眼底病与全身病课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,常见眼底病与全身病的诊治,眼睛,心灵的窗口,眼底,全身病的窗口,玻璃体,视网膜,眼底肉眼观,正常眼底全貌,视网膜分层,神经上皮层（9层）,色素上皮层（1层）,眼底内面观,视网膜解剖,视网膜中央血管系统,两个血管系统,睫状血管系统,视网膜中央动脉（内,5,层）,视网膜的血管,睫状后短动脉（外,5,层）,神经纤维层,视网膜中央动脉,视盘血管,筛板及筛板前,睫状后短动脉,视网膜血液供应,两个屏障,内屏障,血,视网膜屏障，内皮细胞（闭锁小带,+,周细胞）,外屏障,脉络膜,视网膜屏障，,RPE,间紧密连接,视网膜屏障,视网膜形态学检查,视网膜功能检查,眼底检查,视网膜形态学检查,直接眼底镜,前置镜,三面镜,间接眼底镜,眼底照相,OCT,荧光血管造影,(FFA),吲哚青绿造影（,ICGA,）,正常视网膜形态,视盘,淡红色,圆形或,竖椭圆形,边界清晰,C/D,0.3,黄斑,后极部,颜色较暗,中央,无血管,中心凹反光,视网膜血管,管径匀称,A/V,2/3,终末血管,黄斑上下血管弓不交叉,眼底血管检查,正常眼底,FFA,（视网膜血管）,正常眼底,ICGA,（脉络膜血管）,视力,视野,眼电图（,EOG,）,视网膜电图（,ERG,）,视皮质诱发电位（,VEP,）,对比敏感度,暗适应,/,色觉,/ Amsler,表,视网膜功能检查,眼底基本病变,视网膜水肿,视网膜出血,视网膜渗出,视网膜色素改变,视网膜增生性病变,视网膜水肿,细胞性水肿,视网膜动脉阻塞，血流突然中断，视网膜神经上皮,缺血、缺氧,、混浊、水肿，呈,灰白色,。,视网膜水肿,细胞外水肿,内屏障破坏处,渗漏,荧光素渗漏，花瓣样外观。,视网膜出血,视网膜前出血,内界膜和神经纤维层之间，多位后极部，较大，半圆形或新月形，,液平面,。,视网膜出血,视网膜浅层出血,神经纤维层，出血沿神经纤维层,走向分布，,火焰状,或线状，,鲜红色,。,视网膜出血,视网膜深层出血,内核层，出血沿细胞走向垂直空隙延伸，细点状或,墨迹状,，,暗红色,。,视网膜出血,视网膜下出血,神经上皮下，色稍红；色素上皮下，,黑,红色,，境界清楚，易误诊为,“,脉络膜肿瘤,”,。,硬性渗出,软性渗出,视网膜渗出,硬性渗出,原因：血,视网膜屏障受损，长期的视网膜神经上皮水肿,吸收后，,脂质或脂蛋白,和变性的巨噬细胞等沉着。,形态：常位于后极部，,呈,黄色颗粒状,，,边界清，位于黄,斑部可呈星芒状。,视网膜渗出,视网膜渗出,软性渗出,原因：毛细血管闭塞致,视网膜局部缺血、,缺氧，,神经纤维,的轴浆运输阻断,轴浆和变性的细胞器,积聚。,形态：,棉絮状,白色斑，边界不清,。,色素脱失,色素沉着,视网膜色素改变,视网膜增生性病变,视网膜前膜,视网膜下膜,眼底病症状,视物变形,眼底病症状,眼前黑影,视网膜动脉阻塞,R,etinal,A,rtery,O,cclusion,（,RAO,）,病因,血管,栓塞,(,胆固醇栓子、血小板纤维蛋白栓子、钙化栓子、其他栓子,),血管,痉挛,（,各种原因诱发，常有偏头痛,）,血管壁的病变和,血栓形成,（,动脉硬化、各种炎症产生动脉,）,血管外部压迫（,各种原因引起眼压或眶压升高炎,）,口服避孕药,分类,视网膜中央动脉阻塞,(CRAO),视网膜分支动脉阻塞,(BRAO),临床表现(完全性 /不完全性阻塞),症状,发病前,一过性黑朦,的病史（先兆症状）,无痛性单眼,视力聚降,（主要症状）,体征,患眼,瞳孔散大,，直接光反应消失，间接光反应灵敏,视网膜水肿（,白,）,视网膜动脉变细（,细,）,黄斑樱桃红斑（,红,）,视网膜中央动脉阻塞,(CRAO),FFA,动脉,充盈延迟,静脉,回流时间延长,动脉细或串珠状,视网膜中央动脉阻塞,(CRAO),视网膜分支动脉阻塞,(BRAO),临床表现,症状,视力不同程度的下降,视野相应区域有阴影,体征,阻塞区域视网膜,水肿,(,颞上分支,),阻塞区域,动脉变细,FFA,病变局限于分支供血区,动脉,充盈时间延长,阻塞的血管荧光缺损。,视网膜分支动脉阻塞,(BRAO),治疗,眼科的危急症 分秒必争 及时抢救！,超过,90,分钟,将发生不可逆性损害,目的,尽早恢复视网膜血液循环及功能,治疗原则,扩张血管（硝酸酯类，中成药）,吸氧,降低眼压（眼球按摩，前房穿刺，药物）,抗凝剂（阿斯匹林，潘生丁）,改善微循环（血栓通、葛根素）,营养神经用药,治疗原发病,视网膜动脉阻塞,特点,常见的可致盲的视网膜血管疾病,多见于50岁以上的中老年人,视网膜静脉阻塞,Retinal Vein Occlusion,（RVO）,病因,血管壁,的改变（,视网膜动脉硬化、视网膜静脉炎症,）,血液流变学,的改变,血小板数量增高、聚集性增强,全血粘度和血浆粘度增高,凝血因子和抗凝血因子异常,纤溶酶原异常,缺乏或功能异常,纤溶酶原激活剂：,t-PA,纤溶酶原抑制剂：,PAI,血流动力学,的改变,视网膜动脉灌流不足,视网膜静脉回流受阻,其他因素,外伤,眼挫伤,过度疲劳,视网膜静脉阻塞,Retinal Vein Occlusion,（RVO）,分类,视网膜中央静脉阻塞,(CRVO),视网膜分支静脉阻塞,(BRVO),分型,非缺血型,缺血型,视网膜静脉阻塞,Retinal Vein Occlusion,（RVO）,视网膜静脉阻塞,Retinal Vein Occlusion,（RVO）,非缺血型,缺血型,形态学,静脉扩张迂曲,较轻,严重,出血、水肿,较轻,严重,棉绒斑,较轻,严重,荧光造影,无,毛细血管,无灌注区,广泛毛细血管,无灌注区,功能学,视力,0.05,0.05,RAPD,无,明显,视野,损害较少,损害较明显,ERG-b,正常值,60%,正常值,60%,虹膜新生血管,无,约,60%,病例,新生血管性青光眼,无,约,45%,病例,临床表现,症状,视力不同程度下降,体征,静脉扩张、迂曲,火焰状出血,视网膜水肿、渗出,视盘水肿,晚期可出现新生血管,视网膜中央静脉阻塞,(CRVO),FFA,静脉迂曲扩张充盈时间延迟，片状出血形成荧光遮蔽，,毛细血管迂曲扩张荧光渗漏，毛细血管闭塞无灌注区，,黄斑点状或弥漫荧光渗漏或花瓣状渗漏。,视网膜中央静脉阻塞,(CRVO),非缺血型,CRVO,缺血型,CRVO,视网膜中央静脉阻塞,(CRVO),视网膜分支静脉阻塞,(BRVO),临床表现,症状,视力不同程度下降,体征,多发生于动静脉交叉处，,病变局限于分支引流区域，,火焰状出血，阻塞的静脉,迂曲扩张，视网膜、黄斑,水肿、棉绒斑。,非缺血型,BRVO,缺血型,BRVO,视网膜分支静脉阻塞,(BRVO),治疗,目的,改善微循环,防止或减少严重并发症如牵引性视网膜脱离、新生,血管性青光眼及黄斑囊样水肿,治疗原则,病因治疗,药物（抗凝、纤溶、抗血小板聚集、中成药等）,视网膜光凝（预防新生血管，治疗黄斑水肿）,手术（视网膜动静脉鞘切开）,并发症治疗,视网膜静脉阻塞,(RVO,）,病因,(,光照、营养、遗传、代谢,),分类,干性（萎缩性）,湿性（渗出性）,年龄相关性黄斑变性（AMD）,临床表现,症状,视力缓慢下降、视物变形,体征,后极部大小不一、边界不清的黄白色玻璃膜疣，,黄斑区色素紊乱，中心凹反光点消失，晚期后,极部视网膜有边界清楚,的地图样萎缩区。,干性,年龄相关性黄斑变性,临床表现,症状,视力较快下降，双眼先后发病,体征,反复渗出、出血、机化、瘢痕（早期、渗出期、,瘢痕期）,湿性年龄相关性黄斑变性,治疗,早期：戒烟、避免阳光照射、服用深海鱼油,干性型,目前没有理想的治疗方法,湿性型,激光治疗：,光动力疗法（PDT）,经瞳孔温热疗法（,TTT,）,Anti-VEGF,治疗,其他治疗靶,年龄相关性黄斑变性（AMD）,中心性浆液性脉络膜视网膜病变,(CSC),发病机理,视网膜屏障功能障碍,临床表现,症状,多见于,青年男性,，单眼或双眼受累，视物模糊，,视物,变形、变小,。,体征,轻者黄斑中心凹反光点弥散，重者黄斑区圆形,隆起，其边缘可见反光轮，视网膜盘状脱离。,中心性浆液性脉络膜视网膜病变,(CSC),中心性浆液性脉络膜视网膜病变,(CSC),治疗,激光光凝,禁用糖皮质激素,原发性视网膜色素变性（,RP,）,病因,遗传，多种类型，多种基因,临床表现,症状 夜盲，视野缩小，视力下降,体征 骨细胞样色素沉着，视网膜血管变细，,视乳头蜡黄样萎缩。,治疗 无有效治疗方法,裂孔性视网膜脱离,Rhegmatogenous retinal detachment,（,RRD,）,发病机制,玻璃体变性,视网膜变性,危险因素,近视,眼外肌运动,眼外伤,遗传因素,临床表现,症状 飞蚊症、闪光感、眼前黑影、视力下降,体征,视网膜灰白色波浪状起伏、飘动,视网膜裂孔（圆形裂孔、马蹄型裂孔、锯齿缘离断）,眼压（下降）,左眼,颞上方,视网膜青灰色隆起，,呈波浪状起伏，脱离的视网膜,上血管呈爬坡状，可见视网膜,类圆形裂孔。,裂孔性视网膜脱离（,RRD,）,手术治疗,封闭视网膜裂孔,消除或缓解玻璃体视网膜牵引,促使神经上皮与色素上皮贴附,裂孔性视网膜脱离（,RRD,）,外路巩膜扣带术,内路玻璃体手术,裂孔性视网膜脱离,手术方式,遗传学与发病机制 （发病率约1/20000）,约90%为散发病例,约10%为家族性发病,Rb基因突变,视网膜母细胞瘤（,RD,）,临床表现,眼内生长期,白瞳症,50%,（猫眼）、,斜视,20%,眼内压升高期（青光眼期）,眼外扩展期,全身转移期,视网膜母细胞瘤（,RD,）,视网膜母细胞瘤（,RD,）,眼底体征,黄白色隆起的肿块,玻璃体实性包块,向眼眶内发展,B,超 可发现肿瘤钙化并测量其大小,CT,可发现,肿瘤钙化,MRI,不能发现肿瘤钙化,视网膜母细胞瘤（,RD,）,治疗,手术治疗,眼球摘除术、眼眶内容摘除术,保守治疗,冷凝术、放疗、化疗、光动力疗法,视网膜母细胞瘤（,RD,）,病因,炎性脱髓鞘,感染,自身免疫性,分类,视乳头炎,球后视神经炎,视神经炎,临床表现（多见于儿童）,症状,多数为单眼，突发或缓慢进行性视力下降,视,野缺损。,体征,瞳孔不等程度散大,直接,光反应迟钝,间接对光反,射存在，,视乳,头充血，,水肿,，,边界不清,，视盘,表面,/,周围小出血点，,视网膜静脉充盈。,视乳头炎,临床表现（多见于青壮年）,症状,多数为单眼，突发或缓慢进行性视力下,降或视野缺损，可伴眼球转动痛,体征,早期眼底无异常,“,病人看不到、医生看,不出。,辅助检查,视野 中心暗点或向心性缩小,VEP P100,潜伏期延长，振幅降低,球后视神经炎,治疗,目的,减少复发，缩短病程,治疗原则,糖皮质激素,原发病治疗,辅助治疗,神经营养药,血管扩张剂,中成药,视神经炎,视乳头水肿,病因,常见原因：颅内压增高（肿瘤等）,其他：颅内压正常（,CRVO,、葡萄膜炎等）,临床表现,症状,多为双侧，常伴,颅内压增高,表现,视力,早期无影响或轻度下降,晚期视力丧失,体征,早期充血，边界不清，,高度水肿,3D,晚期萎缩，色淡,视乳头水肿,早期型,视乳头充血、水肿、,浅层出血、,视盘周围青灰色,中期发展型,视乳头充血、水肿,边界不清、隆起,3,4D,晚期萎缩型,视乳头呈苍白色,治疗,治疗原发病,对症治疗（高渗脱水剂）,血管扩张剂,神经营养药物,视神经鞘减压术,视乳头水肿,疾病,视乳头水肿,视乳头炎,球后视神经炎,假性视乳头炎,原因,颅内高压,炎症、全身病、中毒,视神经脊髓炎,先天，远视,眼别,双眼，患侧更重,单眼或双眼,多单眼或双眼,双眼或单眼,视力,早期正常,急剧明显下降,显著减退,正常或者不良,视乳头隆起,3D,以上,低于,3D,无,不隆起或微隆起,视乳头周围出血渗出,较多,较少,无,无,视网膜血管,动脉细，静脉努张,动静脉轻度努张,无,动静脉轻扩张,神经系统症状,有,通常无,无,无,视野,早期生理盲点扩大，晚期周边视野向心性缩小,早期,中心暗点,，周边视野向心缩小，色觉缺陷,中心，旁中心或亚铃状暗点,正常,头颅,CT,有改变,通常无,无,无,预后,根据病因,一般好,反复发作,良性,视力恢复,逐渐,较快,较快或者逐渐,无,视神经萎缩,数月或者,1-2,年,1-2,月,3,周,-1,月,无,眼与全身病,眼底是观察全身病的一个窗口,大多数疾病都可能在某个阶段波及全身多个系统,许多眼科疾病的表现在眼部，而其病因、结局等不,一定是在眼科,强调原发病的治疗,内科,糖尿病、高血压、肾脏疾病、感染性心内膜炎、贫血、血液病、脑血管病,神经外科,颅脑外伤、脑肿瘤等,妇产科,妊娠高血压综合症,儿科,早产儿,皮肤科,梅毒、爱滋病、,Behcet,病等,五官科,鼻窦炎、鼻咽癌,其他,传染病（麻疹、腮腺炎、痢疾）、药源性眼病（氯喹、乙胺丁醇）,眼与全身病,糖尿病性视网膜病变,Diabetic Retinopathy,（,DR,）,发病机制,血管改变,毛细血管异常（毛细血管扩张、渗漏、无灌注）,视网膜动静脉异常（血管狭窄、远端扩张、串珠状）,血管外损害,出血,渗出,增殖性病变,糖尿病性视网膜病变,Diabetic Retinopathy,（,DR,）,分类,非增殖型,糖尿病性视网膜病变（NPDR）,I,期 红 出血（,微动脉瘤,、小出血点）,II,期,黄 渗出（,硬性渗出、出血斑,）,III,期,白 棉绒斑（,棉绒斑,）,增殖型,糖尿病性视网膜病变(PDR),期,新生血管,或并有玻璃体出血,V,期,新生血管并,纤维增殖膜,VI,期,新生血管并牵引性,视网膜脱离,糖尿病性视网膜病变（,DR,）,非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）,期 红色微动脉瘤，或并有小出血点,糖尿病性视网膜病变（,DR,）,非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）,期 红色微动脉瘤、黄白色,“,硬性渗出,”,，,或并有出血斑,糖尿病性视网膜病变（,DR,）,非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）,期 红色微动脉瘤、白色,“,软性渗出,”,，,或并有出血斑,糖尿病性视网膜病变（,DR,）,增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）,期 新生血管，或并有玻璃体出血,糖尿病性视网膜病变（,DR,）,非增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）,期 新生血管和纤维增殖膜,糖尿病性视网膜病变（,DR,）,非增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）,期 新生血管、纤维增殖膜及牵引性视网膜脱离,糖尿病性视网膜病变,Diabetic Retinopathy,（,DR,）,治疗,控制血糖,局部光凝,全视网膜光凝,（,破坏性治疗，牺牲周边部视网膜、,获得中央较好视力,）,玻璃体手术,玻璃体积血,玻璃体牵引,视网膜脱离,高血压视网膜病变,H,ypertensive,R,etinopathy,I,期 可逆性、暂时性痉挛，动脉普遍轻度,变窄,，反光增强,II,期 动静脉交叉压迫，,铜丝状、银丝状,外观,III,期 视网膜,水肿，棉絮斑、硬性渗出、出血,IV,期 合并,视乳头水肿,视网膜小动脉普遍变细，,反光带增宽,高血压性视网膜病变,级,高血压性视网膜病变,II,级,动静脉交叉压迹，,铜丝状外观,高血压视网膜病变,高血压性视网膜病变,级,视网膜出血、水肿、,硬性渗出、棉绒斑,高血压性视网膜病变,IV,级,级,+,视乳头水肿,高血压视网膜病变,高血压视网膜病变,H,ypertensive,R,etinopathy,治疗,控制血压,限制饮食,活血化瘀,妊娠高血压综合征视网膜病变,临床表现,全身表现,子痫前期,子痫（,头疼头晕、恶心呕吐、浮肿、心悸气短、抽搐昏迷、蛋白尿,）,眼底表现,动脉痉挛期（,视网膜小动脉功能性痉挛、,狭窄,，管径不规则,）,视网膜病变期（,视网膜水肿、出血、渗出,、,浆液性脱离，黄斑星芒状渗出，,视乳头水肿,）,萎缩期（,视乳头,苍白、萎缩,）,治疗,控制血压,及时终止妊娠,早产儿视网膜病变（,ROP,）,危险因素,早产、低出生体重,氧疗,发病机制,细胞因子学说,氧自由基学说,梭形细胞学说,分期,期,分界线,期 分界线变宽变高形成,嵴,期 纤维血管,增殖,期 视网膜,脱离,期 视网膜,全脱,离形成漏斗,早产儿视网膜病变（,ROP,）,早产儿视网膜病变（,ROP,）,治疗,观察,（大部分可以自然消退）,光凝治疗,冷凝治疗,巩膜扣带术,玻璃体视网膜手术,早产儿视网膜病变（,ROP,）,谢谢！,