蒋朱明教授：国内肠外肠内营养学循证历程与转化医学T1-T2-T3

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,第,6,届“肠外肠内营养学分会”年会主席、副主席、各位国内外嘉宾：,为年会顺利召开而操劳的组委会、工业界联络委员会和众多的志愿者：,本节报告会的主持人：早上好,汇报题目：,国内肠外肠内营养学循证历程,与 转化医学,T1-T2-T3,曁,蒋朱明,、朱预、张燕舞、王杨,等,医科院 北京协和医学院 北京协和医院（蒋朱明、朱预 等）,医科院 医学信息学研究所,（张燕舞）,医科院 北京协和医学院 阜外医院（王杨）,2012-6,此,20,分钟汇报，期望起到抛砖引玉的功能,2,推荐终身学习,(Life-Long-Learning,LLL),如果是笨人，只能多化时间学习，以弥补笨拙,汇报我们工作,/,检查我们工作,/,互动,2004-12-3,“分会”成立,7,余年来的学习情况,Kondrup,是,ESPEN,营养风险筛查工作组组长，在中国说：,他也需要继续学习“营养支持与结局,-,成本,/,效果”,汇报我们实际工作,用实际行动,支持第,6,届年会主题,此,20,分钟汇报，期望起到抛砖引玉的功能,3,3,.,建议复习基本理念。,中我被反复“洗脑”,4.,时间有限，“,NUSOC,数据库”已经发表,20+,篇核心期刊、,4,篇,SCI,，无时间详细汇报,*,全国各单位已发,160,篇有营养风险关文章，其中核心期刊发表,120,篇,5.2000,年后,国内临床营养支持患者是以百万级计,出现用不用？如何用？是否可能改善结局？,如何结合医疗保险的要求？和如何结合,不知什么时候开始的按病种核算（,DRG,）？,转化医学,T1,T2,T3,Reference:,Dougherty D,Conway PH.,The“3Ts”road map to transform US health care:the“how”of high-quality care.,JAMA,2008,299(19):2319-2321.,4,T1,、,T2,、,T3,代表,3,个转化医学的三个步骤（阶段）营养用药目前在中国 与,T2-T3,Dougherty D,Conway PH.,The“3Ts”road map to transform US health care:the“how”of high-quality care.,JAMA,2008,299(19):2319-2321.,基础医学,临床有效性,临床效果,改善结局,Outcome,改进医疗质量、价值,(Value of nutrition support),提高公众健康,T1,T2,T3,T1,行动：,临床有效性研究,（,Efficacy,）,RCT,(Power,计算,),T2,行动：,检测哪些患者治疗中可能受益（,Nutrition,Risk Screening,）,是否改善结局,大范围研究,(Outcome),T3,行动：,检测医疗服务的质量,测算医疗质量及成本,重新设计干预,有效的干预措施,各有关领域,(domain),转化医学,T1,T2,T3,结合肠外肠内营养学,为“规范应用、患者受益”，复习那些基本理念,6,营养不良：肥胖？不足？,营养不足：就是不足,营养风险：发生不利结局的风险,营养不良风险：发生营养不良的风险,营养不良 筛查工具：营养不良有关,参考文献,Kondrup,J,Rasmussen HH,Hamberg,O et al.ESPEN Working Group.,Nutritional Risk Screening(NRS 2002):,a new method based on an analysis of controlled clinical trials.,Clin,Nutr,2003;22:32136,.,为“规范应用、患者受益”，复习那些基本理念,7,筛查：是否需要营养支持？,评定：不单是,SGA,.,干预：规范应用,PN EN,Reference,：,Mueller C,Compher,C,Eleen,DM et al.Nutrition Screening,，,Assessment,an Intervention in Adults,(ASPEN Guidelines)JPEN 2011;351)16-24,为“规范应用、患者受益”，复习那些基本理念,8,营养支持：,1.,补充,2.,支持,3.,治疗,过分强调“营养治疗”,-,医疗保险、有,DRG,Code,后果？,营养支持疗法（,Nutrition support therapy,）：,1.,补充,2.,支持,3.,治疗,参考文献：,Mueller C,Compher,C,Eleen,DM et al.Nutrition Screening,，,Assessment,and Intervention in Adults(ASPEN Guidelines),JPEN 2011;351)16-24,中华医学会肠外肠内营养学分会，肠外肠内营养学临床指南，,2006,中华医学会肠外肠内营养学分会，肠外肠内营养学临床指南，,2008,“规范应用、患者受益”,9,美国临床营养杂志主编（,AJCN,，,IF 6.6,）,（儿科教授）,Dennis Bier,：,结局为基础（,Outcome based clinical nutrition,）的临床营养（即：患者受益为基础）,左二,Dennis Bier,为“规范应用、患者受益”，复习那些基本理念,10,感染相关并发症：,营养有关出院标准：,2012-2014,分会将修订指南和规范：“制定指南的指南”,Oxford,推荐分级,GRADE,分级分级,“分会”教材,:,推广“分会”“指南”“规范”为基础,参考文献：,American college of chest physicians/society of critical care medicine consensus conference:Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.,Crit,Care Med,.1992;20:864-874,Johansen N,Kondrup,J,Plum LM et al.Effect of nutritional support on clinical outcome in patients at nutritional risk.,Clin,Nutr,.2004;23:539-550,Etc.,Nutrition support for the Patients at Nutritional Risk/no risk,Based on 128,RCT reports,灰色：,结局,有改善,黑色：,结局,没,有改善,Cited with author Permission,此处肝硬变指酒精性,Reference:,Kondrup,J et al.Clinical Nutrition,2003 (Figure cited with authors permission),营养风险 理念,桂林,2005-2012,难度：从第一阶段、第二阶段、第三阶段,逐步加大，有的中心退出、有的无产出、也有新加入,遵循转化医学,T1,T2,T3,的,我国肠外肠内营养学,T1,：检测哪些医疗措施是有效的,临床有效性研究,T1-T2,T2,：检测哪些人在有希望的治疗中受益,NRS 2002 tool,结局研究,T2-T3,T3,：检测怎样提供高质量的医疗保障,测量和计算医疗质量及成本,T3,13,Reference:,Dougherty D,Conway PH.,The“3Ts”road map to transform US health care:,the“how”of high-quality care.,JAMA,2008,299(19):2319-2321.,T1,：实验室,-,临床,1,。,50,年代：临床有需求,1961-1966,曾宪九领导团队,在北京协和医院建立外科 代谢与营养实验室,1966,停止，,1976,恢复,2,。,1960-1965 following Harvard Surgeon,More FD,：,Metabolic Care of Surgical Patient,（,1959,）,吴肇光团队、曾宪九团队“探索试用”,水解蛋白和高渗葡萄糖。无论文，无文献记录,14,Reference:,冯传宜、吴英恺：“外科病人的蛋白质营养”,曾宪九：“水与盐的平衡”,于吴英恺主编,外科基本问题,，人民军医，,1952,T1,：实验室,-,临床（,LAB-CLIN,）,1961,体液、水盐代谢、氮平衡,临床医师做实验室研究：,曾宪九,费立民,蒋朱明,15,Reference:,陈敏章、蒋朱明 等,临床水与电解质平衡,，人民卫生出版社，,1974,，,1982,T1,：实验室,-,临床,60,年代 实验室研究：,体液、水盐代谢、氮平衡,1984,：营养支持会诊小组（,NST,）,2002,：基本外科,PN EN,中心,多学科协作平台,16,Reference:,陈敏章、蒋朱明 等,临床水与电解质平衡,，,人民卫生出版社，,1974,，,1982,，,1999,T1,：实验室,-,临床,静脉营养国内临床实用报告：,北京首都（协和）医院 基本外科,1978,全国外科大会报告（附,16 mm,电影）,临床实用静脉营养的报告,34,年左右、,（文革后）,17,Reference:,蒋朱明,朱预,张思源,.,静脉营养治疗外科危重病人,.,中华外科学会第九届全国外科学术会议论文摘要，,1978,会议,:273,页,T1,：实验室,-,临床,18,Reference:,蒋朱明,朱预,张思源,.,静脉营养治疗外科危重病人,.,中华外科学会第九届全国外科学术会议,论文摘要，,1978,会议,:273,页,T1,：实验室,-,临床,（,1979,北京,EN+PN,）,1.,南京,Nanjing,：肠外营养,PN,邹忠寿,黎介寿,顾寿年,.,静脉高价营养疗法在儿外科的应用.,江苏医药,1979,(5):5-7,2.,上海,Shanghai,：肠外营养,PN,吴肇汉,吴肇光,.,外科重危病人应用静脉营养疗法的一些体会,.,上海医学,1979,2(1):19-23,3.,北京,Beijing,：,PN+EN,蒋朱明,朱预,张思源,曾宪九.静脉营养与要素饮食应用于肠瘘治疗,.,中华外科杂志,1979,17(1):140-43,PubMed,ID:21800,19,T 2,1979-21,世纪开始阶段,上海：短肠综合征、,All-in-one,等等,南京：肠瘘、短肠综合征、肠功能研究 等等,北京：营养素与临床效果,/,结局,，,Gut barrier(1989-2002),2000,新世纪后：,PN,&EN,以百万计,目前接受营养支持的患者，仅一部分“营养不足,/,营养风险”,目前很少见到,70-80,年代的重症患者（见下图）,20,早年接受,PN EN,患者,-,目前只占接受营养支持患者,0.1%,Wt.,Fistula output,Nitrogen balance,Calorie in take,PN+EN,1979-6-15 Patient,Local,made,EN,pump,T2,：检测哪些人有可能从,PN EN,受益,?,那些患者需要给予患者营养支持,?,营养支持能否改善结局,(,患者受益,),？,营养风险筛查功能,-,有疑问加营养评定,(Assessment),(Organ functions,SGA,Body Composition,，,),22,T2,：,CSPEN,since,2004-12-3,2002,以北京协和医院为依托，申请