,减轻患者疼痛，取得理解配合,长期卧床，活动限制,肛周会阴皮肤湿疹,1.,及时清理气道分泌物。,2.,加强翻身拍背，必要时予雾化吸入或震动排痰。,3.,保持温湿度适宜，准确记录,24,小时出入量。,1.,血滤间隔期加强翻身拍背，血滤时,15,度微翻身,2.,协助鼓励患者进行主动与被动活动。,3.,会阴肛周保持清洁干燥，造口粉、,3M,保护膜及时应用。,潜在并发症：充血性心力衰竭、,DVT,等,患者生命体征平稳，无相关并发症的发生,与胆结石胆囊炎、间质性肺病有关,1,、加强翻身拍背，促进分泌物排出，避免加重肺部感染,2,、监测体温等生命体征变化，关注实验室血象等报告,3,、做好口腔护理、会阴及导管相关基础护理,4,、遵医嘱使用抗菌药物,与患者心功能不全、静脉曲张病史、长期卧床制动有关,1.,密切关注患者生命体征变化,2.,严格控制补液滴速，做好容量管理,3.,血滤间断期间做好主动被动运动,1.,耐心解释置管的必要性、暂时性和自行拔管的危险性。,2.,重视患者心理和情绪的变化，保持有效沟通。,3.,加强与患者家属之间的沟通，希望得到理解和支持患者。,与长期卧床、间断腹部疼痛有关,1,、,密切观察,患者腹部,变化,，每班听诊肠鸣音，触诊有无腹部包块,2,、予以腹部外敷大黄粉芒硝减轻肠道水肿,3,、脐部予以外贴行气通便贴促进肠蠕动,间质性肺病纤维化，,呼吸形态改变有关,目录,1.,病史介绍,2.,病情发展时间轴,3.,护理问题及护理措施概念图,5.,护理难点讨论,4.,相关知识学习,相关知识,急性胆囊炎,-,是胆囊管梗阻和细菌感染引起的炎症。,胆囊管梗阻,细菌感染,急性胆囊炎,病因：,、结石在胆囊管嵌顿：引起梗阻、胆囊内胆汁郁积，浓缩的胆盐损害胆囊粘膜引起炎症。,病因：,、细菌感染：常见的致病菌为大肠杆菌，产气杆菌，绿脓杆菌等，大多从胆道逆行而来。,、化学刺激：高浓度胆汁酸盐刺激胆囊粘膜 引起急性炎症。,是一组不同病因，侵犯肺泡壁、肺泡腔，可发展为,弥漫性肺间质纤维化,的一组疾病，最终可导致,呼吸衰竭,。,由于病变侵犯了肺泡上皮细胞、肺泡腔肺实质，故有学者提出此类疾病称之为,弥漫性实质性肺疾病,更为合适。,都具有 共同的临床、呼吸病理生理学和胸部,X-,线特征。表现为渐进性劳力性气促、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症和影像学上的双肺弥漫性病变。,相关知识,间质性肺病,间质性肺病,药物治疗原则,间质性肺炎是,一种持续发展的疾病，,治疗原则,主要在于积极控制肺泡炎并使之逆转，进而防止发展为不可逆的肺纤维化，但迄今尚无特效疗法。,首选药物为皮质激素，其次为免疫抑制剂及中药。,（,acute renal failure,，,ARF,）是指各种病因导致的肾功能在短时间数小时或数天急骤减退，以肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱为临床表现的一组综合征,。,相关知识,急性肾功能衰竭,相关知识,CRRT,治疗,CRRT,（连续性替代疗法）：（又名,CBP,，床旁血液滤过,),采用每天,24,小时或接近,24,小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。,把患者血液引至体外，通过净化装置，连续清除溶质， 除去其中某些致病物质，净化血液，对脏器功能起支持作用，达到治疗疾病的目的。,CRRT,的组件,血液过滤器套件,血管输入装置,双腔导管,抗凝剂,溶液,加温器,CRRT,系统,常见导管并发症及处理,出血、水肿,严密监测、压迫止血,心律失常,及时调整导管位置,感染,严格遵守无菌操作原则,导管功能障碍,调整导管位置或更换导管,血栓形成或静脉狭窄,拔出导管并对症处理,意外拔管或滑脱,充分镇静，加强固定,目录,1.,病史介绍,2.,病情发展时间轴,3.,护理问题及护理措施概念图,5.,护理难点讨论,4.,相关知识学习,护理难点,1,3,4,如何有效预防,DVT,？,患者既往,30,余年下肢静脉曲张病史、目前高凝状态、,CRRT,进行时限制相关功能锻炼,如何更有效的清理呼吸道？,患者年老体弱、咳嗽无力，,CRRT,进行时限制翻身拍背、抬高床头,CRRT,中应该如何维持液体平衡？,-,2,如何更好的减轻患者的腹胀腹痛？,-,目前禁食、胃减、中药腹部外敷、开塞露肛塞,液体平衡的方法,CRRT,中应该如何维持液体平衡？,第一步：准确评估单位时间内患者液体的出入量,第二步：准确记录及计算单位时间内的液体平衡,第三步：准确设置置换液、透析液及超滤液的速度，并能够及时纠正偏差,关于液体平衡,金宝系统内的液体平衡,CRRT,液体平衡,患者液体平衡,CRRT,实际净脱水量,=,系统,脱水量,-,冲水量,-,碳酸氢钠量,患者的总出入量,=,其它入量,-,其它出量,-,CRRT,实际净脱水量,废液量,-PBP,液体量,-,置换液量,=,脱水量,Company Logo,清除液体，但不影响心输出量,1,补偿液体，增加有效循环血量,2,不影响肾小球滤过,3,液体管理目标,关于液体管理的注意事项,准确记录冲水量、碳酸氢钠,甚至肝素盐水的入量，算出,与,CRRT,相关的出入量；然后,根据病人其它的出入量，算,出总的出入量。,认真做好,护理记录,