心血管系统药理治疗充血性心力衰竭的药物

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第二十三章,治疗充血性心力衰竭的药物,充血性心力衰竭（congestive heart failure,CHF）:,在适当的静脉回流下，心排出量减少，不能满足机体需要的一种病理状态。,实质：,超负荷心肌病,一、CHF的基本病理生理学,（一）心肌功能和结构变化,1、心脏功能变化,收缩功能障碍 心收缩性，,收缩成分,CHF,舒张功能障碍 心室舒张受,限和不协调，心室顺应性,2、心肌结构变化,（1）心肌细胞调亡（2）心肌细胞外基质变化，致心肌组织纤维化（3）心肌肥厚与重构,（二）神经内分泌变化,1,.,CHF,压力感受器敏感性，交感激 活，,NA,。,收缩小,A,、,外周阻力,2,.,RAAS,激活,促,NA、ALD、AVP,释放,促生长，心肌重构,3.AVP、ET、TNF,4,.,ANP,作用,，,NO、PGI,2,（三）,受体信号转导的变化,心肌,1,-R,下调,1,效应,1,-R,与,G,S,脱耦联，,Gs,（+）,GRKs,活性,心功障碍,（收缩功能，舒张功能）,输出量,血管收缩 神经激素 心肌,1,R,（RAS,、CA）,阻抗,水钠潴留 心缩力,后负荷 顺应性,血容量,血管肥厚、重构 心肌肥大、重构,静脉淤血,前负荷,心功障碍的病理生理学与药物作用的环节,二、CHF治疗的历史变革,20世纪20年代洋地黄开始应用,（一）,纠正血流动力学异常,（20世纪,5080年代）,19481968 强心苷、利尿药,19691978 血管扩张药,19781988 新型正性肌力药,（二）修复衰竭心肌的生物学性,质（,90,年代,2001,年）,90年代以来,ACEI、,受体阻断药,（,三）逆转心肌异常（,2001,年起）,1,扩大、强化对心衰时激活的神经 激素,-,细胞因子的抑制,：,ET、AVP、TNF 2,基因治疗,三、药物治疗CHF的目的,1改善血流动力学状况并尽快缓解,症状。,2防止心肌继续损害并延缓自然病,程。,3降低病死率，延长存活期。,四、,治,治疗,CHF,的药,物,物,（一,）,）强,心,心苷,类,类,地高,辛,辛（digoxin）,药,理,理作,用,用1.,正,正,性,性肌,力,力,特点:,肌,肌纤,维,缩敏捷,舒张期相对延长;不增加甚至,降低衰竭心肌的耗氧量;心排出量。,机制：,增加心肌细胞内可利用的,Ca,2+,，,使心肌收缩力增强。,2.,对神,经,经,激,激素,的,的作,用,用,直接,抑,抑制交,感,感神,经,经活,性,性反射性,降,降低敏化窦,弓,弓及心,内,内压力感,受,受器迷走,神,神经活,性,性兴奋迷,走,走中枢,迷,走,走神经,传,传出冲,动,动心肌,对,对ACh的敏,感,感性血浆,肾,肾素活,性,性,Ang及ALD,3.对心肌,电,电生理,的,的影响,地高辛,对,对心肌,电,电生理,的,的作用电生理,特,特性,窦,窦房结,心,心房,房,房室,结,结,浦,浦,肯,肯野纤,维,维,自,自律性,降,降低,增,增,高,高,传,传导性,减,减,慢,慢,有,有效不,应,应期,缩,缩短,缩,缩短,4.利尿,(1),增,增强心,收,收缩力,肾,肾血流,量,量(2),肾小,管,管Na,+,-K,+,-ATP酶，,Na,+,的重吸,收,收。,临床,应,应用,1.CHF,：,：,收缩性,心,心功能,障,障碍。,伴,伴房颤,的,的CHF最佳,优点：,缺点：,致细胞内钙超载，缺乏正性松弛作用，不能降低病死率。,用法：每日,0.1250.25mg,，,67,日达Css,临床评,价,价：,1997年DIG（DigitalisInvestigationGrouptrial）,7788例应,用,用地高,辛,辛0.,地高辛能改善症状，降低再入院率，减少CHF恶化所致的病死率与住院率，但对总病死率无影响。,2.,某,某些心,律,律失常:,(1)心房颤,动,动：抑制房,室,室传导,，,，使心,房,房过多,的,的冲动,(2),心房扑动：,缩短心房肌ERP，使房扑房颤。,(3),阵发性室上性心动过速,不良,反,反应,1.胃肠道反,应,应:早,期,期中毒症,状,状,2.神经系统,症,症状:眩晕,、,、头痛、,失,谵 妄、视觉障碍。,3.,心脏毒性,：室性早搏-室速-室颤、,房室传导阻滞、窦缓。,中毒救,治,治,1.停药,2.抗心律失,常,常,过速型,补,补钾,苯妥英钠,或,或利多卡,因,因,房室传导,阻,阻滞：阿,托,托品,3.地高辛抗,体,体：严重中,毒,毒用,地高辛Fab片段,80mg,拮,拮抗1m,药物相,互,互作用,奎尼丁、,胺,胺碘酮、,钙,钙拮抗药,、,、普罗帕,酮,酮提高地,高,高辛血浓,度,度。,苯妥英钠,降,降低其血,浓,浓度。,排钾利尿,药,药致低血,钾,钾，加重,其,其毒性。,去乙酰毛,花,花苷（deslanoside,，,，西地兰,）,）毒毛花苷k(strophanthink),静,静注，生,效,效快，治,疗,疗CHF,危,危急症状,。,。,其他洋地,黄,黄类药物,：,：,ACEI(angiotension-converting enzymeinhibitor)：,卡托普利(captopril),依那普利(enalapril),雷米普利,（,（ramipril）,（二）ACEI及AT,1,受体拮抗,药,药,治疗CHF的作,用,用机制,1.ACE,，,，影响神,经,经体液调,节,节,（1）,血浆及组织中Ang浓度,，,Ang的作用。,（2）CA、AVP、ET释放,（3）缓激肽降解，并促NO、PGI,2,释,放。,（4）醛固酮释放，水钠潴留。,2.对,血,血流动力,学,学的影响,（1）,血,血管阻力,，,，心排,出,出量。,（2）扩,张,张冠状动,脉,脉，改善,心,心功能：,冠脉血,流,流，保护,缺,缺血心肌,；,；,左室充,盈,盈压、左,室,室舒张末,压,压及容积,改善心舒,张,张功能。,（3）改,善,善肾功能,和,和肾小球,滤,滤过率：,肾血管,阻,阻力，,肾,肾血流，,肾,小球滤过,率,率，尿,量,量。,3.抑制,心,心肌及血,管,管重构,小剂量即,有,有效，治,疗,疗时间不,少,少于半年机制：,Ang,生,生成，阻,断,断Ang,致肥厚,、,、促生长,及,及诱导原,癌,癌基因表,达,达的作用,。,。,临床评,价,价39项8308例,随,随机时照,临,临床试验,评,评价，ACEI使CHF总,死,死亡率降,低,低24%,，,，显著改,善,善心梗后CHF患,者,者预后，,缓,缓解临床,症,症状，提,高,高运动耐,力,力，改善,生,生活质量,，,，防止和,逆,逆转心肌,肥,肥厚。ACEI可作,为,为各型CHF的首,选,选药，常,与,与利尿药,，,，地高辛,合,合用。,血管紧张,素,素受体,（,（AT,1,）拮抗药,氯沙坦,（,（losar,(三）,利,利尿药作用：促Na,+,、水排,泄,泄，,体,体液量,，,，心,脏,脏前,、,、后负,荷,荷，消,除,除静脉,淤,淤血及,水,水肿。应用:轻度CHF,噻嗪,类,类。,中,中度CHF,呋塞,米,米口服,或,或与氢,（四）,受体,阻,阻断药,作用机,制,制：1.,抗,抗交,感,感作用:,适应症,：,：,所有NYHA,心,心功能,、,级,级病情,稳,稳定，LVEF10000,例,例NYHA心,功,功能,、,用药,注,注意,事,事项,：,：1.,选,选,择,择合,适,适的,制,制剂,2、,应,应用,恰,恰当,的,的剂,量,量,起始,量,量必,须,须极,小,小。,美,美多,洛,洛尔12.5mg/d,比,比索,洛,洛尔1.25mg/d,卡,卡维,地,地洛3.,12,5mg/d,2次/d,每,每2,3、,合,合用,利,利尿,药,药、ACEI,、,、地,高,（五,）,）,其,其他,抗,抗CHF,药,药,一、,钙,钙,拮,拮抗,药,药,长,长,效,效钙,拮,拮抗,药,药：,氨,氨氯,地,地平,（,（amlodipine）作用,：,：1.,扩,扩张,小,小动,脉,脉,外,外周,阻,阻力,，,，,心,心脏,负,负荷,。,。2.,扩,扩张,冠,冠状,血,血管,，,，抗,心,心肌,缺,缺血,。,。3.,缓,缓解,钙,钙超,载,载，,改,改善,心,心室,松,松弛,性,性和,僵,僵度,。,。,目,二、,非强,心,心苷,作用：扩张静,脉,脉，,回,回心血,三、,血管扩,张,张药,常用扩,血,血管药,及,及特点,药物,作,作,用,用部位,动,动脉,静,静脉,硝,硝,酸,酸酯类+,肼,肼,屈,屈嗪+-,硝,硝普,钠,钠+,哌,哌,唑,唑嗪+,心衰的,常,常规治,疗,疗,过去:强心、,利,利尿、,扩,扩血管,现在:以神经,内,内分泌,拮,拮抗剂,为,为主的,三,三大类,或四大,类,类药物,的,的联合,应,应用,即,即利尿剂,、,、,ACEI、,受体阻,断,断剂的联合,应,应用，,必要时,再,再加地,高,高辛。,谢谢观,看,看,/,欢迎下,载,载,BYFAITHI MEANAVISIONOFGOODONECHERISHES ANDTHEENTHUSIASMTHAT PUSHESONETOSEEKITSFULFILLMENTREGARDLESSOFOBSTACLES.BY FAITH IBYFAITH,