肝性脑病诊疗新进展课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肝性脑病诊疗新进展,Novel development in diagnosis and treatment for hepatic encephalopathy,概述,肝性脑病（,hepatic encephalopathy，HE），,是由严重的,肝脏功能失调或障碍,引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征。其主要临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷。,肝性脑病的发病机理迄今未完全明了。其中以氨中毒学说为核心的多因素学说倍受关注。,诊断新进展,一,关于命名,二,关于轻微型肝性脑病,三,关于,HE,的分期方法,第,11,届世界胃肠会议工作组推荐的,HE,命名,HE,类型,HE,命名,A(Acute),与急性肝功能衰竭相关的脑病(,Acute),B(Bypass),无固有肝病与门体旁路相关的脑病(,Bypass),C(Cirrhosis),与肝硬化和门脉高压或门体分流相关脑病(,Cirrhosis),HE,亚型,HE,再分型,C(Cirrhosis),发作性,HE,突发性,HE,自发性,HE,复发性,HE,持续性,HE,轻度,HE,重度,HE,治疗依赖性,HE,轻微型,HE,轻微型,HE,取代亚临床肝性脑病的必要性,亚临床”这个词有潜在的误导性。亚临床,HE,概念比较模糊。,轻微型肝性脑病诊断有语义(,semantic),和事实(,factual),两方面问题。在语义水平，其心理测试异常但临床神经精神检查基本正常。在事实水平，首先，,mHE,是个不同的疾病，既不是发作性,HE,也不是持续性,HE，,而具有独立的发病机制。其次，神经精神障碍包括临床和亚临床两种情况，具有定性和定量特征。,mHE,要用检测证实，其指导原则是将,HE,作为一个持续进展的疾病来考虑。,轻微型肝性脑病特殊诊断方法,1.,神经心理测试,测试,HE,的一个标准化测试组合包括,NCT-A,和,B，,连线(,line-tracing),，系列印迹(,serial-dotting),和数字-符号测试。,2.,神经生理测试,脑电图检查 无特异性，但可用于,HE,的分级。,诱发电位（,evoked potentials）,分为视觉诱发电位（,VEP）、,听觉诱发电位（,AEP）,和体表诱发电位（,SEP）。,其中以,P300,听觉诱发电位的敏感性最高。,3.,其他试验,门脉系统性肝性脑病(,PSE),指数。临界闪烁光频率（,CEF）,。钙结合星形胶原关键蛋白,S100。,影像学检查，如,CT、MRI、,质子磁共振光谱分析（,MRS）、PET,等,。,三 关于,HE,的分期方法,教科书采用的,West Haven,分级标准,Glasgow,昏迷评分，在,HE,患者中尚未被精确的评估。评分12分即为重度,HE。,Glasgow,昏迷分级表,睁眼反应,运动反应,言语反应,自发性 4分,执行命令 6分,有定向力 5分,指令性 3分,限于局部 5分,无定向力 4分,疼痛性 2分,疼痛刺激屈曲 3分,言不切题 3分,无反应 1分,疼痛刺激伸展 2分,不能理解 2分,无反应 1分,无反应 1分,治疗新进展,治疗的目的,非药物治疗,药物治疗,HE,的治疗试验评价方案,治疗的目的,1.,提供支持性的护理；,2.辨别并消除诱因；,3.减少来自肠道的含氮负荷；,4.评估长期治疗的需要。,出院时，要考虑三个因素：是否控制了潜在的诱因。,HE,复发的可能性有多大。是否需要肝移植。肝硬化病人出现明显的肝性脑病预后不良，1年存活率40%。,非药物治疗,饮食管理,避免长期禁蛋白饮食.神志清楚后，可逐步增加蛋白质至,g/kg/d,以达正氮平衡。适量补锌,醋酸锌 220,mg b.i.d po.,操控内脏循环,脾肾或胃肾等侧支循环与自发性,HE,相关。对所有药物治疗均无效者，可采用介入技术用线圈封闭分流的血管。,药物治疗,清洁肠道，降低肠腔内,PH,值,乳果糖是目前公认治疗,HE,的一线药物。对,A,型,HE,国外主张45,ml/h po,直至排便发生，以后调节到每日排便2-3次（通常15-45,ml/8-12h），,对,C,型,HE,以调节到每日排便2-3次为宜。拉克替醇，是乳果糖的三代制剂。关于酸性液灌肠问题 现认为,a.,应使灌肠液到达右半结肠，才能降低血氨。,b.HE,患者多伴有门脉高压性肠病，酸性灌肠液浓度不当或频繁使用，可能加重肠黏膜损害。,抑制肠道菌丛,新霉素仍是常用药物，但近年来对利福平衍生物研究较多。如新近,Williams,等认为利福昔明（,rifaximin）1200mg/d,可作为肝性脑病的辅助治疗，尤其适用于对新霉素耐受或伴有肾功能不全者。,促进有毒物质的代谢清除,谷氨酸盐可致代谢性碱中毒，加重肝性脑病。因此，国外已有将其淘汰的趋势。虽然如此，仍有关于精氨酸治疗肝性脑病的有效报道，认为该药疗效与一氧化氮及聚胺有关。此药呈酸性，适用于血,pH,偏高的患者。,L-,鸟氨酸-,L-,天门冬氨酸盐（阿波莫斯、雅博司）氨在肝内经鸟氨酸循环合成尿素，补充鸟氨酸循环的底物如鸟氨酸、天门冬氨酸，可降低血氨浓度，改善临床症状。,.,影响神经传导类药物,氟马西尼,Gouleno,博士认为对于出现肝性脑病的肝硬化患者,氟马西尼可显著改善其临床与脑电图表现。氟马西尼应用的剂量 1.0,mg iv-15mg vd。,对睡眠障碍者禁用。,溴隐停,现主张用于对其它治疗无反应者，,30,mg,bid,po,。,纳络酮,Yurdaydin,等发现内源性阿片类物质的积聚与肝性脑病的发病有关。纳络酮能改善,HE,症状。,补充支链氨基酸,减少进入脑内的芳香氨基酸，降低假性神经递质对大脑的抑制作用。,HE,的治疗试验评价方案,第11届世界胃肠会议工作组推荐的,HE,治疗 试验评价方案,研究组,治疗目标,推荐的治疗评价方案,发作性,HE,临床改善,临床分级/,EEG,/诱发电位,持续性,HE,临床改善,临床分级,mHE,参数改善,心理测试/,MDF/P300,发作性,HE,恢复后,防止复发,临床状态，,MDF(EEG),TIPS,防止,HE,症状出现,心理测试，,MDF(EEG)、P300,